重癥醫(yī)學(xué)科第二圈品管圈改

ISeeYou第二圈活動(dòng)分享漯河醫(yī)專二附院重癥醫(yī)學(xué)科一肩扛喜一肩扛憂以愛之名再次起航第一頁，共41頁。洗手指證項(xiàng)目應(yīng)洗手人次

實(shí)際洗手人次執(zhí)行力實(shí)際洗手人次累計(jì)百分比接觸同一患者的不同部位后（清潔與污染）34215244.44%13.55%脫手套后（無菌、清潔）48827055.33%37.61%為患者喂食前、后322681.25%39.93%接觸不同患者后27421860.56%59.36%接觸患者周圍環(huán)境后36019270.07%76.47%無菌操作前、后17215270.35%90.02%接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物后12811287.50%10050%100%總計(jì)洗手指證項(xiàng)目應(yīng)洗手人次

實(shí)際洗手人次執(zhí)行力實(shí)際洗手人次累計(jì)百分比接觸同一患者的不同部位后（清潔與污染）34211433.33%14.36%脫手套后（無菌、清潔）48816834.42%35.52%為患者喂食前、后321237.50%37.03%接觸不同患者后27411040.14%50.88%接觸患者周圍環(huán)境后36019052.77%74.81%無菌操作前、后17210058.14%87.40%接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物后12810078.12%100%1796794334.42%100%總計(jì)

方案施行前總執(zhí)行力47.77%

方案施行后總執(zhí)行力67.07%

回憶第一期提升ICU人員手衛(wèi)生依從性第二頁，共41頁。無形成果確認(rèn)雷達(dá)圖解決問題才能溝通協(xié)調(diào)才能責(zé)任心團(tuán)隊(duì)合作才能品管手法掌握程度自信心積極性個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)第一期匯報(bào)部分圖片品管圈第一圈的成功開展

團(tuán)隊(duì)自信心絕對(duì)的提升第三頁，共41頁。第二圈積極報(bào)名第四頁，共41頁。團(tuán)隊(duì)根本資料職務(wù)姓名年齡職稱學(xué)歷圈長晉忠會(huì)26護(hù)師?？迫T孟欣榮29主管護(hù)師本科李艷珂26護(hù)師本科唐海霞28護(hù)師?？菩禊i滿24護(hù)士?？仆蹂?9護(hù)師本科邢航26護(hù)師專科溫雅29護(hù)師本科許慧26護(hù)師?？戚o導(dǎo)員趙春紅39主管護(hù)師本科副輔導(dǎo)員丁亞楠28主管護(hù)師本科圈員平均年齡28主要工作分工繪制圖表：丁亞楠、李艷珂、晉忠會(huì)收集資料：孟欣榮、晉忠會(huì)、溫雅采集照片：邢航、徐鵬滿實(shí)踐調(diào)查：唐海霞、王妍總結(jié)資料：晉忠會(huì)、丁亞楠統(tǒng)籌規(guī)劃：趙春紅、丁亞楠第五頁，共41頁。第二期思路第六頁，共41頁。再次運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法

積極討論并投票第七頁，共41頁。候選主題上級(jí)政策可行性迫切度圈能力總分選定降低鎖骨下靜脈置管堵管率

4.454.634.364.0917.53降低靜脈留置針非計(jì)劃拔管率3.813.633.453.9014.79降低尿路感染發(fā)生率4.633.813.813.7315.98延長靜脈留置針的使用時(shí)間3.723.93.092.8213.53降低遷床患者信息缺陷率3.904.544.003.9016.34降低導(dǎo)管標(biāo)志漏記率

3.544.543.543.1814.80評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)上級(jí)政策可行性迫切度圈能力

1沒聽說過不可行等等解決需要多部門配合

3偶爾告知較可行下次解決需要一個(gè)部門配合

5常常提醒可行盡快解決可獨(dú)立解決主題確定統(tǒng)計(jì)后結(jié)果第八頁，共41頁。選題理由1、延長導(dǎo)管留置時(shí)間，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)步工作效率2、保證輸液質(zhì)量，進(jìn)步患者及家屬滿意度，提升護(hù)理質(zhì)量3、該問題科室同事感興趣且在護(hù)理工作中經(jīng)常遇到，迫切希望解決4、深靜脈置管在ICU的運(yùn)用非常普遍，于病人及護(hù)理人員都舉足輕重第九頁，共41頁。

又稱中心靜脈置管，由于其保存時(shí)間長，操作簡便，輸液種類廣泛,導(dǎo)管彈性好，以及能在短時(shí)間內(nèi)建立平安、迅速、可靠的血管通路，所以在搶救危重患者的快速輸液、中心靜脈壓檢測(cè)、長期輸液治療、外周靜脈穿刺困難和長期血液透析等方面都有重要的作用。深靜脈置管第十頁，共41頁。途徑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)刺激性小、導(dǎo)管保留時(shí)間長穿刺不當(dāng)易造成頸部血腫頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少不易固定股靜脈穿刺容易成功感染率高、置管后患者活動(dòng)不便鎖骨下靜脈穿刺容易成功，導(dǎo)管容易固定，不影響患者活動(dòng)，導(dǎo)管保留時(shí)間長空氣栓塞導(dǎo)管脫出管腔堵塞感染輸液不暢深靜脈置管途徑、特點(diǎn)及常見并發(fā)癥第十一頁，共41頁。·經(jīng)深靜脈輸入刺激性藥物，防止靜脈炎的發(fā)生·大手術(shù)中輸血輸液·中心靜脈壓測(cè)定·插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管·經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管適應(yīng)癥鎖骨下中心靜脈走向特點(diǎn)及適應(yīng)癥第十二頁，共41頁。1、崔媛媛，王紅香，姜瀟宇.鎖骨下深靜脈置管的護(hù)理[J].?國際護(hù)理學(xué)雜志?，,3期2、鐘先進(jìn),秦玉榮.深靜脈置管堵管的預(yù)防與護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),,31(2)3、呂潔梅,林少珍.循證護(hù)理在中心靜脈置管中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(19)4、陳燕玲,劉娜,白淑玲.中心靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管堵塞32例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,26(9)5、顧磊,張玉.454例老年患者深靜脈穿刺置管分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)雜志,2007,21(4)6、劉臘根,孟愛鳳.深靜脈導(dǎo)管留置中常見的護(hù)理問題及處理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,,23(8)7、姜瑩，周穎.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］護(hù)士進(jìn)修雜志，，23〔20〕【參考文獻(xiàn)】第十三頁，共41頁。方案擬定年-年

“〞代表預(yù)計(jì)完成時(shí)間“〞代表實(shí)際完成時(shí)間月別項(xiàng)目

7月8月9月

10月

11月12月2015

負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

備確立主題晉忠會(huì)孟欣榮計(jì)劃擬定李艷珂晉忠會(huì)現(xiàn)況分析唐海霞溫雅目標(biāo)設(shè)定唐海霞王妍原因分析邢航溫雅對(duì)策擬定邢航許慧實(shí)施檢討徐鵬滿許慧效果確認(rèn)晉忠會(huì)丁亞楠標(biāo)準(zhǔn)化晉忠會(huì)李艷珂檢討改進(jìn)徐鵬滿王妍PDCA第十四頁，共41頁。堵管總數(shù)30例藥物因素

9例護(hù)理因素10例導(dǎo)管

因素

4例病人因素

7例我科年7月至年7月期間進(jìn)展鎖骨下靜脈置管術(shù)患者約180例,由于受轉(zhuǎn)科等因素影響，導(dǎo)管留置統(tǒng)計(jì)時(shí)間均為患者在我科的留置時(shí)間，最短2天，最長68天，平均24天，發(fā)生不完全阻塞30例(多數(shù)為單腔回抽回血不暢)，經(jīng)過處理后均恢復(fù)通暢，未發(fā)生完全阻塞現(xiàn)象，分析導(dǎo)致其置管堵塞的原因。現(xiàn)狀分析-相關(guān)調(diào)查第十五頁，共41頁。改善前柏拉圖我們根據(jù)80/20原那么進(jìn)展重點(diǎn)整改！例第十六頁，共41頁。目的設(shè)定設(shè)定理由：1、改善前現(xiàn)狀把握發(fā)生例數(shù)共30例；2、根據(jù)改善前現(xiàn)況柏拉圖分析前兩項(xiàng)占63.3%為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)；3、圈員才能是基于品管圈每一位成員就管理才能進(jìn)展1、3、5分評(píng)估而推算的，本次品管圈才能總分評(píng)定為45分，以55分為100%，計(jì)算圈才能：45/55×100%=82%；4、改善幅度：累計(jì)百分比63.3%×圈員才能82%=51.7%。目的值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈才能×改善重點(diǎn))=30-(30××)=14.5≈15改善幅度51.7%第十七頁，共41頁。

護(hù)理病人藥物導(dǎo)管導(dǎo)管堵管率高封管不當(dāng)更換液體不及時(shí)體位不當(dāng)長期輸液煩躁不配合輸血制品輸靜脈高營養(yǎng)液小劑量泵藥固定不牢質(zhì)量問題置管位置不當(dāng)過瘦或肥胖解析-魚骨圖責(zé)任心缺失知識(shí)匱乏第十八頁，共41頁。長期輸液置管難度加大，破壞血管翻身、擺放體位不當(dāng)宣教不到位責(zé)任心缺失病人過胖/過瘦/躁動(dòng)不安固定不結(jié)實(shí)封管不當(dāng)更換液體、輸注高濃度藥物沖管不及時(shí)小劑量泵注藥物、沖管不及時(shí)因果關(guān)聯(lián)分析圖(1,-1)(1,-0)(1,-1)(1,-0)(0,-1)(0,-3)(0,-5)(2,-0)(2,-0)(3,-0)第十九頁，共41頁。求證真因-冰山圖病人、導(dǎo)管因素護(hù)理因素藥物因素真因近因表象第二十頁，共41頁。求證真因-堵管原因分析累計(jì)百分比項(xiàng)目堵管數(shù)百分比累計(jì)百分比護(hù)理因素1033.3%33.3%藥物因素930.0%63.3%病人因素723.3%86.6%導(dǎo)管因素413.4%100.0%總數(shù)30100.0%100.0%第二十一頁，共41頁。討論對(duì)策擬定與分析通過以上對(duì)鎖骨下深靜脈導(dǎo)管堵管率高的種種原因進(jìn)展了一個(gè)全面的現(xiàn)狀把握后，我們集全體圈員的智慧，制定了以下方案。Mm們第二十二頁，共41頁。

whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題重要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果性自主性總分實(shí)施日期地點(diǎn)降低堵管率護(hù)理因素完善置管登記本孟欣榮40433712042014年10月ICU制定導(dǎo)管護(hù)理流程，共同學(xué)習(xí)封管技巧及導(dǎo)管護(hù)理要點(diǎn)并由專人負(fù)責(zé)定期考核，養(yǎng)成良好習(xí)慣。唐海霞34373010452014年10月ICU加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，輸液過程中加強(qiáng)巡視，注意體位擺放王妍45404012522014年10月ICU增強(qiáng)無菌觀念意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，置管時(shí)完美配合，保證置管一次順利，固定良好許慧43433712332014年10月ICU藥物因素根據(jù)藥物性質(zhì)合理安排輸液，在輸血液制品、高濃度藥物及液體時(shí)加強(qiáng)前后沖管；學(xué)習(xí)新理念，小劑量泵注藥物時(shí)在沒有液體同時(shí)輸注的情況下添加帶泵液溫雅45454013012014年10月ICU評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)可行性、效果性、自主性，將分值定為1分、3分、5分，圈員共9名，總分值45分。我們將大家提出的對(duì)策擬定予以排名，明確重視程度，并按順序由專人負(fù)責(zé)有序進(jìn)展施行與整改。對(duì)策擬定及評(píng)價(jià)-甘特圖第二十三頁，共41頁。對(duì)策名稱藥物因素主因分析輸注及泵注藥物后不能有效管理管道P計(jì)劃1、根據(jù)藥物性質(zhì)合理安排輸液，在輸血液制品、高濃度藥物及液體時(shí)加強(qiáng)前后沖管（0、9%氯化鈉注射液）；2、學(xué)習(xí)新理念，小劑量泵注藥物時(shí)在沒有液體同時(shí)輸注的情況下添加帶泵液（根據(jù)患者電解質(zhì)給與0.9%氯化鈉注射液/5%葡萄糖注射液等）。D實(shí)施實(shí)施時(shí)間：2014年10月20日-11月29日負(fù)責(zé)人：溫雅實(shí)施人：全體圈員及科室人員施行一第二十四頁，共41頁。對(duì)策名稱護(hù)理因素主因分析護(hù)士數(shù)量不足，危重病人搶救、治療生活護(hù)理繁多，不能及時(shí)巡視P計(jì)劃1、合理排班，保持長期備班，保持手機(jī)24小時(shí)暢通；2、每天小組長分配人員，每人管理1-2位病人，整體護(hù)理做好的同時(shí)，在更換液體的時(shí)候觀察置管安置是否到位。包括：（1）管道深度到位（2）管道擺放整齊，無死折（3）輸液管路通通暢，無死折（4）輸液管路暴露，可直接觀察（5）深靜脈管道和輸液器上的夾子正常開放。D實(shí)施實(shí)施時(shí)間：2014年10月20日-11月29日負(fù)責(zé)人：王妍實(shí)施人：全體圈員及科室人員施行二第二十五頁，共41頁。對(duì)策名稱藥物因素主因分析醫(yī)護(hù)工作繁重，各自忙碌，溝通有限。P計(jì)劃1、利用晨會(huì)重新學(xué)習(xí)加強(qiáng)無菌觀念，與醫(yī)生進(jìn)行討論置管相關(guān)問題，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，培養(yǎng)和諧氣氛，確保合作愉快。2、置管過程與醫(yī)生完美配合，確保置管一次順利，協(xié)助醫(yī)生將導(dǎo)管固定良好。D實(shí)施實(shí)施時(shí)間：2014年10月20日-11月29日負(fù)責(zé)人：許慧實(shí)施人：全體圈員及科室人員施行三第二十六頁，共41頁。對(duì)策名稱護(hù)理因素主因分析置管登記不及時(shí)，不全面，對(duì)置管后護(hù)理及調(diào)查取證不便。P計(jì)劃完善中心靜脈置管相關(guān)登記，制作新的登記記錄本，做到置一管登記一管，管管信息齊備。D實(shí)施實(shí)施時(shí)間：2014年10月20日-11月29日負(fù)責(zé)人：孟欣榮實(shí)施人：全體圈員及科室人員施行四第二十七頁，共41頁。對(duì)策名稱護(hù)理因素主因分析置管護(hù)理流程不明確、不重視，操作簡單化，責(zé)任心下降。P計(jì)劃1、學(xué)習(xí)優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，制定深靜脈置管護(hù)理流程；2、根據(jù)收集資料，制定深靜脈置管護(hù)理評(píng)價(jià)方法，同時(shí)另置護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)定期考核，養(yǎng)成良好習(xí)慣。3、加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理每3天更換穿刺處敷貼（有污染及時(shí)更換），肝素帽每周更換，嚴(yán)格無菌操作。抗凝液體封管為此階段重點(diǎn)，每日液體滴注完畢，用50-100U/ml肝素液15-20ml正壓脈沖式封管；停止輸液期間每日至少進(jìn)行2-3次封管，封管前先用0.9%氯化鈉注射液10ml回抽管腔是否通暢并沖洗導(dǎo)管。D實(shí)施實(shí)施時(shí)間：2014年10月20日-11月29日負(fù)責(zé)人：唐海霞實(shí)施人：全體圈員及科室人員施行五第二十八頁，共41頁。堵管總數(shù)12例藥物因素

4例護(hù)理因素4例導(dǎo)管

因素2例病人因素

2例我科年7月至年12月期間進(jìn)展鎖骨下靜脈置管術(shù)患者約120例,由于受轉(zhuǎn)科等因素影響，導(dǎo)管留置統(tǒng)計(jì)時(shí)間均為患者在我科的留置時(shí)間，最短3天，最長72天，平均22天，發(fā)生不完全阻塞12例，經(jīng)過處理后均恢復(fù)通暢，未發(fā)生完全阻塞現(xiàn)象。改善后調(diào)查第二十九頁，共41頁。項(xiàng)目堵管數(shù)百分比累計(jì)百分比護(hù)理因素433.3%33.3%藥物因素433.3%66.6%病人因素216.7%83.3%導(dǎo)管因素216.7%100.0%總數(shù)12100.0%100.0%改善后累計(jì)百分比第三十頁，共41頁。改善后柏拉圖比照整體改仁慈好！我們還需更加努力，向“0〞的方向前行！第三十一頁，共41頁。目的達(dá)成第三十二頁，共41頁。編號(hào)

評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長正/負(fù)值合計(jì)平均合計(jì)平均1解決問題能力343.8434.81.02個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)303.3364.00.73溝通協(xié)調(diào)能力303.3384.20.94責(zé)任心323.6424.81.25自信心303.3384.20.96團(tuán)隊(duì)合作能力343.8424.70.97品管手法掌握程度273.0364.01.08積極性323.6404.40.8注：由圈員9人評(píng)分，每項(xiàng)1-5分，最高5分，最低1分，總分45分。無形成果第三十三頁，共41頁。解決問題才能溝通協(xié)調(diào)才能責(zé)任心自信心團(tuán)隊(duì)合作才能品管手法掌握程度積極性個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)無形成果確認(rèn)-雷達(dá)圖第三十四頁，共41頁。評(píng)估：1、患者病情、體位及治療間歇時(shí)間；2、深靜脈置入部位、時(shí)間、深度及維持系統(tǒng)是否通暢，有無氣泡、打折；3、輸注藥物特性。準(zhǔn)備：1、生理鹽水或稀釋肝素液〔10u/ml〕2、＞10ml注射器2個(gè)，消毒用物。告知：〔清醒病人〕1、解釋此操作的目的、重要性及間隔時(shí)間；2、告知沖封管使用的藥物及作用。施行：1、消毒連接處。抽回血判斷是否在位通暢；2、脈沖式?jīng)_管：采用推-停-推的方法推進(jìn)；3、消毒連接處；4、正壓封管：①鋼針方法：邊退邊退針②無針接頭法：沖管后在拔除注射器前將小夾子靠穿刺點(diǎn)夾住；5、消毒連接處，更換肝素帽。觀察與記錄：1、觀察輸液管道是否通暢；2、記錄沖封管的時(shí)間；3、檢測(cè)患者有無出血傾向及血小板、DIC等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。假設(shè)有血管活性藥物使用中，根據(jù)病情判斷能否進(jìn)展沖管操作。清醒病人可囑病人平臥，昏迷病人為其擺放體位。1、對(duì)有凝血障礙的患者，不推薦使用稀釋肝素液封管；2、配置好的封管液有效期＜24小時(shí)。1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原那么；2、沖管液的最小量應(yīng)為10ml以上/每腔；3、沖封管時(shí)機(jī)：至少每4小時(shí)封管一次；4、如遇抽吸無回血或推注有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行沖管，防止導(dǎo)管內(nèi)血凝塊被推入血管；5、注意藥物的配伍禁忌。標(biāo)準(zhǔn)化---CVC沖封管的流程核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷等第三十五頁，共41頁?；顒?dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)/今后努力方向主題選定發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存最需要解決的問題更深層次的完善我們的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量活動(dòng)計(jì)劃擬定具有可實(shí)施性，提高效率把制定計(jì)劃的能力用到實(shí)際工作中現(xiàn)狀把握主要發(fā)現(xiàn)問題，早期解決繼續(xù)加強(qiáng)管理，彌補(bǔ)不足之處目標(biāo)設(shè)定設(shè)定目標(biāo)與本科室目標(biāo)一致合理評(píng)估圈能力，團(tuán)隊(duì)達(dá)成共識(shí)解析全面考慮、分析工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)，運(yùn)用品管手法解析加強(qiáng)對(duì)品管工具的使用與培訓(xùn)對(duì)策擬定群策能力，可實(shí)施方案較多對(duì)其他擬定方案逐一實(shí)施對(duì)策實(shí)施檢討通過對(duì)策實(shí)施加強(qiáng)自我管理工作時(shí)間的不定性使實(shí)施時(shí)間有所延誤效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)成增加圈員成就感在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上再接再厲，再創(chuàng)佳績標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化模式運(yùn)用到實(shí)際工作逐步完善科室各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化流程圈內(nèi)運(yùn)作問題提高圈員協(xié)調(diào)、溝通、能力增加科室成員工作默契與積極性遺留問題圈員的配合還需要長期合作的默契進(jìn)行磨合，我們會(huì)越做越好！檢討與改進(jìn)第三十六頁，共41頁。候選主題上級(jí)政策可行性迫切度圈能力總分選定降低鎖骨下靜脈置管堵管率

4.454.634.3