常見甲狀腺疾病的診療要點

常見甲狀腺疾病的診療要點甲狀腺

1、最大的內(nèi)分泌腺體，甲狀腺激素（T3T4）主要對機體新陳代謝起重要調(diào)節(jié)作用2、T3，T4與促甲狀腺激素（TSH）是負反饋調(diào)節(jié)關(guān)系3、甲狀腺疾病是內(nèi)分泌常見、多發(fā)病2021/4/272theFunctionalUnitsoftheThyroidGlandFolliclesAretheSitesWhereKeyThyroidElementsFunction: Thyroglobulin(Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine(T4) Triiodotyrosine(T3)2021/4/273常見甲狀腺疾病甲狀腺腫地方性散發(fā)性甲狀腺毒癥

甲狀腺功能亢進:Grave病

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲亢等非甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能減退癥甲狀腺炎自身免疫性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺癌2021/4/274甲狀腺功能亢進癥2021/4/275鑒別診斷

TRAb

Graves甲亢

T3,T4合成↑

橋本,亞甲炎

T3,T4釋放↑×﹌﹌﹏2021/4/276怎么治療？2021/4/277一般治療1、絕對忌碘

禁忌食用海產(chǎn)品，食用無碘鹽避免使用含碘的藥品及化妝品避免至沿海城市旅游2、避免感染甲亢病人白細胞總數(shù)及粒細胞偏低，容易導(dǎo)致感染。感染會升高TRAb，導(dǎo)致甲亢病程延長3、注意休息避免劇烈運動4、遵醫(yī)用藥兩年2021/4/278

甲亢治療方法的選擇------AmericanThyroidAssociation19952021/4/279

MMI與PUT

賽治丙硫氧嘧啶半衰期3-6小時1小時24小時后甲狀腺過氧化物酶抑制72.5%28.6%治療劑量初期15~20(30)mg150~300mg維持期2.5~10mg50~200mg服藥次數(shù)初期12~4維持期12甲狀腺功能達正常所需時間（均值標準差）6.74.6w16.0813.7w血漿蛋白結(jié)合率較低較高通過胎盤及進入乳汁少許更少T4向T3轉(zhuǎn)化的抑制無有NewEnglJMed1986;315:242021/4/2710

適用范圍MMI輕中度，所有甲亢的維持期用藥PTU嚴重甲亢或甲亢危象，妊娠和哺乳期甲亢2021/4/2711抗甲狀腺藥物治療期限一般需要2年停藥指證復(fù)發(fā)率較高，高達50%左右(抗甲狀腺藥物劑量和甲亢復(fù)發(fā)率沒有關(guān)系)停藥繼續(xù)用藥甲狀腺大小明顯縮小仍較大TRAb陰性陽性2021/4/2712ATD不良反應(yīng)

MMI-劑量依賴性，PTU-非劑量依賴性輕微不良反應(yīng)：1、皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱及白細胞減少等，多為一過性

2、甲亢本身也能造成白細胞減少，治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查

嚴重不良反應(yīng)：粒細胞缺乏癥藥物性肝損害ANCA陽性小血管炎剝脫性皮炎2021/4/2713同位素治療指征適應(yīng)征：

Graves甲狀腺II度以上ATD治療失敗或過敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢心或伴其他心臟病甲亢伴白細胞減少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺相對適應(yīng)征：青少年兒童甲亢，ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝腎功能損害浸潤性突眼反指征：

妊娠、哺乳婦女2021/4/2714同位素治療療效治療后4～6月應(yīng)追訪一次，如出現(xiàn)甲減應(yīng)及時補充外源性T4。摘自:西氏內(nèi)科學7－110RAI治療4～5周后，甲狀腺毒癥好轉(zhuǎn)，40％～70％在6～8周內(nèi)恢復(fù)正常。約80％的病例可能一劑而愈?？赡艹霈F(xiàn)甲狀腺機能減退。半數(shù)以上在治療后一年發(fā)生,此后每年2％～3％發(fā)生。2021/4/2715甲狀腺結(jié)節(jié)2021/4/27162023/2/217甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是良惡性鑒別

☆能觸及、超聲檢查證實：3%-7%；☆

能觸及、超聲檢查未證實，不能診斷；☆

未觸及、影像學發(fā)現(xiàn)稱“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”：20%-76%☆

5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌。2021/4/27172023/2/218

①頭頸部放射線照射史；②全身放射治療史；

③有家族史④男性；⑤生長迅速；⑥伴持聲音嘶啞、發(fā)音困難；

⑦伴吞咽困難或呼吸困難；

⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；

⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。甲狀腺癌的危險因素2021/4/2718甲狀腺超聲檢查評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法。不僅判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診。所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需進行。報告內(nèi)容應(yīng)包括：

結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。2021/4/27192023/2/220

（1）以下甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性：

①純囊性結(jié)節(jié)；

②多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積

。

（2）以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大：

①實性低回聲結(jié)節(jié)；

②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富；

③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化⑤伴有頸部淋巴結(jié)超聲異常有助于良惡性鑒別的超聲征象2021/4/2720甲狀腺乳頭狀癌：峽部橫切面聲像圖見一實質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)（箭頭所指處），內(nèi)有細小鈣化點（三角箭頭所指處）。2021/4/27212023/2/222

①對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，每隔6-12個月隨訪。②暫未治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔縮短。③隨訪內(nèi)容-----病史采集和體格檢查，復(fù)查頸部超聲。④甲狀腺功能異常者、接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者，還需隨訪甲狀腺功能。甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪2021/4/2722甲狀腺癌治療手術(shù)治療內(nèi)分泌治療

甲狀腺癌術(shù)后需要終生服用甲狀腺素片放射性核素治療

乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌術(shù)后，年齡大于45歲，

局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉(zhuǎn)移者外照射治療

主要用于未分化型甲狀腺癌2021/4/2723術(shù)后甲狀腺素抑制治療低?；颊撸?/p>

腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學特點及血管浸潤；治療后131I全身掃描未見甲狀腺外131I攝取。高?；颊撸?/p>

肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠處轉(zhuǎn)移，治療后行131I全身掃描時可見甲狀腺外131I攝取。

甲狀腺激素抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標值低?；颊撸?.1-0.5mU/L；高?；颊撸?lt;0.1mU/L。2021/4/2724妊娠與甲狀腺疾病2021/4/2725HaradaA,JClinEndocrirolMetab,1979HCG對妊娠期TSH水平的影響2021/4/2726血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.妊娠期甲狀腺激素水平的變化2021/4/2727妊娠與甲狀腺功能減退癥2021/4/2728診斷

妊娠伴甲減

妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷

臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4降低亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血癥：TSH正常，TT4/FT4降低2021/4/2729母體甲減對妊娠和胎兒的影響發(fā)病率（%）正常對照臨床甲減妊高癥3.811.6自然流產(chǎn)3.38.0早產(chǎn)3.49.3圍產(chǎn)期死亡0.98.1低體重兒6.822StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.2021/4/2730母體甲減對后代智力的影響在妊娠12周時母體低T4血癥，其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照病例對照

P值1歲智力發(fā)育運動能力

9591

10599

0.0040.022歲智力發(fā)育運動能力

9892

106102

0.020.005Pop，etal.Clinicalendocrinology,2003,282.2021/4/2731神經(jīng)克汀病先天性甲狀腺功能減退癥粘液型克汀病妊娠中期明顯的母體低甲狀腺素新生兒甲狀腺發(fā)育不全或不發(fā)育母親缺碘2021/4/2732治療

L-T4為首選替代治療藥物妊娠前確診甲減調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量增加30%-50%妊娠期間診斷甲減即刻治療，L-T42.0μg/kg/d依據(jù)TSH正常范圍調(diào)整劑量建議TSH2.5mIU/L作為補充L-T4的目標值.JClinEndocrinMetab.2007MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-532021/4/2733妊娠與甲狀腺功能亢進癥2021/4/2734主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）與hCG濃度增高有關(guān)妊娠Graves病與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因2021/4/2735甲亢患者妊娠的時機既往患甲亢的患者，需血清TSH達到正常范圍，停用ATD后或減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上限;懷孕前應(yīng)當停用MMI，改用PTU;甲亢放射碘治療后的6個月內(nèi)應(yīng)當避免懷孕;懷孕期間禁用β阻止劑2021/4/2736妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療合適時機放射性131碘治療禁忌2021/4/2737妊娠期ATD的比較丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎兒/母體藥物濃度比0.27-0.350.72-1.0

胎盤通過率低較高先天畸形發(fā)生率3%

2.7%

胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損氣管-食管瘺面部畸形等藥物選擇優(yōu)先第二線藥物2021/4/27