原發(fā)性支氣管肺癌2016

原發(fā)性支氣管肺癌

〔Primarybronchogeniccarcinoma〕厚街醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室蔡孝楨主任醫(yī)師第一頁，共101頁。一、概述原發(fā)于支氣管粘膜或腺體最常見的肺部惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)隱匿或復(fù)雜多樣：咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱。早期診斷率低。預(yù)后差。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，進步治愈率、存活率。第二頁，共101頁。流行病學(xué)流行病學(xué)：1，近50年來，全世界肺癌的發(fā)病率明顯增高。2，男性的首發(fā)腫瘤。3，男女比例：3～5：1。4，發(fā)病年齡多在40歲以上。5，50～70歲最多見第三頁，共101頁。二、病因未明確目前公認與以下因素有關(guān)〔一〕吸煙：1．80～90%的男性肺癌與吸煙有關(guān)2．致癌物質(zhì)：3,4–苯并芘等3.病理學(xué)改變〔磷狀上皮化生、核異形變)4．被動吸煙也容易引起肺癌第四頁，共101頁。長期大量吸煙長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素紙煙燃燒時釋放致癌物質(zhì)〔苯并芘〕常年40支+/每日肺鱗癌、和小細胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍第五頁，共101頁?！捕陈殬I(yè)致癌因子：砷、石棉、氡、鈷、鈾、鐳、煤焦油等。工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高長期接觸：砷鉻鎳放射性物質(zhì)可以誘發(fā)肺癌〔三〕大氣污染〔環(huán)境污染〕城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍第六頁，共101頁。〔四〕電離輻射〔五〕飲食與營養(yǎng)〔VitA缺乏、黃曲霉菌毒素〕〔六〕其他：1.慢性肺部疾?。篊OPD、支擴、肺結(jié)核2.遺傳因素：癌基因活化、抑癌基因失活3.病毒感染4.宿主因素：免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)、營養(yǎng)狀況第七頁，共101頁。三、病理和分類肺癌的分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉。〔一〕解剖部位分類：中央型、周圍型、彌漫型肺上溝瘤〔Pancoast瘤〕因位于肺尖部，易于漏診。頸軟組織受累，鄰近骨質(zhì)破壞，部分疼痛隱性肺癌①痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞，無臨床病癥，X線未發(fā)現(xiàn)②臂叢N壓迫征③Horner綜合征。第八頁，共101頁。中央型周圍型彌漫型發(fā)

病

率70%30%少見發(fā)生部位癌腫發(fā)生于段以上至主支氣管癌腫生長在段支氣管以下沿肺泡生長病

變靠近肺門位于肺的邊緣病

理多為鱗癌、未分化癌多為腺癌第九頁，共101頁?！捕辰M織細胞學(xué)分型：1.非小細胞肺癌〔NSCLC〕占80％鱗癌、腺癌、大細胞癌〔巨細胞癌〕透明細胞癌〕、其他〔腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌〕2.小細胞肺癌〔SCLC〕占20％燕麥細胞型、中間細胞型、復(fù)合燕麥細胞型第十頁，共101頁。病理分類1鱗癌：最常見，約占50%?；颊吣挲g大多在50歲以上，男性占多數(shù)，與吸煙有關(guān)系親密，常為中央型，生長速度較緩慢，病程較長，對放射和化學(xué)療法較敏感。手術(shù)切除率高。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，5年生存率高。小細胞癌〔未分化小細胞癌〕：發(fā)病率僅次于鱗癌，發(fā)病年齡輕40左右，多位中央型，多為男性，癌細胞形如燕麥，因此又稱為燕麥細胞癌。惡性程度高，生長快，較早發(fā)生血行和淋巴轉(zhuǎn)移，對放射及化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。

第十一頁，共101頁。鱗狀細胞癌肺中央型鱗狀細胞癌起源于右主支氣管腫瘤質(zhì)地堅韌切面呈淺白色到到黝黑色

第十二頁，共101頁。鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌腫瘤中央空洞可能因為腫瘤的生長速度過快超出了血液供給的才能而壞死第十三頁，共101頁。鱗狀細胞癌腫瘤細胞形成癌巢，細胞增大，胞核大、不規(guī)那么。第十四頁，共101頁。小細胞癌

幾乎只發(fā)生在吸煙人群中，癌腫沿支氣管擴散，惡性程度高，預(yù)后差。

肺門腫大淋巴結(jié)，內(nèi)含轉(zhuǎn)移的癌細胞。第十五頁，共101頁。小細胞癌

癌細胞聚集成群，細胞呈短梭型或淋巴細胞樣，胞漿甚少，形似裸核。第十六頁，共101頁。小細胞癌小細胞(燕麥細胞)中央型向周圍廣泛傳播切面質(zhì)地軟分為小裂片顏色為白色到黑色的外觀腫瘤引起左肺主支氣管阻塞遠端肺組織塌陷燕麥細胞癌具有很強的浸潤性常在肺內(nèi)原發(fā)部位長到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移第十七頁，共101頁。病理分類2腺癌發(fā)病率居第三位，發(fā)病年齡小，女性多見，多為周圍型，一般生長較慢，早期一般無病癥多為X線發(fā)現(xiàn)〔球型病變〕，但有時在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移那么發(fā)生較晚。放療化療敏感性低。細支氣管肺泡癌：是腺癌的一種，起源于細支氣管上皮或肺泡上皮故又稱為細支氣管肺泡細胞癌。發(fā)病率低，女性多見，周圍型多見。一般分化程度較高，生長較慢，不進犯肺泡間隔，淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。在X線形態(tài)上可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類。第十八頁，共101頁。腺癌癌巢呈腺管樣構(gòu)造，癌細胞呈柱狀、高度異形性，核大濃染。沿肺泡間隔增殖。第十九頁，共101頁。肺泡細胞癌細支氣管肺泡癌肺實變多病灶右上肺葉呈現(xiàn)黑-白色到灰色外觀第二十頁，共101頁。病理分類3大細胞癌：

甚為少見，約半數(shù)起源于大支氣管，其分化程度低，常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差?；旌闲头伟?/p>

同時存在不同類型的癌腫組織。第二十一頁，共101頁。大細胞型甚少見半數(shù)起源于大支氣管細胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣細胞排列不規(guī)那么分化程度低預(yù)后很差常常腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)第二十二頁，共101頁。轉(zhuǎn)移直接擴散癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長管腔部分或完全阻塞癌腫向外侵及臨近肺組織穿越葉間裂侵及其它肺葉癌腫中心液化壞死形成癌性空洞癌腫侵及胸內(nèi)其它組織和器官淋巴轉(zhuǎn)移：先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結(jié)，再到達肺門或氣管隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累計鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：肺癌晚期表現(xiàn)病人預(yù)后差腺癌小細胞癌較鱗癌更為常見癌細胞→肺靜脈→體循環(huán)→全身〔肝骨骼腦腎上腺多見〕第二十三頁，共101頁。鱗癌腺癌小細胞未分化癌肺泡細胞癌發(fā)病率40～50%10～20%30～40%2～5%年齡＞50歲中年40歲左右不定性別男＞女女多男＞女男、女與吸煙關(guān)系有關(guān)不明顯有關(guān)不明顯生長部位Ⅱ、Ⅲ級支氣管Ⅳ級Ⅱ～Ⅲ級細支氣管或Ⅱ型肺泡細胞特

點

1.管內(nèi)生長2.沿支氣管蔓延或穿透向周圍蔓延3.易阻塞，形成空洞4.生長慢，倍增時間10

0天

多位于肺邊緣血源轉(zhuǎn)移多生長慢，倍增時間180天轉(zhuǎn)移早

侵襲力強早轉(zhuǎn)移生長快，倍增時間33～92天惡性程度高以淋巴轉(zhuǎn)移為主

小結(jié)節(jié)、粟粒狀影惡性度高，預(yù)后差轉(zhuǎn)移機會少

化

療不敏感極不敏感敏感不定第二十四頁，共101頁。第二十五頁，共101頁。中央型肺癌

右上肺中央型鱗癌，右主支氣管幾乎被完全堵塞，腫塊質(zhì)地較硬，切面呈魚肉狀。第二十六頁，共101頁。中央型肺癌右上葉中央型肺癌第二十七頁，共101頁。周圍型肺癌

左下肺周圍型腺癌，質(zhì)地較硬，分葉狀。第二十八頁，共101頁。周圍型肺癌

右上葉周圍型肺癌，呈分葉狀，有毛刺。第二十九頁，共101頁。肺癌病癥取決于發(fā)生部位大小是否壓迫臨近器官有無轉(zhuǎn)移早期可無病癥X線體檢時發(fā)現(xiàn)中央型出現(xiàn)病癥早周圍型較晚〔一〕部分病癥：咳嗽、咯血、胸痛、氣喘最常見病癥刺激性咳嗽陣發(fā)性干咳僅有少量白色泡沫樣痰癌組織血管豐富痰中帶血血絲痰少量咳血大量咳血少見多為輕度鈍痛癌腫進犯胸膜時:鋒利胸痛侵及肋骨:固定壓痛支氣管狹窄阻塞所致中央型多見彌漫型肺泡細胞癌呼吸面積減少肺癌合并胸水時引起氣急腫瘤增大阻塞支氣管→肺部感染:可有膿痰痰量多

四、臨床表現(xiàn)第三十頁，共101頁?！捕橙聿“Y：發(fā)熱、消瘦、惡液質(zhì)〔三〕肺外表現(xiàn)〔副癌綜合征〕1．骨骼系：(1)杵狀指(2)肥大性骨關(guān)節(jié)病2．異位內(nèi)分泌綜合征：促腎上腺皮質(zhì)素〔ACTH〕↑→庫欣綜合征甲狀旁腺素〔PTH〕↑促性腺素↑→男性乳房肥大抗利尿素↑→低Na+，全身水腫5–羥色胺→類癌綜合征〔哮喘，心動↑〕胰島素→低血糖反響第三十一頁，共101頁。

3．神經(jīng)肌肉綜合征肌無力、小腦性運動失調(diào)、多發(fā)性周圍性神經(jīng)炎等4．皮膚改變硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎5.凝血系統(tǒng)異常栓塞性靜脈炎、血小板減少性紫癜、DIC第三十二頁，共101頁。

〔四〕肺癌外侵和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)1．聲音嘶啞：壓迫喉返神經(jīng)。2．膈肌麻木和呃逆：壓迫膈神經(jīng)。3．吞咽困難：進犯或壓迫食管。4．心律失常、心包積液：進犯心包。5．胸腔積液：進犯胸膜。6.心率加快：進犯迷走神經(jīng)第三十三頁，共101頁。7．何納氏綜合征〔Horner’sSyndrome〕：壓迫頸交感節(jié)引起同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，患側(cè)無汗和感覺異常。8．上腔靜脈壓迫綜合征：進犯縱膈壓迫上腔靜脈，引起頭面部、頸部和上肢水腫、胸前部瘀血和V曲張。9．臂叢神經(jīng)壓迫征：壓迫臂叢引起腋下、上肢火灼樣痛，感覺異常，手部肌肉營養(yǎng)性萎縮10．遠處轉(zhuǎn)移：如肝、腦、骨、腎、淋巴結(jié)，可引起相應(yīng)病癥。第三十四頁，共101頁。五、輔助檢查〔一〕胸部X線檢查：1．直接征象〔癌腫本身的征象〕(1)

浸潤與團塊影中央型：周圍型：(2)癌性空洞：(3)肺泡細胞癌第三十五頁，共101頁。2．間接征象(1)局限性肺氣腫、肺不張。

(2)阻塞性肺炎。(3)胸腔積液。(4)癌性淋巴管炎。第三十六頁，共101頁。

3．轉(zhuǎn)移征象(1)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。(2)多發(fā)性肺部球形病灶。(3)骨質(zhì)破壞。(4)膈肌麻木。(5)胸腔積液。第三十七頁，共101頁。〔二〕脫落細胞檢查〔三〕纖維支氣管鏡檢查〔四〕活組織檢查〔五〕放射性核素掃描〔六〕免疫學(xué)檢查〔七〕開胸檢查第三十八頁，共101頁。六、診斷和鑒別診斷〔一〕診斷40歲以上男性長期重度吸煙者，出現(xiàn)以下情況應(yīng)警覺肺癌。(1)刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效或原有慢支，咳嗽性質(zhì)改變者。(2)持續(xù)痰中帶血，而無其它原因解釋者。(3)反復(fù)同一部位的肺炎，抗生素治療吸收不完全。(4)原有肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，短期內(nèi)病灶增大，或其他處出現(xiàn)新病灶。第三十九頁，共101頁。

(5)原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。(6)X線出現(xiàn)有段、葉性肺不張，單側(cè)肺門塊影或孤立性圓形病灶等。(7)血性胸水增長快，抗結(jié)核治療效果不佳。(8)不明原因的肺膿腫，無中毒病癥，無異物吸入史，抗炎效果差。(9)單側(cè)性局限性哮鳴音，不因咳嗽而改變。第四十頁，共101頁。早期診斷，早期治療意義重大！目前，80％的肺癌病例在明確診斷時已失去外科手術(shù)的治療時機！只有在病變早期得到診斷，早期治療，才能獲得較好的療效！第四十一頁，共101頁。

〔二〕鑒別診斷1．肺結(jié)核2．肺炎3．肺膿腫4．結(jié)核性胸膜炎5．縱隔淋巴瘤6．肺部良性腫瘤第四十二頁，共101頁。右肺下葉背段癌第四十三頁，共101頁。第四十四頁，共101頁。肺癌CT第四十五頁，共101頁。錯構(gòu)瘤是正常肺內(nèi)原有組織由于異常組合而成的良性新生物。邊緣光整，無明顯病癥。第四十六頁，共101頁?？v隔淋巴瘤第四十七頁，共101頁。縱隔淋巴瘤第四十八頁，共101頁。壓迫膈神經(jīng)第四十九頁，共101頁。侵蝕肋骨第五十頁，共101頁。痰細胞學(xué)檢查鱗狀細胞癌小細胞癌第五十一頁，共101頁。痰細胞學(xué)檢查腺癌小細胞癌第五十二頁，共101頁。支氣管鏡檢查第五十三頁，共101頁。支氣管鏡檢查第五十四頁，共101頁。七、臨床分期肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)T原發(fā)腫瘤N進犯淋巴結(jié)M遠處轉(zhuǎn)移隱性肺癌TxN0M0

0期Tis原位癌Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N1M0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1第五十五頁，共101頁。說明：T ---示原發(fā)腫瘤；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis---示原位癌Tx---由支氣管肺的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細胞，但X線和纖支鏡檢查未證實有腫瘤病灶，稱隱性肺癌T1---腫瘤最大直徑≤3cm，被肺組織或臟層胸膜包裹，支氣管鏡檢查無葉支氣管近端受進犯的表現(xiàn)T2---腫瘤最大直徑＞3cm，或腫瘤進犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可進犯肺門，但不超過氣管隆凸下2cm，未累及一側(cè)全肺葉，且無胸腔積液T3---任何大小的腫瘤直接進犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括肺上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤間隔隆凸2cm之內(nèi)，但未累及隆凸的腫瘤第五十六頁，共101頁。T4---任何大小的腫瘤進犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液N 示部分區(qū)域性淋巴結(jié)的進犯N0---未發(fā)現(xiàn)部分淋巴結(jié)進犯N1---支氣管周圍的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或兩者均有N2---腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆凸下淋巴結(jié)N3---腫瘤轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)M ---示遠處轉(zhuǎn)移M0---未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移M1---已有遠處轉(zhuǎn)移第五十七頁，共101頁。八、治療手術(shù)治療仍是肺癌最重要和最有效的治療手段。必須進展綜合治療以進步治療效果。綜合結(jié)合治療的原那么，方式是：＊小細胞肺癌——化療＋放療＋手術(shù)＊非小細胞肺癌——手術(shù)＋放療＋化療第五十八頁，共101頁?！惨弧呈中g(shù)治療首選療法目的：是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和部分及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保存安康的肺組織。預(yù)后：Ⅰ期病例：術(shù)后5年生存率可達70％以上。總的5年生存率為30％～40％。

適應(yīng)癥：非小細胞肺癌病灶局限在支氣管和肺內(nèi)無遠處轉(zhuǎn)移能耐受手術(shù)1．凡確診或擬診肺癌，無手術(shù)禁忌癥者。2．臨床分期：0～Ⅱ期，手術(shù)良好，Ⅲ期一般不做，Ⅳ期禁忌手術(shù)。第五十九頁，共101頁。

禁忌癥：1．嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者。2．腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者。3．膈肌及聲帶麻木。手術(shù)效果：鱗癌＞腺癌＞未分化癌第六十頁，共101頁?！捕撤派渲委煛卜暖煛尺m應(yīng)癥：1．肺癌無遠處轉(zhuǎn)移，但不宜手術(shù)者。2．小細胞未分化癌，放療＋化療。3．晚期肺癌作姑息治療。4．術(shù)前、術(shù)后放療。第六十一頁，共101頁。

禁忌癥：嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者。敏感性：未分化癌＞鱗癌＞腺癌并發(fā)癥：放射性肺炎等

第六十二頁，共101頁。〔三〕化學(xué)藥物治療〔化療〕1．原那么：間歇、短程、結(jié)合，根據(jù)細胞類型合理選藥。

第六十三頁，共101頁。2．適應(yīng)癥：(1)晚期肺癌或不能勝任手術(shù)者。(2)手術(shù)前、后化療輔助治療。敏感性：未分化癌＞鱗癌＞腺癌3．藥物選擇：(1)小細胞肺癌治療方案：EP方案、CAV方案(2)非小細胞肺癌：CAP方案、MVP方案

第六十四頁，共101頁。4．化療藥物副作用消化道反響，骨髓抑制，心、肝、腎等損害。5．化療效果評價前后位胸片腫瘤最大直徑×垂直徑：縮小≥50%為部分緩解〔PR〕完全消失為完全緩解〔CR〕第六十五頁，共101頁?！菜摹趁庖咧委?．特異性免疫療法主動免疫治療〔瘤細胞疫苗〕被動免疫治療〔免疫核糖核酸、單克隆抗體〕2．非特異性免疫療法第六十六頁，共101頁?！参濉称渌委熃?jīng)支氣管動脈灌注加栓塞治療，經(jīng)纖支鏡電切，激光、電化學(xué)療法等〔六〕中醫(yī)藥治療〔七〕基因治療分子生物學(xué)及相關(guān)學(xué)科的開展應(yīng)用基因治療疾病的設(shè)想成為現(xiàn)實：基因治療是通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)賦予靶細胞一種新功能或改變靶細