發(fā)作性頭痛病例討論

發(fā)作性頭痛病例討論承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院第二實(shí)習(xí)小組第一頁，共32頁。病例特點(diǎn)李某某，女，48歲，發(fā)作性頭痛10年每次持續(xù)24小時(shí)以上，不服用藥物可持續(xù)12-72小時(shí)。單側(cè)，位于左側(cè)上眼眶部及左側(cè)太陽穴部，搏動性，自述為“酸脹感〞，程度劇烈，勞累加重，惡心，嘔吐后病癥緩解，不伴畏光、畏聲，偶伴流淚，不伴頭暈、眩暈及走路不穩(wěn)?？捎汕榫w變化誘發(fā)，與睡眠障礙、月經(jīng)、季節(jié)、天氣無明顯關(guān)聯(lián)。發(fā)作時(shí)口服“腦寧〞2片，病癥可緩解。病癥每月均有發(fā)生，每月發(fā)生次數(shù)不固定。近2年雙眼視力下降。第二頁，共32頁。哪種頭痛？病因是什么？能治好嗎？第三頁，共32頁。診斷：偏頭痛無前兆偏頭痛第四頁，共32頁。偏頭痛是種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，患病率為5%~10%。是臨床常見的原發(fā)性頭痛。多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病頂峰，女性多見，男女患者比例約為1:2~3，常有遺傳背景。其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、搏動樣頭痛，中-重度、光或聲刺激或日常活動均可加重頭痛，可伴有畏光或畏聲，惡心或嘔吐，安靜環(huán)境或休息可緩解頭痛。成人未經(jīng)治療，一般持續(xù)4~72小時(shí)。第五頁，共32頁。病因偏頭痛的病因尚不明確，多數(shù)人仍為偏頭痛是一種多種環(huán)境因素和遺傳因素互相作用的多基因、多因素疾病?？赡芘c以下因素有關(guān)：1.內(nèi)因：偏頭痛具有遺傳易感性，約60%的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的3~6倍。家族性偏癱性偏頭痛〔FHM〕呈高度外顯率的常染色體顯性遺傳內(nèi)分泌和代謝因素也參與偏頭痛的發(fā)?。罕静∨远嘤谀行?，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作，妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停頓。此外，5-羥色胺〔5-HT〕、去甲腎上腺素、P物質(zhì)和花生四烯酸等代謝異常也可影響偏頭痛發(fā)生。第六頁，共32頁。2.外因

食物含酪胺的奶酪含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品含苯乙胺的巧克力含谷氨酸鈉的食品添加劑葡萄酒藥物口服避孕藥血管擴(kuò)張劑其它：強(qiáng)光、過勞、應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松，睡眠過度或過少、禁食、緊張、情緒不穩(wěn)等第七頁，共32頁。發(fā)病機(jī)制1.血管學(xué)說認(rèn)為偏頭痛為原發(fā)性血管疾病。顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛前兆病癥，隨后顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動性的頭痛產(chǎn)生。第八頁，共32頁。2.神經(jīng)學(xué)說認(rèn)為偏頭痛為繼發(fā)于原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病。偏頭痛前兆是由擴(kuò)展性皮質(zhì)層抑制〔CSD〕引起。CSD是偏頭痛的發(fā)病機(jī)制之一及偏頭痛前兆的發(fā)病機(jī)制。CSD在腦內(nèi)產(chǎn)生短暫持續(xù)的波動，近年的研究發(fā)現(xiàn)：光暈與大腦興奮性有關(guān)，尤其是過度用腦。CSD指各種有害刺激引起的起源于大腦后部皮質(zhì)〔枕葉〕的神經(jīng)電活動抑制帶，此抑制帶以2~5mm/min的速度向鄰近皮質(zhì)擴(kuò)展，并伴隨出現(xiàn)擴(kuò)展性血量減少；兩者均不按照腦動脈分布擴(kuò)展，而是按照大腦皮質(zhì)細(xì)胞構(gòu)筑形式進(jìn)展，向前擴(kuò)展一般不超越中央溝。第九頁，共32頁。前兆性偏頭痛發(fā)生的皮層擴(kuò)散抑制假說〔CSD〕第十頁，共32頁。3.三叉神經(jīng)血管學(xué)說其解剖生理根底是三叉神經(jīng)血管復(fù)合體。該學(xué)說的周圍疼痛機(jī)制認(rèn)為：三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)根底。當(dāng)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽和其他神經(jīng)肽釋放增加。這些活性物質(zhì)作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動性頭痛，還可使血管通透性增加，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞形成惡性循環(huán)。另外，三叉神經(jīng)及三叉神經(jīng)節(jié)分泌的5-羥色胺〔5-HT〕參與頭痛發(fā)生，當(dāng)血漿5-HT濃度下降時(shí)，它作用于大動脈張力性收縮性作用消失，血管壁擴(kuò)張出現(xiàn)頭痛。5-HT既是一種神經(jīng)遞質(zhì)，又是一種體液介質(zhì)，對神經(jīng)和血管均有影響。研究說明：三叉神經(jīng)血管周圍感覺纖維和外周信號傳導(dǎo)通路中三叉神經(jīng)尾核的激活與偏頭痛的疼痛發(fā)生有關(guān)。第十一頁，共32頁。三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)三叉神經(jīng)血管復(fù)合體：顱內(nèi)痛覺敏感組織：腦血管、腦膜血管、靜脈竇，血管周圍神經(jīng)纖維三叉神經(jīng)眼支—三叉神經(jīng)節(jié)后顱窩—CI-C2根—脊神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)頸復(fù)合體：三叉神經(jīng)脊束核尾端+CI-C2后角經(jīng)腦干穿插—丘腦機(jī)制：三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激—P物質(zhì)、CGRP、其他神經(jīng)肽釋放增加—鄰近腦血管壁血管擴(kuò)張—搏動性頭痛血管通透性增加—血漿蛋白滲出—無菌性炎癥—刺激痛覺纖維傳入中樞第十二頁，共32頁。三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)第十三頁，共32頁。

1無前兆偏頭痛〔migrainewithoutaura〕2有前兆偏頭痛〔migrainewithaura〕伴典型前兆的偏頭痛性頭痛〔typicalaurawithmigraineheadache〕伴典型前兆的非偏頭痛性頭痛〔typicalaurawithnon-migraineheadache〕典型前兆不伴頭痛〔typicalaurawithoutheadache〕家族性偏癱性偏頭痛〔familialhemiplegicmigraine〕

2004年IHS制定的偏頭痛分型第十四頁，共32頁。散發(fā)性偏癱性偏頭痛〔sporadichemiplegicmigraine〕基底型偏頭痛〔basilar-typemigraine〕3常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征〔childhoodperiodicsyndromesthatarecommonlyprecursorsofmigraine)周期性嘔吐〔cyclicalvomiting〕腹型偏頭痛〔abdominalmigraine〕良性兒童期發(fā)作性眩暈〔benignparoxysmalvertigoofchildhood〕4視網(wǎng)膜性偏頭痛〔retinalmigraine〕第十五頁，共32頁。5偏頭痛并發(fā)癥〔complicationsofmigraine〕慢性偏頭痛〔chronicmigraine〕偏頭痛持續(xù)狀態(tài)〔statusmigrainosus〕無梗死的持續(xù)前兆〔persistentaurawithoutinfarction〕偏頭痛性梗死〔migrainousinfarction〕偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作〔migraine-triggeredseizure〕6很可能的偏頭痛〔probablemigraine〕很可能的無前兆偏頭痛〔probablemigrainewithoutaura〕很可能的有前兆偏頭痛〔probablemigrainewithaura〕很可能的慢性偏頭痛〔probablechronicmigraine〕第十六頁，共32頁。是最常見的偏頭痛類型，約占80%?；颊叱Ｓ屑易迨?，多無明顯前兆，持續(xù)時(shí)間較長，可以持續(xù)數(shù)天，程度較輕。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動性鈍痛，疼痛持續(xù)時(shí)伴頸肌收縮可使病癥復(fù)雜化。常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲、出汗、全身不適、頭皮觸痛等病癥，嘔吐偶可終止頭痛。本型偏頭痛女性多見，常與月經(jīng)有明顯的關(guān)系。強(qiáng)烈的情緒刺激，進(jìn)食某些事物，飲酒，月經(jīng)來潮，應(yīng)用血管運(yùn)動藥物可誘發(fā)。臨床試驗(yàn):壓迫同側(cè)頸動脈或顳淺動脈頭痛可減輕

臨床表現(xiàn)第十七頁，共32頁。分期

TheMigraineAttack第十八頁，共32頁。臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：頭痛發(fā)作前患者可有激惹、疲憊、活動少、食欲改變、反復(fù)哈欠及頸部發(fā)硬等不適病癥，但常被患者忽略，應(yīng)仔細(xì)問詢。前兆期：頭痛發(fā)作前出現(xiàn)，可逆性局灶性腦功能異常病癥，視覺性、感覺性或語言性。通常持續(xù)5-30分鐘，＜60分鐘。頭痛期：恢復(fù)期：疲憊、筋疲力盡、易怒、不安、注意力不集中、頭皮觸痛、欣快、抑郁、不適等情況。第十九頁，共32頁。偏頭痛診斷應(yīng)結(jié)合偏頭痛發(fā)作類型、家族史、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通?？勺鞒雠R床診斷。腦部CT、CTA、MRI、MRA檢查可以排除腦血管疾病、顱內(nèi)動脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病。診斷根據(jù)HIS〔2004年〕偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷第二十頁，共32頁。ICHD-II2004IHS頭痛疾患的分類〔第二版〕

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,2ndEdition有符合B-D項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作頭痛發(fā)作（指未經(jīng)治療或治療無效的）持續(xù)4～72小時(shí)有下列中的至少兩項(xiàng)頭痛特征單側(cè)性搏動性中或重度疼痛日常體力活動（如走路或爬樓梯）會加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動頭痛過程中至少伴隨下列一項(xiàng)惡心和/或嘔吐畏光和畏聲不能歸因于其它疾病第二十一頁，共32頁。診斷李某某，女，48歲，發(fā)作性頭痛10年每次持續(xù)24小時(shí)以上，不服用藥物可持續(xù)12-72小時(shí)。單側(cè)，位于左側(cè)上眼眶部及左側(cè)太陽穴部，搏動性，自述為“酸脹感〞，程度劇烈，勞累加重，惡心，嘔吐后病癥緩解，不伴畏光、畏聲，偶伴流淚，不伴頭暈、眩暈及走路不穩(wěn)?？捎汕榫w變化誘發(fā)，與睡眠障礙、月經(jīng)、季節(jié)、天氣無明顯關(guān)聯(lián)。發(fā)作時(shí)口服“腦寧〞2片，病癥可緩解。病癥每月均有發(fā)生，每月發(fā)生次數(shù)不固定。近2年雙眼視力下降。第二十二頁，共32頁。鑒別診斷1.叢集性頭痛〔clusterheadache〕2.緊張型頭痛第二十三頁，共32頁。原發(fā)性頭痛的鑒別診斷

中國偏頭痛診斷治療指南頭痛242023/2/2第二十四頁，共32頁。急性發(fā)作期的非特異性治療

〔1〕非甾體抗炎藥對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作,可作為一線藥物首選。解熱鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）不良反應(yīng)阿司匹林300~1000主要有胃腸道的副反應(yīng)及出血危險(xiǎn)布洛芬200同ASA雙氯芬酸50~100飯前吞服不良反應(yīng)主要有胃腸道的副反應(yīng)、肝損傷及粒細(xì)胞減少等對乙酰氨基酚1000mg或15mg/kg警惕肝腎功能衰竭〔2〕其他藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進(jìn)胃動力藥物不僅能治療伴隨病癥,還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療，單用也可緩解頭痛藥物劑量(mg)不良反應(yīng)甲氧氯普胺10~20口服20直腸10肌注或靜脈注射錐體外系癥狀多潘立酮20~30口服治療第二十五頁，共32頁。急性發(fā)作期的特異性治療

藥物類別用法劑量mg副反應(yīng)曲普坦類（5-HT1D/1B受體激動劑）舒馬曲坦25、50、100，口服6皮下注射25栓劑惡心,頭痛,頭暈,嗜睡,骨痛,胸痛,無力,口干,嘔吐,胃腸道反應(yīng),精神異常,嚴(yán)重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。佐米曲坦2.55.0mg,口服和鼻噴劑麥角類（中度、重度）麥角胺咖啡因發(fā)作時(shí)2片，如30min不緩解加用1·2片，24小時(shí)不超過5片惡心、嘔吐、眩暈、胸痛、焦慮、感覺異常、精神萎靡和麥角胺類中毒降鈣素基因相關(guān)肽受體拮抗劑（通過將擴(kuò)張的腦膜動脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀,且該過程不導(dǎo)致血管收縮。）300，口服惡心、嘔吐、頭暈、眼花、嗜睡、口干、疲勞無力、感覺異常、胸悶不適等

第二十六頁，共32頁。常見誘發(fā)因素

中國偏頭痛診斷治療指南第二十七頁，共32頁。預(yù)防性治療

適用于頻繁發(fā)作,尤其1次/周以上，嚴(yán)重影響正常生活和工作且急性期麥角生物堿治療不能耐受和禁忌的患者5-HT受體阻斷劑美西麥角睡前口服1mg，在2周內(nèi)逐漸加量至2～6mg療程不超過6個(gè)月需停藥2·3周惡心、嘔吐、嗜睡、失眠、欣快、幻覺、心率增快、心絞痛、纖維化、一旦發(fā)現(xiàn)給予糖皮質(zhì)激素苯噻啶第1周臨睡前0.5mg，以后每5d增加0.5mg，逐漸增至為1mg，3/d頭暈、口干、血象變化（長期應(yīng)用）抑郁\低血壓\不能耐受活動\陽痿等少見(<1%發(fā)生率):失眠、噩夢、陽痿、抑郁、低血糖美托洛爾100~200mg小劑量開始逐漸增加,以心率不<60次/min為限β-受體阻滯劑普萘洛爾40~400mg鈣通道拮抗劑氟桂利嗪5~10mg口服,每晚1次嗜睡、體重增加:抑郁、錐體外系癥狀抗抑郁藥阿米替林50~100mg；口干、嗜睡,體重增加抗癲癇藥雙丙戊酸最初每日劑量通常為10－15mg/kg，然后劑量以5-10mg/kg/week妊娠時(shí)禁忌第二十八頁，共32頁。謝謝觀看第二十九頁，共32頁。臨床表現(xiàn)〔視覺前兆最常見〕閃光性暗點(diǎn)，注視點(diǎn)附近出現(xiàn)“之〞字形閃光，并逐漸向邊上擴(kuò)展，隨后出現(xiàn)“鋸齒形〞暗點(diǎn)。某些病例可能僅有暗點(diǎn)，而無閃光。感覺前兆其次，表現(xiàn)為面部和上肢的針刺感、麻木感或蟻行感。言語障