低鈉血癥查房版文庫(kù)版x

低鈉血癥查房版文庫(kù)版x查房目的了解低鈉血癥的病因及分類1了解低鈉血癥的臨床表現(xiàn)2掌握低鈉血癥的治療方法3掌握低鈉血癥的觀察與護(hù)理42021/3/102CompanyLogo病歷回顧2021/3/103主訴：“23天前不當(dāng)飲食后惡心、嘔吐數(shù)次，伴乏力頭暈，血鈉降低，血糖升高”門(mén)診給予降糖補(bǔ)鈉治療，為進(jìn)一步診治以低鈉血癥、2型糖尿病、陳舊性腦梗死、腎囊腫、外周動(dòng)脈粥樣硬化癥收入院。入院原因及經(jīng)過(guò)2021/3/104神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，患者仍訴頭暈乏力。飲食：糖尿病飲食，1-2兩/日，0-0.5兩/餐，偏面食。食欲差，無(wú)饑餓感。（既往飲食：普通飲食，2-3兩/日，1-1.5兩/餐，1-3餐/日。偏面食。）飲水：白開(kāi)水1000——2000ml/日，無(wú)明顯多飲。排泄：大便：1次/2-3日，成型黃便、干燥費(fèi)力。小便：600ml-2000ml/日，色淡黃。

現(xiàn)在身體狀況：

2021/3/105

既往史：2021/3/106身高：155cm體重：45kgT：36℃P：76次/分

呼吸：16次/分BP：135/75mmHgBMI=18.75（過(guò)輕）患者消瘦體態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，皮膚彈性差，心肺腹（—）下肢無(wú)浮腫，四肢肌力、肌張力未見(jiàn)異常。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反應(yīng)正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常。雙側(cè)babinshi征陰性。身體評(píng)估：2021/3/107總膽固醇：2.97mmol/L甘油三酯：1.21mmol/LBUN：3.7mmol/L肌酐：67umol/LACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)：53.3pg/ml腫瘤標(biāo)記物：正常血糖波動(dòng)在5.0-23.4

mmol/l血鈉波動(dòng)在：123-133.3mmol/l檢驗(yàn)2021/3/108腎上腺CT：左側(cè)腎上腺略顯增粗，膽總管輕度擴(kuò)張，右腎稍低密度灶，動(dòng)脈粥樣硬化。腹部CT:膽總管下段可疑占位性病變肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張雙腎多發(fā)囊腫,左腎上腺小結(jié)節(jié)影——增生性？小腺瘤？動(dòng)脈粥樣硬化.胸部腫瘤代謝現(xiàn)象:右鎖骨下淋巴結(jié)異常葡萄糖代謝活躍灶,右肺多發(fā)病變——陳舊結(jié)核可能,膽囊結(jié)石.檢查2021/3/109降糖補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀利尿補(bǔ)蛋白抗血小板聚集主要治療2021/3/1010日期7.237.247.257.267.277.287.297.30鈉值129.7126131.4127.8127.5130.1128.8127.5補(bǔ)鈉（g）8.58.58.51813.758.58.5入量1540171014402120187016401740體重424445.54545.545最高血糖15.923.416.814.216.820.226.024.6尿鈉199.5補(bǔ)鈉記錄2021/3/1011日期8.18.38.48.58.68.8……8.16鈉值126123124.9127.2123130.1126.5補(bǔ)鈉（g)8.512.0518.312.0514.9514.95入量162017102070151017201380體重44.84544.544.544.544最高血糖mmol/l12.816.515.314.911.314.718.3滲透壓尿580血299尿758尿鈉201.6補(bǔ)鈉記錄2021/3/10121、電解質(zhì)紊亂：與納差有關(guān)，血鈉126mmol/L。2、有受傷的危險(xiǎn)：與患者主訴頭暈乏力有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需量-與患者納差有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：感染-血糖過(guò)高有關(guān)，依據(jù)：血糖最高23.4mmol/l。5、排便異常：便秘，與患者長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少以及飲食不調(diào)有關(guān)。6、焦慮：與疾病有關(guān)，患者擔(dān)心疾病預(yù)后不良。7、潛在并發(fā)癥：再發(fā)低血糖，與患者初次應(yīng)用胰島素有關(guān)。8、知識(shí)缺乏：與患者缺乏糖尿病飲食活動(dòng)以及胰島素治療方面相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理診斷2021/3/1013癥狀：乏力、頭暈等不適較前略好轉(zhuǎn)。飲食：飲食量由每日不定時(shí)、定量進(jìn)餐1-2兩/日

規(guī)律進(jìn)餐，每日三餐，每餐0.5-1兩，每日2-3兩鈉值：血鈉仍然未曾補(bǔ)至正常值。出院時(shí)2021/3/1014低鈉血癥

2021/3/101540歲以后，血鈉每10年下降1mmol/L。正常老年人低鈉血癥的發(fā)生率約7%。慢性病住院的患者中——22.5%神經(jīng)科有10%低鈉血癥低鈉血癥流行病學(xué)2021/3/1016主要陽(yáng)離子主要陰離子細(xì)胞外液Na+Cl-

，HCO3-細(xì)胞內(nèi)液K+HPO42-

細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布

2021/3/1017鈉的分布與平衡骨(47%)細(xì)胞外液(44%)140mmol/L細(xì)胞內(nèi)液(9%)10mmol/L總體鈉食物鈉4~9g/d腎排鈉4~9g/d體鈉2021/3/1018腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過(guò)腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來(lái)完成調(diào)控。鈉的代謝2021/3/1019血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見(jiàn)的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機(jī)體鈉含量的下降。低鈉血癥的概念2021/3/1020低鈉血癥分類2021/3/1021低鈉血癥分類2021/3/1022病因分類—根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系2021/3/1023低滲性低鈉血癥2021/3/1024總體鈉減少的低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥2021/3/1025高容量性低滲性低鈉血癥這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血清鈉濃度降低。2021/3/1026等血容量性低滲性低鈉血癥2021/3/1027多合并高血糖狀態(tài),常見(jiàn)于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足,葡萄糖無(wú)法從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞外葡萄糖含量明顯升高,ECF滲透壓增加。此時(shí),細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,造成ECF鈉離子濃度相對(duì)減少,而出現(xiàn)高滲性低鈉血癥。有觀察表明,平均血糖濃度每上升5.6mmol/L,可減少血漿鈉離子1.7mmol/L,增高血漿滲透壓2Osmmol/kg·H2O。高滲性低鈉血癥2021/3/1028腎功能不全的患者使用甘露醇等高滲溶液時(shí),也會(huì)發(fā)生同樣的現(xiàn)象。這些高滲性的物質(zhì)除了直接提高血漿滲透壓外,還可以通過(guò)滲透性利尿的作用,使血漿滲透壓進(jìn)一步升高,導(dǎo)致病情惡化。高滲性低鈉血癥2021/3/1029是指血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位血漿中水的含量減少，而Na+僅能溶解于水，結(jié)果導(dǎo)致血漿Na+濃度下降，若祛除這些固體物質(zhì)，則Na+濃度恢復(fù)正常。常見(jiàn)于高脂血癥和高球蛋白血癥。若血脂大于6-10g/L，或總蛋白量大于100-140g/L，才使血鈉濃度下降約5%，滲透壓正常，應(yīng)考慮假性低鈉血癥的可能?，F(xiàn)代用直接電位計(jì)法測(cè)定血漿鈉可消除過(guò)去用火焰光度計(jì)法時(shí)的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。該型低鈉血癥無(wú)需治療。嚴(yán)重者血液凈化。假性低鈉血癥（等滲性）2021/3/1030胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無(wú)力、痙攣，陣發(fā)性抽搐低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀2021/3/1031低鈉血癥對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)最為突出。中樞神經(jīng)癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無(wú)力，頭暈，頭痛，動(dòng)作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂嚴(yán)重顱壓升高癥狀：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫：見(jiàn)圖低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀2021/3/1032①癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，意識(shí)障礙②體征：視乳頭水腫

腦水腫2021/3/1033③頭顱CT：腦池變小、腦室變小、腦溝、消失、外側(cè)裂消失腦水腫2021/3/1034程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無(wú)力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆唷⒛虮戎氐?、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無(wú)滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識(shí)模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽(yáng)性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25低鈉血癥的臨床癥狀2021/3/1035低鈉血癥從病因來(lái)說(shuō)，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對(duì)增多↑，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低↓

(血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)。（NA++K+）×2+BS+BUN=MMOL/L

正常值280~310MMOL/L

<280MMOL/L為低滲

>310MMOL/L為高滲與滲透壓的關(guān)系2021/3/1036低鈉血癥的診斷血漿滲透壓假性低鈉血癥、血糖過(guò)高低正?；蛟龈卟坏图?xì)胞外液容量尿鈉低﹤10mmol/L有效循環(huán)容量高尿鉀SIADH、滲透點(diǎn)重調(diào)近端腎小管或髓袢Na吸收障礙、利尿劑、嘔吐低心衰、腎病綜合癥、甲減、Addison病醛固酮過(guò)少非腎性或應(yīng)用過(guò)利尿劑﹥20mmol/L低不低2021/3/1037低鈉血癥的治療去除病因糾正低鈉血癥對(duì)癥處理治療合并癥治療原則2021/3/1038第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來(lái)缺鈉量的1/3—1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，監(jiān)測(cè)血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，補(bǔ)足剩余缺失的鈉補(bǔ)鈉的原則2021/3/1039急性癥狀性低鈉血癥：1、高容量性：限水、輸注高滲鹽水、合并使用利尿劑。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等滲鹽水補(bǔ)充血容量及補(bǔ)充膠體物質(zhì)。補(bǔ)鈉的原則2021/3/1040慢性癥狀性低鈉血癥：24小時(shí)內(nèi)血鈉升高不大于10%以后的速率不宜超過(guò)1-1.5mmol/L/h無(wú)癥狀性低鈉血癥：不必治療——處理原發(fā)病+限制水?dāng)z入補(bǔ)鈉的原則2021/3/1041根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.60（女性0.50）。注意點(diǎn)：⑴血鈉正常值可用142mmol/L計(jì)算。⑵17mmolNa+=1g鈉鹽。⑶當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計(jì)算量和日需要量4.5g補(bǔ)鈉方法——量的計(jì)算2021/3/1042患者體重45Kg,入院時(shí)血鈉126mmol/l，為中度低鈉血癥。補(bǔ)鈉方法：[142（mmol/L）-126（mmol/L）]×45（kg）×（女性0.50）=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=360（mmol）/17=21g一般可先補(bǔ)給1/2或1/3，即10.6g或7g再加上鈉的日需要量4.5g，共15g或11.5g。給予0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml副藥(靜脈bid)——6g+

鹽膠囊2粒tid——3g該病人實(shí)際日補(bǔ)鈉量為：9克以查房病人為例2021/3/1043安全治療目標(biāo)：為每小時(shí)使血[Na]升高1mmol/L公式：(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)=補(bǔ)充鈉離子量

補(bǔ)鈉方法——速度的計(jì)算

2021/3/1044輸入液體鈉離子含量(mmol/L)細(xì)胞外液分布(%)5%氯化鈉離子液8551003%氯化鈉離子液5131000.9%氯化鈉離子液154100林格乳酸液130970.45%氯化鈉離子液77730.2%氯化鈉離子液34555%葡萄糖液040

氯化鈉離子的計(jì)算

即：輸入1升含鈉溶液對(duì)血清鈉離子濃度的影響2021/3/1045患者體重45Kg,入院時(shí)血鈉126mmol/l預(yù)計(jì)補(bǔ)充鈉離子量=(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)根據(jù)體重推算患者總液體量為22.5L（0.5×45kg)[513（mmol/L）-126（mmol/L）]÷（22.5L+1）=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol/L）=16.5（mmol/L）以查房病人為例2021/3/1046即:輸入1L3%高滲鹽水后,可以使患者的血鈉離子濃度提高16.5mmol/L。為了達(dá)到迅速緩解患者臨床癥狀的目的,可以在前3h內(nèi)將患者的血鈉離子濃度提高3mmol/L。這樣,就需要輸入3%高滲鹽水0.18L(3mmol/L÷16.5mmol/L),即每小時(shí)60ml。即0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml靜點(diǎn)：20滴/分鐘

以查房病人為例2021/3/1047警惕：快速糾正低鈉血癥可引起血鈉上升太快，可使患者癥狀不僅不能緩解甚至反而加重，且可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即出現(xiàn)腦橋中心性脫髓鞘或腦橋髓鞘溶解(CPM)其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變。2021/3/1048CPM軸位上病灶通常呈對(duì)稱的三角形或蝴蝶形，矢狀位上呈卵圓形，冠狀位上呈蝙蝠翼形。2021/3/1049低鈉血癥的護(hù)理對(duì)策2021/3/1050——肝硬化、心衰、糖尿病、腎病……協(xié)助治療原發(fā)病2021/3/10511、脾胃虛弱不思飲食2、咀嚼能力減退3、知識(shí)缺乏4、醫(yī)源性限制鈉的攝入尋找納差原因2021/3/1052①胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等②透析

大量出汗等及時(shí)發(fā)現(xiàn)出量的增加2021/3/1053警惕：食欲不振，惡心，嘔吐、精神不好或意識(shí)模糊、抽搐、頭昏、腹瀉癥狀的觀察2021/3/1054常見(jiàn)引起低鈉血癥藥物有：抗精神病藥物:如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy；某些抗癌藥:如長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。利尿類藥物:過(guò)多襻利尿藥物加重鈉的丟失。藥物應(yīng)用的觀察(一)2021/3/1055觀察補(bǔ)鈉藥物應(yīng)用之后，患者的神志變化以及主訴。觀察患者有無(wú)補(bǔ)鈉過(guò)快導(dǎo)致的髓鞘溶解癥狀關(guān)注點(diǎn)滴速度，確保按時(shí)按量應(yīng)用。藥物應(yīng)用的觀察(二)2021/3/1056最快補(bǔ)鈉速度不大于25mmol/l/日。極少數(shù)患者治療過(guò)程中,血鈉離子濃度上升速度為9～10mmol/(L·24h),或19mmol/(L·48h),仍未避免脫髓鞘病變的發(fā)生安全治療目標(biāo)：為每小時(shí)使血[Na]升高1mmol/L追查化驗(yàn)結(jié)果2021/3/1057改善飲食、促進(jìn)食欲、指導(dǎo)食物補(bǔ)充鈉

1茶匙食鹽＝2湯匙醬油