慢阻肺病人的管理

慢阻肺病人的管理【主要內(nèi)容】慢阻肺病人的發(fā)現(xiàn)慢阻肺病人的登記慢阻肺病人的隨訪管理慢阻肺病人的轉(zhuǎn)診慢阻肺病人的評估2實施社區(qū)管理的意義在全球慢性病報告中指出如果實施慢性病干預(yù)，在未來10年，每年將減少2%的慢性病發(fā)病，至少挽回3600萬人的生命。

3疾病管理策略在我國有限的衛(wèi)生資源下，加強對患者的安康教育，傳授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力，可在短時期內(nèi)節(jié)省較大量的經(jīng)費。4疾病管理是社區(qū)衛(wèi)生效勞主要內(nèi)容

建立信息系統(tǒng)平臺必備條件包括：病人一般情況、安康檔案、臨床信息、診斷、治療、統(tǒng)計、收費信息干預(yù)效果評價平臺包括：臨床結(jié)果、醫(yī)療費用、行為結(jié)果〔依存性、自我管理〕、效勞質(zhì)量〔滿意度〕

5社區(qū)管理的主要慢性病高血壓糖尿病冠心病腦卒中慢性阻塞性肺病腫瘤6糖尿病社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理

7區(qū)疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)本區(qū)的糖尿病社區(qū)綜合防治工作，根據(jù)全市方案制定本區(qū)市年度工作方案并組織實施；對社區(qū)衛(wèi)生效勞中心進展業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布狀況及趨勢，及時與相關(guān)部門進展信息溝通，制定或調(diào)整糖尿病防治策略；對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進展質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估；收集、整理、分析本區(qū)糖尿病防治工作實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反響，及時調(diào)整防治方案，協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)行過程中等具體問題。8綜合醫(yī)院承擔(dān)糖尿病確實診，為患者制訂和調(diào)整個體化的治療方案；為社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〕轉(zhuǎn)來的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供救治；向社區(qū)衛(wèi)生效勞中心轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定的患者；對社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〕提供醫(yī)務(wù)人員技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)；與社區(qū)衛(wèi)生效勞中心和疾病預(yù)防控制機構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。9社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〕掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布的根本情況，制訂和落實本社區(qū)糖尿病防治的實施方案開展社區(qū)人群安康教育，為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區(qū)人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識、轉(zhuǎn)變對糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣；通過對糖尿病高危人群建立安康檔案和組織社區(qū)居民安康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫，評估患者病情，對糖尿病患者實施分類隨訪管理；10社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)為糖尿病患者提供根本醫(yī)療和檢查效勞；催促糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)服藥；指導(dǎo)患者采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，監(jiān)測血糖等行為干預(yù)措施；承擔(dān)患者自我管理知識和技能的培訓(xùn)、咨詢，提供患者自我管理支持；向醫(yī)院轉(zhuǎn)診符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者；承受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定的糖尿病患者；對社區(qū)糖尿病防治工作進展質(zhì)量控制和效果評價。11患者的發(fā)現(xiàn)早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。目的：12患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道：時機性篩查：醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)優(yōu)點：簡便易開展，對資源要求比較低缺點：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)高危人群篩查：根據(jù)高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進展血糖篩查。13患者的發(fā)現(xiàn)高危人群：〔1〕曾有輕度血糖升高〔和〕者；〔2〕有糖尿病家族史者；〔3〕肥胖和超重者〔4〕妊娠糖尿病和曾有分娩巨大兒的婦女；〔5〕高血壓或血脂異常者〔6〕年齡45歲以上和缺乏體力活動者建立安康檔案需要較多資源支持安康體檢主動檢測收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等時機，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息14患者的發(fā)現(xiàn)糖尿病篩查方法推薦：口服葡萄糖耐量試驗〔〕根據(jù)條件：空腹血糖〔氧化酶法等〕；指尖毛細(xì)血管〔血糖儀〕；尿糖初篩+血糖復(fù)查篩查后進一步確診15登記

對象對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，要進展患者信息的登記。登記內(nèi)容和登記程序?qū)τ谑状未_診糖尿病或首次進入社區(qū)管理的糖尿病患者，首先填寫糖尿病患者首診登記表，患者隨訪時，填寫隨訪管理登記表，有條件的社區(qū)要求將資料錄入計算機。16隨訪的目的１.監(jiān)測血糖、危險因素及并存相關(guān)疾病的變化；２.評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，標(biāo)準(zhǔn)治療，提高患者標(biāo)準(zhǔn)治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定３.有效控制血糖水平，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長壽命。４.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。17隨訪的方式門診隨訪家庭訪視隨訪隨訪社區(qū)群體隨訪18分類管理在進展患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理,還是強化管理的身份。并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻度。糖尿病患者的管理分類：19強化管理定義：是指在常規(guī)管理的根底上，對強化管理對象實行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監(jiān)測指標(biāo)更全面、監(jiān)測頻度更高，治療方案調(diào)整更及時的管理。20強化管理的對象符合以下條件的患者，應(yīng)該實行強化管理已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，1型糖尿病〔包括〕；治療上有積極要求的病人；相對年輕，病程短的病人。21常規(guī)管理定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分形而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白〔1c〕等指標(biāo)目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。22常規(guī)管理的對象強化管理以外的其他病人；以及通過強化管理，病情好轉(zhuǎn)后消除強化管理條件的患者。23

常規(guī)管理強化管理了解病情每年6次每年12次藥物治療每年評估6次每年評估12次非藥物治療每年6次每年12次健康教育每年6次每年12次糖尿病分類管理24糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查工程監(jiān)測內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓++++體重++++視網(wǎng)膜檢查++足部檢查++1-2次+++血脂++尿微量白蛋白+++1-2次尿常規(guī)+1-2次神經(jīng)病變+1-2次25監(jiān)測內(nèi)容初診每天每周每月季度復(fù)診年度復(fù)診血糖++++血壓+2-3++體重++++視網(wǎng)膜檢查+1-2次足部檢查+2-3次+++血脂+++尿微量白蛋白+1-2次+2-3次尿常規(guī)++神經(jīng)病變+2-3次血纖維蛋白原++血小板聚集率++反應(yīng)蛋白++頸動脈超聲檢查++糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查工程26糖尿病血糖控制目標(biāo)

〔亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組〕

理想良好差(%)<6.56.5-7.5>7.5血糖空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0血壓<130/80>130/80~<140/90>140/90<4.5>4.5>6.0>1.11.1-0.9<0.9<1.51.5~2.2>2.2

<2.62.6~3