膽系超聲檢查課件

膽系超聲檢查課件【教學(xué)目的與要求】★掌握

膽系的超聲解剖及正常聲像圖?！镎莆?/p>

膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉、阻塞性黃疸的聲像圖特征?！锸煜?/p>

膽囊腺瘤、膽囊癌、膽管癌、先天性膽管囊腫、膽系蛔蟲病聲像圖特征?！锪私?/p>

膽系各種疾病的鑒別診斷。2021/3/102膽道超聲檢查技術(shù)探頭選擇：膽系掃查多用線陣或凸陣探頭，成人一般用3.0-3.5MHZ，肥胖者用2.5MHZ，兒童宜用5.0MHZ。2021/3/103

檢查前的準(zhǔn)備

1、檢查前需禁食8小時以上，最好在晨起空腹檢查，使膽囊、膽管充分充盈，并減少胃腸內(nèi)容物和氣體的干擾。

2、超聲檢查應(yīng)安排在胃腸和膽系造影之前，或在胃腸造影3日后、膽系造影2日后進行檢查。

3、對腹脹、胃腸道氣體較多者可服驅(qū)氣藥物或灌腸后檢查。2021/3/104膽囊(gallbladder)空腹?fàn)顟B(tài)非空腹?fàn)顟B(tài)2021/3/105

檢查體位

（1）仰臥位：為膽系檢查的常規(guī)體位。

（2）左側(cè)臥位：患者左側(cè)45度可提高膽囊頸和肝外膽管的顯示率。

（3）半坐位：適用于肝、膽位置較高者，利于觀察膽囊底部病變及膽囊結(jié)石的移動情況。

（4）膝胸臥位：疑診膽囊底部占位性病變。

2021/3/106

掃查方法

（1）膽囊的觀察：探頭置于右肋緣與腹直肌外緣處縱斜切。（2）肝內(nèi)膽管的觀察：探頭置于劍突下觀察。（3）肝外膽管的觀察：探頭置于右乳頭與臍的連線處，作右上腹斜切。上段與門靜脈伴行，下段與下腔門靜脈伴行。（4）彩色多普勒超聲：有助于識別擴張的膽道與血管系統(tǒng)。

2021/3/107脂肪餐后檢查脂餐實驗：無創(chuàng)傷、無痛苦、替代了放射線膽囊造影法。了解膽囊的收縮功能和膽道的排泄功能。操作方法：空腹常規(guī)測量膽囊大小及膽總管內(nèi)徑，進食脂肪餐（兩個油煎雞蛋或奶油巧克力適量），1-2h后觀察膽囊大小和膽總管內(nèi)徑。結(jié)果分析：（1）功能正常：餐后2h膽囊體積縮小率>50%，肝內(nèi)外膽管無增寬；（2）功能減弱：餐后2h膽囊體積縮小率<30%；（3）膽道梗阻：餐后2h膽囊大小無變化、伴有膽總管增寬。2021/3/108膽系超聲解剖膽系包括膽囊和膽管兩大部分，其功能是儲存和輸送膽汁。膽系是將肝臟分泌的膽汁，輸送到十二指腸的管道結(jié)構(gòu)。膽管通?？煞譃楦蝺?nèi)及肝外兩部分。2021/3/109膽系超聲解剖超聲診斷學(xué)2021/3/1010

膽囊是儲存膽汁的器官。位于肝右葉臟面的膽囊窩內(nèi)，多呈梨形。膽囊長約7～8cm

，寬約3～4cm，前后徑約3cm，容量40～60ml。膽囊可劃分為底、體、頸三部分。膽囊底部的體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外緣與右肋弓的交點處。體部是膽囊底向左后上方逐漸縮窄的部分。膽囊頸細而彎曲，呈“S”形，膽囊頸膨出的后壁形成一個漏斗狀的囊，稱為哈氏囊，膽囊結(jié)石常嵌頓其內(nèi)，是超聲探測需注意的部位。超聲診斷學(xué)膽囊解剖2021/3/1011膽系超聲解剖超聲診斷學(xué)2021/3/1012膽囊管膽囊管與膽囊頸相接，膽囊管粘膜呈螺旋狀彎曲。超聲診斷學(xué)2021/3/1013超聲診斷學(xué)

膽管超聲解剖

膽管通?？煞譃楦蝺?nèi)及肝外兩部分。肝內(nèi)部分由毛細膽管、小葉間膽管以及逐漸匯合而成的左、右肝管組成；肝外部分由肝總管、膽總管組成。2021/3/10141、左、右肝管

肝內(nèi)的毛細膽管、小葉間膽管逐漸匯合形成左、右肝管。左肝管較細長，長約1.6cm，與肝總管形成的彎曲度較大；右肝管較短，長約為0.8cm，與肝總管的走向較一致。左、右肝管內(nèi)徑均約在0.2cm。它們分別走在門靜脈左、右支的腹側(cè)。超聲診斷學(xué)2021/3/1015膽系超聲解剖超聲診斷學(xué)2021/3/10162、肝總管

肝總管由左、右肝管在肝門處匯成，長約3～4cm。內(nèi)徑約0.4～0.6cm。肝總管在肝十二指腸韌帶外緣下行，位于肝固有動脈的右側(cè)和門靜脈的右前方，下行與膽囊管匯合成膽總管。

超聲診斷學(xué)2021/3/1017膽系超聲解剖超聲診斷學(xué)2021/3/10183、膽總管

膽總管由肝總管與膽囊管匯成，長約4～8cm，直徑約0.6～0.8cm，根據(jù)膽總管的行程可分為四段：

1、十二指腸上段：自肝總管起始處至十二指腸上緣，在肝十二指腸韌帶右緣向下走行，位于門靜脈右前方，肝固有動脈右側(cè)。

2、十二指腸后段：位于十二指腸上部的后面、下腔靜脈前方和門靜脈右側(cè)。

3、十二指腸下段（胰腺段）：位于胰腺深面，下腔靜脈前方。穿過胰腺實質(zhì)或位于胰頭背側(cè)溝內(nèi)。

4、十二指腸壁內(nèi)段：為斜行穿入十二指腸壁內(nèi)的一段，在開口前與胰管匯合，形成膨大的乏特壺腹，開口于十二指腸乳頭部。超聲診斷學(xué)2021/3/1019膽系超聲解剖超聲診斷學(xué)2021/3/1020解剖概要超聲診斷學(xué)2021/3/1021正常膽囊聲像圖超聲診斷學(xué)正常膽囊輪廓清晰呈梨形，囊壁呈亮線狀，腔內(nèi)呈無回聲，后壁及后方回聲增強。長徑<8.5cm前后徑<3.5cm壁厚<0.3cm2021/3/10222021/3/10232021/3/1024膽囊不顯示的原因1、先天性異常缺如、異位；2、膽囊內(nèi)病變充填型結(jié)石、實塊性腫瘤；3、膽囊萎縮慢性膽囊炎；4、胃腸道氣體遮蓋飲水；5、進食后膽囊收縮排空。2021/3/1025超聲診斷學(xué)正常肝內(nèi)膽管聲像圖左、右肝管分別走行于門靜脈左、右支的前方，呈細管狀無回聲。內(nèi)徑<2mm一般難以顯示。2021/3/10262021/3/1027肝外膽管正常聲像圖肝外膽管上段：縱斷面位于肝門靜脈腹側(cè)，呈無回聲管道結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑<肝門靜脈的1/3-1/2，正常成人<6mm。小兒<3mm，老年人相對較寬，最寬處9mm。肝門部橫切時可見米老鼠征：肝門脈（頭）、肝外膽管（右耳）、肝動脈為（左耳）。肝外膽管的下段：不易顯示<8mm。加壓、飲水可提高顯示率。2021/3/10282021/3/1029膽外膽管與門靜脈長軸垂直的切面是評估膽總管極為優(yōu)越的切面。膽總管<6mm該切面的門靜脈、膽總管和肝動脈呈米老鼠征（Mickeysign）超聲診斷學(xué)2021/3/1030膽囊疾病

一、膽囊結(jié)石

分類：按結(jié)石的主要化學(xué)成分不同1、膽固醇結(jié)石多見，回聲強，邊緣較光滑，直徑通常>1cm，常單發(fā)。2、膽色素結(jié)石（膽色素、鈣鹽沉著），泥沙狀沉積在膽囊后壁，膽管內(nèi)易存在。3、混合性結(jié)石介于泥沙狀和膽固醇結(jié)石之間。2021/3/1031典型膽結(jié)石的聲像圖特征：●膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強回聲團。●后方伴有聲影。●改變體位結(jié)石依重力方向移動。超聲診斷學(xué)2021/3/1032典型膽囊結(jié)石聲像圖超聲診斷學(xué)2021/3/1033膽囊結(jié)石(gallstone)典型聲像圖囊內(nèi)有一或多枚強回聲團后方聲影強光團隨體位改變而移動

2021/3/1034典型膽囊結(jié)石2021/3/1035多發(fā)膽囊結(jié)石2021/3/1036

(1)充滿型膽囊結(jié)石：位于膽囊窩的正常膽囊的無回聲區(qū)消失，膽囊輪廓的前壁呈弧形或半月形中等或強回聲帶，其后拖有較寬的聲影帶，使膽囊后半部和后壁輪廓完全不顯示。這是膽囊內(nèi)充滿結(jié)石而缺少膽汁時的特征表現(xiàn)。另有一種特征性圖像即增厚膽囊壁的弱回聲帶包繞著結(jié)石強回聲，其后方伴有聲影，簡稱為“囊壁、結(jié)石、聲影三合征”，即“WES”征。超聲診斷學(xué)2、非典型膽結(jié)石的聲像圖特征：2021/3/1037充滿型膽囊結(jié)石超聲診斷學(xué)2021/3/1038膽囊結(jié)石(gallstone)充滿型膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石呈弧形光帶后方聲影及后壁不清膽囊腔變小甚至閉合2021/3/10392、非典型膽結(jié)石的聲像圖特征：

（2）膽囊頸部結(jié)石：當(dāng)結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時，由于囊壁與結(jié)石緊密接觸，其強回聲團變得不明顯，僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影。采用右側(cè)斜位，有利于暴露結(jié)石。超聲診斷學(xué)2021/3/1040膽囊頸部結(jié)石超聲診斷學(xué)2021/3/1041膽囊頸部結(jié)石超聲診斷學(xué)2021/3/10422、非典型膽結(jié)石的聲像圖特征：

（3）泥沙樣結(jié)石：對于粗大顆粒、沉積較厚的泥沙樣和碎小結(jié)石，根據(jù)膽囊后壁沉積的強回聲帶、聲影以及可移動等特征不難診斷。若顆粒細小、沉積層較薄，僅表現(xiàn)為膽囊后壁線粗糙，回聲較強，聲影往往不明顯。超聲診斷學(xué)2021/3/1043泥沙樣結(jié)石超聲診斷學(xué)2021/3/10442、非典型膽結(jié)石的聲像圖特征：

（4）膽囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁往往顯示增厚，其內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)數(shù)毫米長的強回聲斑，其后方形成“彗星尾征”，改變體位時不移動。超聲診斷學(xué)2021/3/1045膽囊壁內(nèi)結(jié)石2021/3/1046二、膽囊炎1、急性膽囊炎急性膽囊炎視炎癥改變的程度不同可分3種類型：（1）單純性膽囊炎（2）化膿性膽囊炎（3）壞疽性膽囊炎超聲診斷學(xué)2021/3/1047聲像圖表現(xiàn)：

初期單純性膽囊炎超聲顯示膽囊稍大，囊壁輕度增厚，缺乏診斷性特征。在形成化膿性膽囊炎后聲像圖特征較明顯。主要如下：1、膽囊腫大輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則。

2、膽囊壁彌漫增厚，呈強回聲帶，其間出現(xiàn)間斷或連續(xù)的弱回聲帶形成膽囊壁的“雙邊征”表現(xiàn)。超聲診斷學(xué)2021/3/10483、膽囊內(nèi)充盈著稀疏或密集的細小或粗大回聲斑點，無聲影，不形成沉積帶，為膽囊積膿的表現(xiàn)。4、多伴有膽囊結(jié)石，往往嵌頓于膽囊頸部。5、發(fā)生穿孔時，可顯示膽囊壁的局部膨出或缺損，以及膽囊周圍的局限性積液。6、膽囊收縮功能差或嚴(yán)重喪失。超聲診斷學(xué)2021/3/10497、探頭通過膽囊表面區(qū)域時有明顯的觸痛反應(yīng)，或是將探頭深壓腹壁以接近膽囊底部，此時囑病人深吸氣，患者自覺觸痛加劇并突然屏住氣不動，即是超聲的莫菲征陽性，具有確診意義。超聲診斷學(xué)2021/3/1050膽囊炎(cholecystitis)化膿性膽囊炎探頭壓膽囊可致疼痛膽囊腫脹常呈橢圓形囊壁增厚可呈雙邊征囊內(nèi)有霧狀微細光點2021/3/1051膽汁淤積2021/3/1052膽囊炎(cholecystitis)壞疽性膽囊炎輪廓顯示不完整內(nèi)回聲增多散亂周圍可有炎性塊2021/3/1053慢性膽囊炎

慢性膽囊炎是常見的膽囊疾病，既可以是急性膽囊炎的后遺癥，也可以是原發(fā)的慢性炎癥改變，往往合并有膽囊結(jié)石。

其病程一般可以分為3個階段。第1階段：膽囊僅有輕度炎癥改變，外觀大致正?？捎薪Y(jié)石，膽囊的濃縮和排泄功能良好；第2階段：炎癥加重，結(jié)石增多，膽囊腫大，壁增厚>3mm，常與周圍發(fā)生粘連，膽囊功能減低；第3階段：膽囊壁顯著增厚、纖維化或整個縮小，腔內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊功能喪失。超聲診斷學(xué)2021/3/1054膽囊萎縮超聲診斷學(xué)慢性膽囊炎2021/3/1055膽囊炎(cholecystitis)慢性膽囊炎多伴膽囊結(jié)石多數(shù)膽囊增大囊壁厚度大于3mm2021/3/1056超聲診斷學(xué)三、膽囊息肉2021/3/1057膽囊息肉(gallbladderpolyps)囊壁等回聲團塊向膽囊腔內(nèi)突出位置固定不移動團塊后方無聲影2021/3/1058膽囊息肉超聲診斷學(xué)2021/3/1059膽囊多發(fā)息肉超聲診斷學(xué)2021/3/1060四、膽囊腺瘤

膽囊腺瘤可分為單純性腺瘤和乳頭狀腺瘤。腺瘤可發(fā)生在膽囊的任何部位，一般體積較小，呈圓形或乳頭狀，基底寬。大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。有惡變傾向，一般認為乳頭狀腺瘤是癌前病變。超聲診斷學(xué)2021/3/1061聲像圖表現(xiàn)：

腺瘤呈現(xiàn)為向膽囊腔隆起乳頭狀或圓形強回聲或中等回聲結(jié)節(jié)，基底較寬、偶見有蒂，好發(fā)于頸部和底部，可多發(fā)。平均體積較膽固醇息肉大，但多數(shù)不超過15mm。腺瘤無聲影，無移動性是與結(jié)石相鑒別的特征。凡大于10mm的腺瘤要高度警惕惡變的可能。超聲診斷學(xué)2021/3/1062膽囊腺瘤超聲診斷學(xué)2021/3/1063

膽囊癌與膽結(jié)石的關(guān)系尤為密切?？煞譃榻櫺秃腿轭^狀型。前者較多見。多發(fā)生在膽囊頸部，其次為底部。超聲診斷學(xué)五、膽囊癌2021/3/1064聲像圖表現(xiàn)：因病程不同表現(xiàn)為多種類型。

蕈傘（隆起）型：膽囊內(nèi)有隆起性突出物，呈結(jié)節(jié)狀，蕈傘狀或圓球形，基底寬，邊緣凸凹不平，內(nèi)部呈低回聲或不均勻回聲。（若直徑在1.0~2.5cm之間，可稱小結(jié)節(jié)型。

厚壁型：膽囊壁呈現(xiàn)不均勻增厚，內(nèi)側(cè)表面不平整，以膽囊頸部、體部明顯。超聲診斷學(xué)2021/3/1065膽囊腫瘤肝臟-----2021/3/1066膽囊癌(gallbladdercancer)囊壁回聲增粗不均腔內(nèi)見形態(tài)不規(guī)則回聲不均勻的團塊腫塊向膽囊腔突出2021/3/1067隆起型超聲診斷學(xué)膽囊癌2021/3/1068隆起型超聲診斷學(xué)膽囊癌2021/3/1069超聲診斷學(xué)膽囊癌伴多發(fā)結(jié)石2021/3/1070厚壁型超聲診斷學(xué)膽囊癌2021/3/1071

混合型：膽囊壁顯示不規(guī)則增厚，同時具有前兩型的表現(xiàn)。

實塊型：膽囊形態(tài)失常，膽囊內(nèi)無回聲區(qū)消失，而充滿低回聲或不均勻的實質(zhì)腫塊回聲，且常伴有結(jié)石高回聲團及聲影，此型為膽囊癌的晚期表現(xiàn)。超聲診斷學(xué)2021/3/1072實塊型超聲診斷學(xué)膽囊癌2021/3/1073一、膽管癌

膽管癌好發(fā)于肝門部左右肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處。較膽囊癌少見，可呈彌漫型和乳頭狀，使膽管部分或完全阻塞，引起近端膽管擴張。超聲診斷學(xué)第四節(jié)膽管疾病2021/3/1074聲像圖表現(xiàn)：

膽管癌的聲像圖表現(xiàn)可以歸結(jié)為兩大類：一類在擴張的膽管遠端顯示出軟組織腫塊；另一類見擴張的膽管遠端突然截斷或是細窄閉塞，但是見不到有明顯邊界的腫塊。根據(jù)聲像圖的形態(tài)特征第一類又分為乳頭型和團塊型。第二類可分為狹窄型和截斷型。1、直接征象超聲診斷學(xué)2021/3/1075

乳頭型腫塊：乳頭狀強回聲團，自膽管壁突入擴張的膽管腔內(nèi)，邊緣不齊，無聲影。腫塊一般不大，其形態(tài)位置在脂餐后或改日復(fù)查時均固定不變。團塊型腫塊：呈圓形或分葉狀阻塞于擴張的膽管內(nèi)，與管壁無分界，并可見膽管壁亮線殘缺不齊。腫塊多數(shù)為強回聲，較大時可顯示為不均勻弱回聲。超聲診斷學(xué)2021/3/1076超聲診斷學(xué)乳頭型膽管癌2021/3/1077超聲診斷學(xué)團塊型膽管癌2021/3/1078超聲診斷學(xué)截斷型或狹窄型擴張的膽管遠端突然被截斷或是呈錐形狹窄，阻塞端及其周圍區(qū)域邊界不清楚，系癌組織浸潤所致。2021/3/1079聲像圖表現(xiàn)：2、間接征象●病灶以上整個膽道系統(tǒng)明顯擴張；●肝臟彌漫性腫大；●肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。超聲診斷學(xué)2021/3/1080超聲診斷學(xué)膽管癌2021/3/1081超聲診斷學(xué)膽管癌2021/3/1082

本病系膽管壁先天性薄弱所致，好發(fā)于膽總管上部和中部，囊腫呈球形或梭形，大小不等，大者直徑可達10cm以上。本病常合并膽囊和膽管結(jié)石，合并癌的發(fā)生率較高。超聲診斷學(xué)二、先天性膽總管囊腫2021/3/1083

臨床上膽總管囊狀擴張癥并非罕見，女性多于男性，多見于兒童或年輕人，以腫塊、腹痛、黃疸為主要臨床癥狀，常為間歇發(fā)作。反復(fù)感染可使病情惡化。超聲診斷學(xué)2021/3/1084聲像圖表現(xiàn)

（1）在膽總管部位出現(xiàn)囊腫，多呈球形、橢圓形或紡錘形，囊壁清晰、較薄、囊腔呈液性無回聲，后方回聲增強。囊腫的大小和張力狀態(tài)常有改變。囊內(nèi)可有結(jié)石。（2）仔細掃查可以發(fā)現(xiàn)囊腫與近端肝管相連則是重要佐證。（3）肝內(nèi)膽管一般正常，或可輕度擴張。（4）膽囊往往被推移至腹前壁。超聲診斷學(xué)2021/3/1085超聲診斷學(xué)先天性膽總管囊腫2021/3/1086先天性膽總管囊腫膽管呈囊狀擴張壁薄而光滑清晰腔內(nèi)為無回聲區(qū)常可見膽管結(jié)石

超聲診斷學(xué)2021/3/1087三、膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲是腸蛔蟲癥的常見并發(fā)癥，系腸蛔蟲通過十二指腸乳頭的開口鉆入所致。其臨床特點是上腹劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐?；紫x蟲體可引起膽管阻塞，蟲卵或蛔蟲殘體可成為結(jié)石的核心。超聲診斷學(xué)2021/3/1088聲像圖表現(xiàn)

（1）肝內(nèi)、外膽管呈不同程度的擴張。（2）內(nèi)有雙線狀強回聲帶，邊緣清晰光整，中心貫穿的液性暗帶為蛔蟲假體腔。（3）當(dāng)有多條蛔蟲時，膽管內(nèi)顯示出多條線狀強回聲帶。（4）探測到膽管內(nèi)蠕動是確診的特異性表現(xiàn)。（5）膽囊蛔蟲病時，在膽囊內(nèi)可見雙線平行高回聲帶。超聲診斷學(xué)2021/3/1089膽道蛔蟲2021/3/1090超聲診斷學(xué)2021/3/1091超聲診斷學(xué)2021/3/1092超聲診斷學(xué)2021/3/10931、肝外膽管阻塞的超聲表現(xiàn)

(l)肝內(nèi)膽管擴張肝內(nèi)膽管顯示擴張，是超聲診斷阻塞性黃疸的可靠指征。正常左右肝管的超聲測量，其內(nèi)徑一般小于2mm，或小于伴行門脈的l/3。大于3mm則提示擴張。正常肝內(nèi)膽管，受目前超聲儀分辨率的限制，多數(shù)顯示不清。若管腔明顯并與伴行的門脈支管徑相似，形成小“平行管征”，是肝內(nèi)膽管輕度至中度擴張的特征。超聲診斷學(xué)四、阻塞性黃疸2021/3/1094（2）肝外膽管擴張肝外膽管上段內(nèi)徑測值，正常人小于或等于6mm；7～10mm為輕度擴張，大于10mm為顯著擴張。當(dāng)膽管擴張，管徑與伴行的門脈相似時，在肝門縱切面上即出現(xiàn)兩條平行的管道，稱之為“雙筒獵槍征。實驗證明，在肝外膽管發(fā)生梗阻后，其膽管的