拜唐蘋與胰島素聯(lián)合應用

拜唐蘋與胰島素聯(lián)合應用目錄β細胞功能進行性下降推動2型糖尿病進程2型糖尿病患者需要胰島素治療糖尿病患者理想的血糖控制拜唐蘋的作用特點胰島素治療方案及聯(lián)合拜唐蘋的必要性胰島素與拜唐蘋聯(lián)合應用的優(yōu)勢2肥胖-糖尿病低INS瘦NGT肥胖-糖尿病高INS肥胖-IGT肥胖-NGT胰島素介導葡萄糖攝取

(mg/m2?min)300250200150100DeFronzo&FelberDiabetes37:667-687,1988Metabolism39:1068-75,1990OGTT期間血漿胰島素均值(μU/ml)OGTT期間血漿血糖均值(mg/dl)1401006020400300200100NGT:正常糖耐量IGT:糖耐量異常INS：胰島素2型糖尿病自然病程3806040P診斷糖尿病年數(shù)100剩余-細胞功能(%)8060200診斷糖尿病時細胞功能降低超過50％AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl.):S21–S25.–10–9–8–7–6–5–4–3–2–1123456HOMAmodel,diet-treatedn=376UKPDS：2型糖尿病患者β細胞功能進行性減退4每年大約有10%的2型糖尿病患者出現(xiàn)繼發(fā)失效糖尿病病程為5年時，50%的2型糖尿病需用胰島素糖尿病病程為15年時，60%的2型糖尿病需用胰島素-細胞功能衰竭后，任何口服降糖藥物均無法維持血糖控制

口服降糖藥物失效-糖尿病進展的結果隨著糖尿病病程的進展多數(shù)的2型糖尿病患者最終都將通過胰島素的治療來達到良好的血糖控制6理想的血糖控制-指南標準HbA1c<7%,盡可能接近6％餐前血糖90–130mg/dl(5.0–7.2mmol/l)餐后血糖<180mg/dl(<10.0mmol/l)ADAHbA1c<6.5%餐前血糖<110mg/dl(<6.0mmol/l)餐后血糖<145mg/dl(<8.0mmol/l)IDF空腹血糖 ～6.1mmol/l非空腹血糖 ～8.0mmol/lHbA1c（%） CDS7血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%時間DelPratoS.1999PatientAPatientB

HbA1c值相同不等于全天血糖譜相同血糖均值血糖波動≠血糖特征血糖均值血糖波動9“研究發(fā)現(xiàn)提示：血糖波動對腎小管間質的毒性作用大于穩(wěn)定的高血糖狀態(tài)”JonesSC,etal.Intermittenthighglucoseenhancescellgrowthandcollagensynthesisinculturedhumantubulointerstitialcells.Diabetologia1999;42:1113-1119.轉移生長因子-β(%)

血小板衍生生長因子-β(%)

血糖波動對腎臟的影響10內皮細胞暴露于間斷性高葡萄糖環(huán)境，通過PKC依賴的激活系統(tǒng)，導致了ROS（活性氧族）過度產(chǎn)生血糖急劇升高導致前炎癥因子的增加血糖波動激活了氧化應激和血管炎癥反應QuagliaroL,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisrelatedtooxidativestressinhumanumbilicalveinendothelialcells:TheroleofproteinkinaseCandNAD(P)Hoxidaseactivation.Diabetes2003:52:2795-2804.可能的機制11MuggeoM.Long-terminstabilityoffastingplasmaglucosepredictsmortalityinelderlyNIDDMpatients:theVeronaDiabetesStudy.Diabetologia.1995;38:672-679.血糖波動與老年糖尿病患者的生存率12結論：血糖波動是ICU死亡率和住院死亡率的一個顯著、獨立的預測因子血糖波動對ICU死亡率的預測價值高于平均血糖值EgiM,etal.VariabilityofBloodGlucoseConcentrationandShort-termMortalityinCriticallyIllPatients.Anesthesiology2006;105:244-252.13HbA1C餐前血糖餐后血糖餐后血糖餐前血糖HbA1C血糖波動真正理想的血糖控制14目錄β細胞功能進行性下降推動2型糖尿病進程2型糖尿病患者需要胰島素治療糖尿病患者理想的血糖控制拜唐蘋的作用特點胰島素治療方案及聯(lián)合拜唐蘋的必要性胰島素與拜唐蘋聯(lián)合應用的優(yōu)勢

15拜唐蘋不刺激內源性胰島素分泌，單藥治療時不引起低血糖碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物拜唐蘋?有效延緩碳水化合物的吸收163210消化/吸收十二指腸空腸回腸加用阿卡波糖未用阿卡波糖~30cm~120cm~130cmClisoldS.Drugs1988;35:214-243RuppinHetal.Gastroenterology1988;95:93-99拜唐蘋:延緩碳水化合物的吸收17拜唐蘋?治療前時間血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l持續(xù)性血糖監(jiān)測:拜唐蘋?3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋?單獨應用具有“消峰去谷”特點18目錄β細胞功能進行性下降推動2型糖尿病進程2型糖尿病患者需要胰島素治療糖尿病患者理想的血糖控制拜唐蘋的作用特點胰島素治療方案及聯(lián)合拜唐蘋的必要性胰島素與拜唐蘋聯(lián)合應用的優(yōu)勢

1920基礎胰島素：NPH甘精地特適用人群新發(fā)2型糖尿?。ㄆ咸烟嵌拘裕㎡HA降糖藥失效起始胰島素治療主要特點起效慢，作用時間長控制基礎血糖，根據(jù)空腹血糖調整劑量主要缺陷：餐后血糖控制差血糖波動大劑量調整容易引起低血糖NPH、甘精體重增加明顯基礎胰島素治療方案2116:0012:0020:0024:0004:00早餐午餐晚餐基礎胰島素作用譜及其缺陷22更有效針對三餐后血糖，有助于血糖全面達標預防夜間低血糖，降低清晨高血糖，增加治療安全性拜唐蘋?與睡前中效胰島素優(yōu)勢23拜唐蘋?與超長效胰島素聯(lián)合優(yōu)勢明顯24早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

上午下午夜間R

NPHR

(30R/50R)(30R/50R)優(yōu)點：簡單，減少午餐前注射的不便利缺點：1）早餐后2h血糖滿意時－午餐前低血糖2）午飯后血糖很難控制:NPH不能覆蓋--午餐時口服藥：α-糖苷酶抑制劑3）晚餐前NPH過量－前半夜低血糖,NPH不足－FPG控制不滿意預混胰島素25預混胰島素＋拜唐蘋?

26早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH胰島素一日多次注射早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

上午下午夜間RRR

早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐

上午下午夜間RRRLANTUS＆LEVERMIR27優(yōu)點：接近生理狀態(tài)缺點：注射次數(shù)多容易出現(xiàn)餐后高血糖，而下餐前低血糖胰島素一日多次注射28胰島素一日多次注射＋拜唐蘋?

減少胰島素用量降低下餐前低血糖風險29400350300250200150100MealSCinjection50003060Time(min)90120180210150240LisproRegularHuman500450400350300250150502001000050100Time(min)150200300250AspartRegularHumanPlasmaInsulin(pmol/L)PlasmaInsulin(pmol/L)MealSCinjectionHeinemann,etal.DiabetMed.1996;13:625-629;Mudaliar,etal.DiabetesCare.1999;22:1501-1506.速效胰島素類似物＋拜唐蘋?

⊙減少胰島素劑量⊙餐后血糖更加平穩(wěn)避免下餐前的高血糖30目錄β細胞功能進行性下降推動2型糖尿病進程2型糖尿病患者需要胰島素治療糖尿病患者理想的血糖控制拜唐蘋的作用特點胰島素治療方案及聯(lián)合拜唐蘋的必要性胰島素與拜唐蘋聯(lián)合應用的優(yōu)勢31單純胰島素治療的缺陷性胰島素作用譜個體差異大，較難與血糖達峰同步控制餐后2小時血糖，往往用劑量偏大餐后2小時血糖控制達標用的胰島素劑量極易造成下餐前低血糖增加體重（主要脂肪），增進食欲、饑餓感需進餐固定，生活局限性大，低血糖發(fā)生較多高胰島素血癥，促進動脈粥樣硬化水鈉潴留32