微創(chuàng)外科醫(yī)學課件

微創(chuàng)外科醫(yī)學課件腔鏡外科技術(shù)

LaparoscopicSurgeryTechnique武漢大學中南醫(yī)院普通外科劉志蘇2021/3/102概述2021/3/1031901年德國人Kelling采用“Koelioskopie”（體腔鏡）觀察狗的腹腔和內(nèi)臟。1910年瑞典人Jacobaeus首次將腹腔鏡用于觀察人的腹腔1928年德國人Kalk設(shè)計135度視角的窺鏡,通過腹腔鏡運用雙套管針穿刺技術(shù)進行肝穿刺活檢腔鏡外科簡史2021/3/1041934年JohnRuddock設(shè)計出帶有活檢鉗及單極電凝的腹腔鏡系統(tǒng)1938年匈牙利人Veress發(fā)明彈簧安全氣腹針,沿用至今1952年Fourestier制造出“冷光源”玻璃纖維照明裝置。2021/3/1051952年,英國物理學家Hopkins發(fā)明柱狀透鏡,使圖象更為清晰,極大地促進了腹腔鏡在婦科、消化內(nèi)科疾病診斷和治療中的應(yīng)用。60至70年代，德國的Semm設(shè)計了自動氣腹機、冷光源、內(nèi)鏡熱凝裝置及許多腹腔鏡專用器械，施行了大量的婦科腹腔鏡手術(shù)。2021/3/1061987年，法國人Mouret用腹腔鏡在為一婦女治療疾病的同時，切除了病變的膽囊。這是世界上第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。1988年，法國人Dubios完成了36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并于1989年4月在美國消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會年會上播放了手術(shù)錄象，轟動世界2021/3/1071990年后，腹腔鏡技術(shù)廣泛地應(yīng)用在普外科、胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、小兒外科等各個領(lǐng)域，成為20世紀外科手術(shù)發(fā)展史上的里程碑。1994年，機器人手臂用于腹腔鏡手術(shù)1996年，腹腔鏡手術(shù)第一次通過因特網(wǎng)進行直播1991年，云南曲靖地區(qū)第二人民醫(yī)院荀祖武施行了我國第一例LC2021/3/108第一代機器人伊索在手術(shù)中2021/3/109第二代機器人伊索在手術(shù)中2021/3/10101983年，英國泌尿外科醫(yī)生Wickham首次提出“微創(chuàng)外科”（minimallyinvasivesurgery，MIS）概念。至1987年LC手術(shù)成功開展之后，MIS的概念才被廣泛接受。微創(chuàng)外科（MIS）的概念2021/3/1011一般來說，微創(chuàng)外科是指腹腔鏡外科、內(nèi)鏡外科以及各種影像學介導(dǎo)下的治療技術(shù)。廣義上說，它也包括各種小切口手術(shù)，如小切口膽囊切除術(shù)。2021/3/1012微創(chuàng)外科的興起得益于70年代以來出現(xiàn)的整體治療概念，即認為病人治療后心理和生理上最大限度的康復(fù)應(yīng)成為外科治療的終極目標。任何在不低于甚至高于傳統(tǒng)治療效果的前提下，盡可能減少病人近期和遠期因手術(shù)帶來的痛苦，已成為廣大外科醫(yī)生日益關(guān)心的現(xiàn)實問題，是近年來微創(chuàng)外科迅猛發(fā)展的基礎(chǔ)之一。2021/3/1013起步晚進步快發(fā)展迅速少數(shù)醫(yī)院手術(shù)水準已接近國際水平遍地開花，存在混亂現(xiàn)象，并發(fā)癥較多—需規(guī)范急需提高腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)--培訓我國腹腔鏡外科手術(shù)的現(xiàn)狀2021/3/1014隨著腔鏡外科的發(fā)展，很多手術(shù)可通過人體自然腔道或在影像介入的指導(dǎo)下進行，手術(shù)將變的更加簡便、微創(chuàng)而安全。電腦遙控機器人技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)寬頻技術(shù)正帶領(lǐng)微創(chuàng)外科進入一個新時代，電腦模擬技術(shù)將使外科醫(yī)師在進入真正的手術(shù)前就可以對手術(shù)操作無數(shù)次的訓練與練習，積累豐富的經(jīng)驗。腔鏡外科的發(fā)展前景2021/3/1015腹腔鏡外科手術(shù)器材與基本技術(shù)2021/3/1016腹腔鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)腹腔鏡微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器顯示器冷光源錄像機與圖像存儲系統(tǒng)2021/3/1017CO2氣腹系統(tǒng)整個系統(tǒng)由全自動大流量氣腹機、CO2鋼瓶、帶保護裝置的穿刺套管鞘、彈簧安全氣腹針組成。建立CO2氣腹系統(tǒng)的目的是為手術(shù)提供足夠的空間和視野，是避免意外損傷其他臟器的必要條件。2021/3/1018手術(shù)設(shè)備與器械設(shè)備：高頻電凝裝置、激光器、超聲刀、腹腔鏡B超、沖洗吸引器等。器械：電鉤、分離鉗、抓鉗、持鉗、腸鉗、吸引管、穿刺針、扇形牽拉鉗、持針鉗、術(shù)中膽道造影鉗、打結(jié)器、施夾器、各類腔內(nèi)切割縫合與吻合器等。2021/3/1019基本技術(shù)1、建立氣腹①閉合法②開放法2、腹腔鏡下止血電凝止血，鈦夾、超聲刀、自動切割吻合器、閉合器、熱凝固、內(nèi)套圈節(jié)扎及縫合止血等。2021/3/10203、腹腔鏡下組織分離與切開電凝切割、剪刀銳性切開、超聲刀凝固切割、分離鉗鈍性分離、高壓水柱分離等4、腹腔鏡下縫合5、標本取出惡性腫瘤的取出必須使用標本袋2021/3/1021操作培訓只有能夠施行同類開腹手術(shù)的醫(yī)生才能實行同類腹腔鏡手術(shù)外科醫(yī)生傳統(tǒng)手術(shù)的經(jīng)驗與技能并不代表其腹腔鏡手術(shù)的水平腹腔鏡外科醫(yī)生除需接受傳統(tǒng)手術(shù)系統(tǒng)培訓外，尚需進行腹腔鏡基本知識與特殊技能的培訓腹腔鏡手術(shù)應(yīng)納入住院醫(yī)師培養(yǎng)的必修課程，已完成住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的醫(yī)師需參加腹腔鏡手術(shù)的繼續(xù)教育2021/3/1022操作培訓腹腔鏡手術(shù)的培訓應(yīng)包括參加腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)知識課程與動物操練培訓班，并在有經(jīng)驗的腹腔鏡外科醫(yī)生的協(xié)助下完成一定數(shù)量的腹腔鏡手術(shù)，在得到認可后才能開展腹腔鏡手術(shù)。2021/3/1023腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥2021/3/1024已被普遍接受的手術(shù)膽囊切除術(shù)、腹腔鏡診斷術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)（良性腫瘤）、闌尾切除術(shù)、食管返流手術(shù)（Nissen手術(shù)）、小腸切除術(shù)、疝修補術(shù)、脾切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)、淋巴清掃術(shù)、肝楔形切除術(shù)（良性腫瘤）等。2021/3/1025將來可能被普遍接受的手術(shù)結(jié)直腸切除術(shù)（惡性腫瘤）、胰腺尾部切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃十二指腸潰瘍手術(shù)、胃切除術(shù)、直腸脫垂的手術(shù)治療、腹部創(chuàng)傷的探查（血液動力學穩(wěn)定）、診療室的腹腔急腹癥探查與手術(shù)等。2021/3/1026仍處在探索階段的手術(shù)Whipple手術(shù)，解剖性肝切除術(shù)、血管動脈瘤切除或轉(zhuǎn)流術(shù)等。腹腔鏡技術(shù)對惡性腫瘤的治療價值是目前爭議的焦點2021/3/1027腹腔鏡開展普外科手術(shù)的分類膽道外科LC膽總管切開取石膽腸吻合術(shù)肝臟外科肝葉切除胰腺外科胰十二指腸切除術(shù)胃腸外科(腹腔鏡輔助下)胃大部切除、胃癌根治、直腸癌根治、腸切除脾臟外科脾修補及脾切除術(shù)其它甲狀腺瘤摘除、乳腺腋下清掃及其他如腎切術(shù)食道癌根治術(shù)、子宮切除、肺葉切除術(shù)等2021/3/1028腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥2021/3/1029CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥CO2氣腹的建立可對心肺功能產(chǎn)生一定程度的影響，如隔肌上抬、肺順應(yīng)性降低、有效通氣減少、心輸出量減少、下肢靜脈淤血、內(nèi)臟血流減少等，并由此產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，包括皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、心律紊亂、下肢靜脈淤血和血栓形成、腹腔內(nèi)缺血、體溫下降等。2021/3/1030與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥血管損傷①腹膜后大血管②腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管③手術(shù)區(qū)血管內(nèi)臟損傷①空腔臟器損傷②實質(zhì)性臟器損傷腹壁并發(fā)癥戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝等。2021/3/1031腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)切口的比較（闌尾切口）2021/3/1032腹腔鏡甲