第八章 醫(yī)療糾紛的訴訟處理

醫(yī)療糾紛防范與處理廣西醫(yī)科大學第六章醫(yī)療糾紛的訴訟處理主講：謝青松教學目標通過本章學習1、要求了解醫(yī)療訴訟的主體與受理法院2、要求了解醫(yī)療糾紛案件訴訟時效；3、要求理解醫(yī)療糾紛案件的舉證責任；4、要求了解醫(yī)療糾紛賠償制度；教學內容：視頻：我的孩子在哪里？問：1、該醫(yī)療糾紛處理經過了哪些程序？2、在處理程序中哪些做得不妥？3、哪些說法是錯誤的？醫(yī)療糾紛發(fā)生復印及封存病歷尸體解剖醫(yī)療鑒定協商、調解、訴訟醫(yī)療糾紛處理程序案例：我的卵巢去哪了？患者莫X，7歲時因患闌尾炎于1994年10月18日在甲醫(yī)院住院手術行闌尾切除術。術后恢復良好。2014年5月10日在乙醫(yī)院剖宮產時手術醫(yī)師王X發(fā)現右側附件缺如，告訴其可能是闌尾手術時手術醫(yī)師何X誤切，莫X多次與醫(yī)院進行協商，但協商無果，準備起訴，她該怎么辦？雙方協商不成，患者準備提起訴訟，她該怎么辦？誰有權起訴？起訴誰？向什么單位提起訴訟？應當在多長時間內起訴？誰來舉證？該賠多少？第一節(jié)醫(yī)療訴訟的訴訟主體一、誰有權提起訴訟？莫X？莫夫趙X？莫父？莫母？原告的確定1、患者本人（患者為未成年人時，其監(jiān)護人為其法定代理人）；2、患者死亡，其法定繼續(xù)人為原告；3、死胎：以其母為原告；

死嬰：以其父母為原告。二、應該告誰？甲醫(yī)院？甲醫(yī)院院長？甲醫(yī)院手術醫(yī)師何X？乙醫(yī)院？乙醫(yī)院院長？乙醫(yī)院手術醫(yī)師王X？被告的確定1、發(fā)生在醫(yī)療機構，以醫(yī)療機構為被告；2、與前后兩家醫(yī)療機構發(fā)生糾紛的，可以以兩家醫(yī)院作為共同被告；3、發(fā)生在個體診所的，以個體診所或個體執(zhí)業(yè)醫(yī)師為被告。第二節(jié)受理法院莫X父母（住江南區(qū)）；莫X（住西鄉(xiāng)塘區(qū)）；甲醫(yī)院（青秀區(qū)）；乙醫(yī)院（良慶區(qū)）；向哪個法院起訴？江南區(qū)人民法院西鄉(xiāng)塘區(qū)人民法院青秀區(qū)人民法院良慶區(qū)人民法院南寧市中級人民法院廣西壯族自治區(qū)高級人民法院中華人民共和國最高人民法院因侵權行為提起的訴訟，由侵權行為地或者被告住所地人民法院管轄。民商事對一審案件管理轄權：廣西區(qū)高級法院：X＞1億元南寧市中級人民法院：800萬元≤X＜1億元基層人民法院：X＜800萬元第三節(jié)訴訟時效莫X應該在多長時間內起訴？闌尾手術后1年內；闌尾手術后2年內；闌尾手術后20年內；剖宮產手術后1年內；剖宮產手術后2年內；剖宮產手術后20年內。（一）訴訟時效概念：指權利人向人民法院要求依訴訟程序保護其民事權利的有效期間。（二）訴訟時效期間人身損害賠償訴訟時效期間為1年（《民法通則》第136條）;違約訴訟時效期間為2年。最高人民法院:《民事案件案由規(guī)定》訴訟時效2年；無精神損害賠償訴訟時效1年；有精神損害賠償醫(yī)療服務合同糾紛醫(yī)療損害賠償糾紛（三）時效的起算訴訟時效期間從知道或者應當知道權利被侵害時起計算。但是，從權利被侵害之日起超過二十年的，人民法院不予保護。有特殊情況的，人民法院可以延長訴訟時效期間。（四）時效的中斷《民法通則》第140條：訴訟時效因提起訴訟、當事人一方提出要求或者同意履行義務而中斷。從中斷時起，訴訟時效期間重新計算。第四節(jié)舉證責任誰來舉證？應當舉什么證據？（一）舉證責任的概念：舉證責任，是指當事人對自已提出的主張有提供證明進行證明的責任。舉證責任具體包含兩層含義：

1、行為意義上的舉證責任：即，當事人對自已提出的主張有提供證據的責任。

2、結果意義上的舉證責任：即，當待證事實真?zhèn)尾幻鲿r由依法負有證明責任的人承擔不利后果的責任?！按蚬偎揪褪谴蜃C據”；舉證之所在，敗訴之所在。證明內容：醫(yī)患關系；損害后果的存在；醫(yī)療行為存在過錯；醫(yī)療行為與損害后果存在因果關系；病歷資料、發(fā)票死亡證明、傷殘等級鑒定醫(yī)療司法鑒定醫(yī)療司法鑒定、尸體解剖（二）舉證責任分配類型：（1）誰主張誰舉證原則：適用一般的民事訴訟（2）舉證責任倒置原則：適用特殊的民事訴訟。（三）醫(yī)療侵權糾紛案件的舉證責任因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第四條第八款（2012年4月1日）醫(yī)療侵權案件實行舉證責任倒置理由1、舉證能力?；颊呒捌溆H屬不可能具備醫(yī)療方面的知識，對醫(yī)療單位制定的規(guī)章制度、診療護理常規(guī)不甚了解，無法提出證據證明醫(yī)護人員在診療護理中有過失行為。2、證據距離。診療護理都有病歷記載，是認定醫(yī)療過失的重要依據。但這些病歷記載都在醫(yī)師或醫(yī)院實際支配持有中，醫(yī)方卻有充分時間補強證據以資因應，甚至可將不利的證據予以毀滅。3、患者在已死亡的情況下無法舉證；昏迷的患者和在治療過程中處于麻醉狀態(tài)的患者也不可能舉證；原則是患者家屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證也是不切實際的。舉證責任倒置規(guī)定出臺后的影響1、積極影響

（1）保護弱勢人群、平衡舉證能力，降低訴訟風險、實現訴訟公平；

（2）強化醫(yī)療管理秩序、促進醫(yī)療事業(yè)的規(guī)范化，2、消極影響

醫(yī)方也同樣會面臨舉證困難、甚至舉證不能的困境。

在因果關系方面存在的困難：（1）由于醫(yī)學自身的局限性和高難復雜性，決定了有些病情的出現根本無法用現有的醫(yī)學科學來證明和解釋。（2）出現損害后果的原因多樣性和未知性。有的損害后果可能是并發(fā)癥、后遺癥、或者是意外，出可能是醫(yī)療行為存在過失造成，否認任何一種因果關系都非常困難。（3）作為治療手段的局限性。藥物的副作用并非在臨床使用時就研究得一清二楚，藥物的臨床試驗只是在有限范疇內有效，隨著藥物的廣泛應用，未被發(fā)現的副作用逐漸出現。其他治療手段也同樣存在這樣的情況。（4）療效的不確定性。相同的醫(yī)療行為因不同的病人體質、環(huán)境及條件的不同，產生的效果可能截然相反，這使得醫(yī)療行為本身的效果存在高度的不確定性。（5）醫(yī)療的“雙重效應”。醫(yī)療行為雖然有治療疾病的功能，但是醫(yī)療行為本身是一項具有高度危險性的行為，每一項治療檢查手段會帶來損害，還可能帶來并發(fā)癥，意外，這與期待的醫(yī)療效果相反。（6）尸體解剖在時候對于患者的死亡原因也難以判斷。在對醫(yī)療行為過失方面難以證明：（1）醫(yī)療技術規(guī)范的滯后與醫(yī)學科學的更新之間的矛盾。醫(yī)學科學無時無刻不在更新，醫(yī)務人員所積累的經驗又無不在指揮他突破常規(guī)，運用新的方法去治療。使用新技術或新的手術方式到底是過失還不是過失。（2）病歷資料作為證據的有限性。病歷資料不能記載醫(yī)患雙方的所有言行，而某些言行可以是案件認定的關鍵。防御性醫(yī)療?，F象一：“檢查套餐”損害患者利益

現象二：“保守治療”不利于醫(yī)學科學發(fā)展

《侵權責任法》第五十四條：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?；挤匠袚e證責任。第五節(jié)醫(yī)療糾紛的賠償莫X該要求賠償多？《侵權責任法》第十六條侵害他人造成人身損害的，應當賠償醫(yī)療費、護理費、交通費等為治療和康復支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應當賠償殘疾生活輔助具費和殘疾賠償金。造成死亡的，還應當賠償喪葬費和死亡賠償金。第二十二條侵害他人人身權益，造成他人嚴重精神損害的，被侵權人可以請求精神損害賠償。人身損害賠償司賠償項目傷害殘疾死亡醫(yī)療費●●●住院伙食補助費●●●誤工費●●●護理費●●●交通費●●●住宿費●●●營養(yǎng)費●●●殘疾賠償金●殘疾輔助器具●喪葬費●死亡賠償金●被扶養(yǎng)人生活費●●精神損害撫慰金●●●（一）醫(yī)療費醫(yī)療費：醫(yī)療費根據醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。醫(yī)療費的賠償數額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數額確定。后續(xù)治療費：器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據醫(yī)療證明或者鑒定結論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。（二）誤工費誤工費根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。誤工費標準：受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算。受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。（三）護理費護理費根據護理人員的收入狀況和護理人數、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年。受害人定殘后的護理，應當根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。（四）住院伙食補助費住院伙食補助費可以參照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準（100元/天）予以確定。受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。廣西2014年住宿費和住院伙食補助費標準公務員出差住宿費補助標準330元/天住院伙食補助費100元/天（五）交通費交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑；有關憑據應當與就醫(yī)地點、時間、人數、次數相符合。（六）營養(yǎng)費營養(yǎng)費根據受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。（七）殘疾賠償金殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。廣西2014年年收入標準城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24669元/年農村居民人均純收入7565元/年（八）殘疾用具費殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機構的意見確定。（九）喪葬費喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。廣西月平均工資（2014）：3904元/月（十）被扶養(yǎng)人生活費被扶養(yǎng)人生活費根據扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。廣西2015年年消費性支出標準城鎮(zhèn)居民人均可支配收入15045元/年農村居民人均純收入6675元/年（十一）死亡賠償金死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。廣西2014年年收入標準城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24669元/年農村居民人均純收入7565元/年（十二）住宿費受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。標準：按照國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準（330元/天）計算。住宿費按照實際支出憑票據計算。（十三）精神損害撫慰金受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的，適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的