人工氣道管理及濕化新進(jìn)展

人工氣道管理及濕化新進(jìn)展神經(jīng)外科龍建華第一頁(yè)，共58頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)人工氣道概念氣管插管護(hù)理氣管切開(kāi)護(hù)理氣道濕化分泌物吸引氣囊護(hù)理人工氣道管理及濕化新進(jìn)展重點(diǎn)內(nèi)容第二頁(yè)，共58頁(yè)。人工氣道的概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。第三頁(yè)，共58頁(yè)。建立人工氣道的適應(yīng)癥上呼吸道梗阻保護(hù)呼吸道以防誤吸作為去除呼吸道內(nèi)積聚分泌物與痰液的通道呼吸功能不全或衰竭需要機(jī)械通氣者創(chuàng)傷性脊髓高位截癱第四頁(yè)，共58頁(yè)。人工氣道的分類(lèi)上呼吸道人工氣道口咽氣道鼻咽氣道下呼吸道人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)第五頁(yè)，共58頁(yè)?？谘蕷獾赖倪m應(yīng)癥舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻有癲癇大發(fā)作或陣發(fā)抽搐者帶有經(jīng)口氣管內(nèi)插管者可于氣管插管旁插入口咽氣道，以防咬閉氣管插管而發(fā)生部分梗阻第六頁(yè)，共58頁(yè)。氣管插管的適應(yīng)癥1、嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥。2、呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。3、上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。4、因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)需反復(fù)插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管。第七頁(yè)，共58頁(yè)。第八頁(yè)，共58頁(yè)。面罩給氧放置喉鏡氣管插管的方法第九頁(yè)，共58頁(yè)。插管充氣囊氣管插管的方法第十頁(yè)，共58頁(yè)。記錄刻度，固定聽(tīng)診雙肺呼吸音氣管插管的方法第十一頁(yè)，共58頁(yè)。模擬圖連接呼吸機(jī)氣管插管的方法第十二頁(yè)，共58頁(yè)。氣管插管的護(hù)理氣管插管的護(hù)理口腔護(hù)理牙墊的護(hù)理導(dǎo)管的固定第十三頁(yè)，共58頁(yè)。氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥1、長(zhǎng)期機(jī)械通氣者。2、已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物。3、因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。4、對(duì)咽部作放射性治療者，為防止喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施。第十四頁(yè)，共58頁(yè)。氣管切開(kāi)操作術(shù)第十五頁(yè)，共58頁(yè)。護(hù)理要點(diǎn)恰當(dāng)?shù)墓潭ㄈ斯獾赖耐舛?/p>

吸入性肺炎防止并發(fā)癥

口腔壓傷保持口腔衛(wèi)生病人的體位第十六頁(yè)，共58頁(yè)。氣管切開(kāi)的護(hù)理創(chuàng)面的護(hù)理套管的護(hù)理套管的固定吸引口腔護(hù)理氣管切開(kāi)的護(hù)理第十七頁(yè)，共58頁(yè)。意外拔管原因

插管方式約束不當(dāng)固定不牢未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑插入過(guò)淺或過(guò)短醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)呼吸機(jī)管路支架調(diào)節(jié)不當(dāng)高危時(shí)段第十八頁(yè)，共58頁(yè)。如何預(yù)防人工氣道的意外拔除每日檢查氣管插管的深度并妥善固定適當(dāng)?shù)募s束呼吸機(jī)管道支架妥善固定必要的鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作加強(qiáng)高危時(shí)段的防護(hù)及心理護(hù)理第十九頁(yè)，共58頁(yè)。人工氣道的平安性評(píng)價(jià)氣管插管〔ETT)深度經(jīng)口：成人22±2cm兒童12+年齡/4cm經(jīng)鼻:成人27±2cm兒童15+年齡/4cm第二十頁(yè)，共58頁(yè)。ETT的固定：膠布法、繩法、支架法第二十一頁(yè)，共58頁(yè)。發(fā)生UEX的緊急處理保持呼吸道通暢，立即吸氧吸痰重新插管〔氣管切開(kāi)5－7天形成竇道，未形成時(shí)經(jīng)口氣管插管〕無(wú)創(chuàng)正壓通氣嚴(yán)密監(jiān)護(hù)第二十二頁(yè)，共58頁(yè)。人工氣道氣囊的護(hù)理①施行控制呼吸或輔助呼吸時(shí)，提供無(wú)漏氣的條件；②防止嘔吐物等沿導(dǎo)管與氣管壁之間的空隙流入下呼吸道(誤吸)；③防止吸入全麻藥從麻醉通氣系統(tǒng)外逸，維持麻醉平穩(wěn)；目的第二十三頁(yè)，共58頁(yè)。手指捏感法固定注氣法專(zhuān)用測(cè)氣囊壓力裝置血壓計(jì)床旁測(cè)定電子氣囊測(cè)壓裝置氣囊壓力≤20-25mmHg〔24-30cmH2O〕

＞30mmHg：阻斷動(dòng)脈血流＞20mmHg：阻斷靜脈血流＞5mmHg：阻斷淋巴回流氣囊充氣及壓力監(jiān)測(cè)第二十四頁(yè)，共58頁(yè)。定期氣囊放氣傳統(tǒng)的方法：氣囊定時(shí)充氣－放氣目前的方法：假如沒(méi)有指征，通常不常規(guī)氣囊放氣，因?yàn)闅饽曳艢獠](méi)有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)。第二十五頁(yè)，共58頁(yè)。定期氣囊放氣指征為了評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況。為了讓病人發(fā)聲。在氣管插管、呼吸心跳驟停復(fù)蘇或外科手術(shù)后，為了評(píng)價(jià)氣囊內(nèi)氣體的容積。為了去除氣囊上方的潴留物。第二十六頁(yè)，共58頁(yè)。氣囊管理不當(dāng)并發(fā)癥

①氣體從套囊薄弱處逸出而失去防漏效能；②當(dāng)囊內(nèi)壓超過(guò)時(shí)，可引起部分粘膜壓迫性缺血，痊愈后可能形成環(huán)形瘢痕而致氣管狹窄；③氣管擴(kuò)張，氣管后壁膜部受損。④長(zhǎng)時(shí)間過(guò)高的囊內(nèi)壓還可能引起氣管軟化或壞死，向前可破入無(wú)名動(dòng)脈，向后可穿入食管，均足以致命。第二十七頁(yè)，共58頁(yè)。痰液粘稠不易咳出時(shí)充分的氣道濕化氣道濕化相關(guān)知識(shí)點(diǎn)第二十八頁(yè)，共58頁(yè)。改變了吸入氣體熱量濕度的交換方式依賴(lài)氣管支氣管黏膜加溫加濕氣道與外界直接相通，失水量顯著增加氣道枯燥、痰液粘稠，窒息細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)肺外表活性物質(zhì)遭到破壞，致順應(yīng)性下降加重缺氧、炎癥氣道濕化缺乏，下呼吸道為使吸入氣到達(dá)溫度平衡和水蒸氣達(dá)飽和狀態(tài)進(jìn)展蒸發(fā)散熱，體溫下降，誘發(fā)寒戰(zhàn)，增加機(jī)體氧耗和進(jìn)步心排出量氣道濕化的生理學(xué)基礎(chǔ)第二十九頁(yè)，共58頁(yè)。氣道濕化裝置第三十頁(yè)，共58頁(yè)。氣道濕化的方法和裝置〔一〕連續(xù)濕化法1、連續(xù)氣管內(nèi)滴注法2、霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動(dòng)力，將濕化液撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道。3、氣道沖洗第三十一頁(yè)，共58頁(yè)?！捕吵掷m(xù)濕化法1、持續(xù)氣管內(nèi)滴注法輸液管法、微量注射泵法、輸液泵法、密閉式吸痰管濕化2、電熱恒溫濕化法呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使使用中吸入氣體溫度維持在32-37℃.3、熱量和溫度交換器〔HME〕即人工鼻，由吸水材料和親水化合物構(gòu)成，氯化鋰具有結(jié)合化學(xué)水和儲(chǔ)熱作用氣道濕化的方法和裝置第三十二頁(yè)，共58頁(yè)。氣道濕化的方法和裝置〔三〕空氣的濕化1、在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M(mǎn)全病室。2、將浸水毛巾掛在暖氣片上，讓其自然烘烤。3、采用拖地、灑水等方式經(jīng)常潮濕地面，維持室內(nèi)溫度22℃，相對(duì)濕度60%。第三十三頁(yè)，共58頁(yè)。A濕化液的選擇增加氣道水分稀釋痰液對(duì)水腫氣道壁脫水收斂作用溶解粘蛋白消除有機(jī)物堿性環(huán)境抑制霉菌生長(zhǎng)1.5%NaHCO3:高滲液相當(dāng)于3.2%NacL溶液第三十四頁(yè)，共58頁(yè)。濕化液的選擇1.25%NaHCO3使痰痂軟化，粘痰變稀薄弱堿性環(huán)境取代黏蛋白的鈣離子，促使黏蛋白降解B.第三十五頁(yè)，共58頁(yè)。濕化液的選擇遇痰血痂咳不出且又吸不出時(shí)注入1.25%NaHCO3溶液4-8mL5-10分鐘一次重復(fù)2、3次第三十六頁(yè)，共58頁(yè)。濕化液的選擇C.2.5%NaHCO3結(jié)合0.45%Nacl氣道濕化：0.45%Nacl250ml用輸液泵按8-10ml/h持續(xù)人工氣道內(nèi)泵入，每次吸痰前用2.5%NaHCO33-5ml行氣道沖洗，臨床效果顯著。第三十七頁(yè)，共58頁(yè)。濕化液的選擇氣道內(nèi)再濃縮，接近NS，無(wú)刺激不增加氣道阻力濕化粘膜稀釋粘膜痰液低滲鹽水：0.45%NS有低弱酸性?xún)?yōu)點(diǎn)D.第三十八頁(yè)，共58頁(yè)。濕化液的選擇優(yōu)點(diǎn)：對(duì)呼吸道粘膜的刺激性小在一定程度上可減少因痰液淤積造成的感染防止因部分應(yīng)用抗生素所致的二重感染缺點(diǎn)：由于蒸發(fā)，鹽分沉積在肺泡及支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫而加重呼吸困難E.生理鹽水：為等滲弱酸性溶液，稀釋才能比低滲液差一些，適用痰液較稀薄的病人第三十九頁(yè)，共58頁(yè)。濕化液的溫濕度國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道溫度多為32-37℃，不能低于20℃，不能高于40℃。相對(duì)濕度95%-100%。吸入氣體低于20℃可引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道過(guò)敏者還會(huì)引起應(yīng)激性反響，誘發(fā)哮喘。第四十頁(yè)，共58頁(yè)。濕化液的量和速度正常人每天從呼吸道喪失的水分約300-500ml，建立人工氣道后，每天喪失量劇增。成人以200ml/d為最低濕化量，一般濕化量要根據(jù)痰液粘稠度、量和病人的生理需要及時(shí)調(diào)整。連續(xù)注入濕化法的連續(xù)時(shí)間一般為1-2h,注入量新生兒每次，嬰兒每次1.5-2ml,成人每次3-5ml。第四十一頁(yè)，共58頁(yè)。濕化效果的判斷濕化滿(mǎn)意濕化過(guò)度濕化不足痰液稀薄、容易吸引或咳出過(guò)度稀薄呈清水樣粘稠結(jié)痂聽(tīng)診無(wú)干鳴音無(wú)痰鳴音痰鳴音多甚至誘發(fā)支氣管痙攣聞及干鳴音病人呼吸通暢安靜頻繁嗆咳呼吸急促刺激性咳嗽聲音高亢工程判斷第四十二頁(yè)，共58頁(yè)。吸痰的定義用吸痰裝置經(jīng)口腔、鼻腔、人工氣道吸出呼吸道的分泌物，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。第四十三頁(yè)，共58頁(yè)。目的1、吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢2、防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎3、呼吸道分泌物性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)用藥第四十四頁(yè)，共58頁(yè)。經(jīng)口、鼻吸痰經(jīng)氣管插管吸痰經(jīng)氣管切開(kāi)吸痰經(jīng)纖支鏡吸痰大號(hào)注射器吸痰中心吸引裝置吸痰的方式電動(dòng)吸引器法吸痰的方式第四十五頁(yè)，共58頁(yè)。吸引裝置第四十六頁(yè)，共58頁(yè)。插入15-17cm后再向上提1cm插入引起病人嗆咳后向上提1cm插入遇到阻力后向上提吸痰管插入深度第四十七頁(yè)，共58頁(yè)。吸痰的程序正確評(píng)估有效的氣道濕化合理的體遼與體位有效的吸引吸痰后評(píng)估第四十八頁(yè)，共58頁(yè)。氣管切開(kāi)吸痰操作技術(shù)

評(píng)估病人是否需要?dú)夤軆?nèi)吸痰吸痰時(shí)機(jī)包括：

1、呼吸音粗糙，有痰鳴音2、咳嗽3、呼吸頻率加快4、SPO2下降5、呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警6、翻身前7、主訴8、進(jìn)食前評(píng)估第四十九頁(yè)，共58頁(yè)。氣管切開(kāi)吸痰操作技術(shù)護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手、戴口罩。用物準(zhǔn)備：1、電動(dòng)吸引器或中心吸引裝置一套2、無(wú)菌吸痰管3、無(wú)菌手套、紗布4、裝有生理鹽水的無(wú)菌缸兩個(gè)5、濕化液、5ml注射器一只6、消毒液、聽(tīng)診器7、必要時(shí)備呼吸氣囊和氧氣準(zhǔn)備第五十頁(yè)，共58頁(yè)。氣管切開(kāi)吸痰操作技術(shù)核對(duì)，向患者解釋。正確連接吸引裝置：中心吸引：安裝負(fù)壓表、吸引瓶〔瓶?jī)?nèi)裝少許水〕電動(dòng)吸引器：翻開(kāi)電源，儲(chǔ)液瓶放少許水，安裝儲(chǔ)液瓶和平安瓶。連接吸引管，將盛消毒液瓶系在窗欄上。核對(duì)安裝第五十一頁(yè)，共58頁(yè)。氣管切開(kāi)吸痰操作技術(shù)給氧開(kāi)啟吸引開(kāi)關(guān)，檢查性能去假牙濕化氣道、濕化液3-5ml，右手戴無(wú)菌手套后連接吸痰管，調(diào)節(jié)負(fù)壓，試吸檢查第五十二頁(yè)，共58頁(yè)。氣管切開(kāi)吸痰操作技術(shù)按閉側(cè)孔插入氣管旋轉(zhuǎn)提吸吸后沖管同法吸出口鼻腔分泌物，吸痰后沖管。擦凈口鼻腔分泌物，關(guān)閉吸引開(kāi)關(guān)，將連接收端插入消毒液中。要求：時(shí)間＜15秒。吸引第五十三頁(yè)，共58頁(yè)。氣管切開(kāi)吸痰操作技術(shù)再次給氧聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率整理床單位，協(xié)助病人舒適體位，并記錄愛(ài)傷觀念強(qiáng)整理用物，歸位，洗手吸后處理第五十四