念珠菌病及實(shí)驗(yàn)室診斷

念珠菌病及實(shí)驗(yàn)室診斷山東省立醫(yī)院臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)科王盛華概述念珠菌屬（Candida）屬于子囊菌亞門(mén)－子囊菌綱－酵母菌目－酵母菌科－念珠菌屬共同特征為細(xì)胞呈球形、橢圓形、圓桶形、長(zhǎng)條形，有時(shí)為不規(guī)則形芽殖，除光滑念珠菌外，所有菌種及變種的全部或多數(shù)可形成假菌絲，少數(shù)可形成厚膜孢子及真菌絲無(wú)關(guān)節(jié)孢子、子囊孢子、冬孢子或擲孢子概述Lodder于1970年把念珠菌分成81種及7個(gè)變種，此后又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)許多新種，目前至少已達(dá)270余種臨床上常見(jiàn)的致病念珠菌有10余種，其中以白念珠菌最為多見(jiàn)，致病力也最強(qiáng)，但其他念珠菌引起深部感染的比例在上升該屬能引起從皮膚黏膜甲板到系統(tǒng)內(nèi)臟血液的廣譜病變，是迄今最重要的人類(lèi)病原真菌念珠菌?。瓘V譜病變最多見(jiàn)的深部真菌感染從皮膚粘膜到內(nèi)臟血液的廣譜病變口腔念珠菌病常是HIV感染的首發(fā)癥狀念珠菌?。瓉?lái)龍去脈內(nèi)源性感染：消化道30－50％陰道20％咽部1－4％皮膚2％外源性感染：寄生于水果、奶制品等性伴傳染，母嬰傳染院內(nèi)爆發(fā)性傳染念珠菌感染的流行病學(xué)易感因素：

醫(yī)源性：廣譜抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、免疫抑制劑的普遍應(yīng)用，放療、化療、透析技術(shù)的廣泛開(kāi)展，器官移植、導(dǎo)管插管、高營(yíng)養(yǎng)支持、大型手術(shù)等新方法推廣普及惡性病：惡性腫瘤、惡性血液病、艾滋病、燒傷、吸毒、糖尿病等老齡化：人口老齡化的速度在加快念珠菌感染的流行病學(xué)病原菌和分離率：

過(guò)去20年間大量文獻(xiàn)報(bào)道引起醫(yī)院真菌感染的主要致病菌為念珠菌屬、曲霉屬、毛霉屬和酵母屬在美國(guó)，由念珠菌引起的院內(nèi)血行感染的發(fā)病率1980-1992上升了500%美國(guó)CDC發(fā)現(xiàn)醫(yī)院里最具威脅性的病菌是念珠菌，占醫(yī)院真菌感染的80%；國(guó)內(nèi)報(bào)告為74.5%，亦有報(bào)道為96.09%在念珠菌中，白念所占的比重逐漸下降，近平滑、熱帶、光滑和克柔的感染率在較快上升念珠菌病的臨床表現(xiàn)淺部念珠菌病

皮膚念珠菌病粘膜念珠菌病甲念珠菌病慢性皮膚粘膜念珠菌病特殊宿主淺部念珠菌病深部念珠菌病

內(nèi)臟念珠菌病中樞念珠菌病播散性念珠菌病皮膚念珠菌病皮膚念珠菌病粘膜念珠菌病甲念珠菌病慢性皮膚粘膜念珠菌病特殊宿主的淺部念珠菌病80%以上HIV陽(yáng)性的患者在整個(gè)疾病過(guò)程中的某個(gè)階段會(huì)出現(xiàn)口腔念珠菌病，念珠菌感染是機(jī)會(huì)真菌病中最常見(jiàn)的一種在AIDS中顯得優(yōu)為突出，除了合并皮膚、口腔淺部念珠菌感染外，還可引起食道念珠菌病可出現(xiàn)體重減少，倦怠感，非特異的消化系統(tǒng)癥狀主要有咽下困難，胸骨后疼痛診斷可進(jìn)行白念珠菌分離。AIDS早期診斷依據(jù)中，本癥占很重要的位置特殊宿主的淺部念珠菌病據(jù)國(guó)際研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，在艾滋病發(fā)病前1—4年內(nèi)，大多數(shù)艾滋病患者都會(huì)單獨(dú)出現(xiàn)口腔癥狀與HIV感染密切相關(guān)的口腔病變有以下幾種：發(fā)生于上腭及舌背，在紅色區(qū)域上有時(shí)可見(jiàn)白色斑點(diǎn)或斑塊或者發(fā)生在口腔的任何部位，表現(xiàn)為白色或黃色斑點(diǎn)或斑塊，斑塊可以擦去，留下紅色區(qū)域并伴有出血有人認(rèn)為口腔念珠菌感染和毛狀白斑可作為艾滋病的預(yù)測(cè)性指標(biāo)內(nèi)臟念珠菌病念珠菌性腸炎念珠菌性支氣管炎念珠菌性肺炎念珠菌性泌尿道炎其他食道炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥等亦可侵犯肝、脾等其它內(nèi)臟中樞念珠菌病——念珠菌腦膜炎兒童比較多見(jiàn)，常繼消化道或呼吸道感染經(jīng)血循環(huán)或通過(guò)靜脈插管引起臨床有腦膜刺激癥，但視乳頭水腫及顱壓增高現(xiàn)象不明顯，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，糖稍低或正常，但蛋白升高除白念珠菌外，熱帶、克柔和近平滑念珠菌也可引起播散性念珠菌病念珠菌血癥急性播散性念珠菌病慢性播散性念珠菌病念珠菌敗血癥在重癥患者中，腸道念珠菌可進(jìn)入血循環(huán)引起血行播散，最常引起肺或腎念珠菌病?；颊呖捎形泛l(fā)熱，血培養(yǎng)陽(yáng)性，特別在感染后24～48小時(shí)，但數(shù)日后轉(zhuǎn)為陰性；如持續(xù)陽(yáng)性，預(yù)后不佳患者可并發(fā)內(nèi)眼炎，兩眼疼痛，視力模糊，眼底顯示棉球狀改變。致病菌多為白念珠菌，少數(shù)（25％）為熱帶念珠菌臨床上有時(shí)表現(xiàn)多系統(tǒng)病變，但血培養(yǎng)陰性（陽(yáng)性期已過(guò)），尿陽(yáng)性，可借以診斷為播散性念珠菌病念珠菌菌血癥和其他由于長(zhǎng)時(shí)間靜脈補(bǔ)液，尤其是超過(guò)20天者易引起念珠菌菌血癥，血培養(yǎng)可以陽(yáng)性，但24小時(shí)后轉(zhuǎn)陰，癥狀較輕，可自愈，亦可惡化，視機(jī)體抵抗力而定其他：如局灶性肝念珠菌病、骨和關(guān)節(jié)念珠菌病、念珠菌甲狀腺炎、腹膜炎、前列腺炎等都有報(bào)告播散性念珠菌病的皮膚表現(xiàn)播散性念珠菌病內(nèi)眼炎念珠菌病的實(shí)驗(yàn)室診斷直接鏡檢培養(yǎng)鑒定免疫學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)直接鏡檢培養(yǎng)鑒定培養(yǎng)基：沙氏培養(yǎng)基溫度：25-30℃24-48小時(shí)顯色培養(yǎng)基：CHROMagar培養(yǎng)鑒定1.白念珠菌菌落SDA25℃中等速度生長(zhǎng)酵母樣菌落奶油樣、光滑、閃光，老后有皺褶顯微鏡真菌絲和假菌絲芽生孢子假菌絲連接處：簇狀、葡萄狀小分生孢子頂端或側(cè)枝：厚壁孢子顯色培養(yǎng)基：藍(lán)綠色、翠綠色培養(yǎng)鑒定2.熱帶念珠菌菌落SDA25℃中等速度生長(zhǎng)光滑、乳白色奶油樣菌落陳舊菌落有皺褶顯微鏡假菌絲孢子稍長(zhǎng)假菌絲連接處：小分生孢子顯色培養(yǎng)基：藍(lán)灰色、暗藍(lán)色培養(yǎng)鑒定3.近平滑念珠菌菌落SDA25℃中等速度生長(zhǎng)光滑、柔軟陳舊菌落奶油樣、白色、閃光、有時(shí)黃色、平滑或有皺褶顯微鏡假菌絲孢子卵圓形或長(zhǎng)倒卵形假菌絲連接處：小分生孢子顯色培養(yǎng)基：淡粉色、白色培養(yǎng)鑒定4.克柔念珠菌菌落SDA25℃中等速度生長(zhǎng)扁平、柔軟、光滑陳舊菌落污黃色，可有皺褶顯微鏡假菌絲孢子卵圓形，有的較長(zhǎng)假菌絲連接處：小分生孢子顯色培養(yǎng)基：淡粉色、紫色培養(yǎng)鑒定5.光滑念珠菌菌落SDA25℃中等速度生長(zhǎng)光滑、柔軟、閃光、奶油樣菌落顯微鏡CMA25℃無(wú)假菌絲孢子卵圓形顯色培養(yǎng)基：白色、粉紫色快速鑒定工具免疫學(xué)技術(shù)念珠菌抗體的檢測(cè)對(duì)診斷深部念珠菌病有一定作用所有懷疑念珠菌深部感染的病例均應(yīng)做血清學(xué)檢查，但對(duì)結(jié)果要有合理解釋單獨(dú)一次沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果并不能建立診斷，因?yàn)橛帽砻婵乖途w抗原不能區(qū)分是深部感染產(chǎn)生的抗體還是黏膜寄生或感染產(chǎn)生的抗體；一次沉淀試驗(yàn)陰性結(jié)果并不能除外免疫低下患者念珠菌感染的診斷，因?yàn)檫@種患者常不能產(chǎn)生可檢出的免疫學(xué)應(yīng)答因此，血清學(xué)檢測(cè)在定期、間隔、連續(xù)進(jìn)行時(shí)最有價(jià)值免疫學(xué)技術(shù)

——β-(1-3)-D-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）真菌細(xì)胞壁成分，占50%以上；具真菌特異性只能用于檢測(cè)有無(wú)真菌成分而不能確定是哪種真菌除隱球菌和某些接合菌外大多數(shù)真菌共有成分，主要用于念珠菌和曲霉感染的診斷敏感性及特異性在78~100%之間，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，陰性預(yù)測(cè)值高與GM試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用可提高陽(yáng)性率連續(xù)2次陽(yáng)性才能作為診斷依據(jù)，具體的判定界值尚不統(tǒng)一（50pg/ml？)尚需要進(jìn)一步的多中心前瞻性研究免疫學(xué)技術(shù)

——β-(1-3)-D-葡聚糖檢測(cè)（G試驗(yàn)）G試驗(yàn)的假陽(yáng)性問(wèn)題以下情況可出現(xiàn)假陽(yáng)性：使用纖維素膜進(jìn)行血透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品鏈球菌血癥操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染另外，使用多糖類(lèi)抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等也可能造成假陽(yáng)性免疫學(xué)技術(shù)

——半乳甘露聚糖(GM)檢測(cè)GM試驗(yàn)檢測(cè)的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷，也可用于念珠菌等感染的輔助診斷GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)GM可作為治療療效的監(jiān)測(cè)在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高以下情況可出現(xiàn)假陽(yáng)性：使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生兒和兒童；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等以下情況可出現(xiàn)假陰性：釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會(huì)很快清除；以前使用了抗真菌藥物；病情不嚴(yán)重；非粒細(xì)胞缺乏的患者連續(xù)2次>0.5或單次>0.7判為陽(yáng)性分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)DNA序列數(shù)據(jù)處理序列片段聯(lián)接和正反鏈校正常用軟件Lasergene(DNAStar)(/)DNASIS(/uk/dnasis.html)Sequencher(/)BioEdit(免費(fèi)軟件,/BioEdit/bioedit.html)從國(guó)際核酸序列數(shù)據(jù)庫(kù)(GenBank/DDBJ/EMBL)中搜索(BLAST)和下裁同源序列多序列比對(duì)(align)常用軟件ClustalW或ClustalX(免費(fèi)軟件)