大血管手術(shù)后監(jiān)護(hù)與治療

大血管手術(shù)后監(jiān)護(hù)與治療第一篇大血管術(shù)后病理生理改變

中樞神經(jīng)系統(tǒng)

脊髓

心臟

內(nèi)臟

腎臟呼吸系統(tǒng)四肢血供中樞神經(jīng)系統(tǒng)--------------------------------------------------------------------------------------------------------術(shù)前：高血壓--血管硬化、腦供血不足。術(shù)前：夾層累及頭臂血管、左頸總動(dòng)脈，血供不足，意識(shí)異常。術(shù)中：深低溫、停循環(huán)（盡管選擇性腦灌注），大腦對(duì)缺氧敏感，中樞神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)層面并發(fā)癥。大腦皮層彌漫性缺氧，以及局灶性、或更大部位定位體征的腦損傷。（病理生理改變）脊髓--------------------------------------------------------------------------------------------------------術(shù)前：夾層累及胸主動(dòng)脈，部分脊髓血供受到影響、部分脊髓假腔供血。術(shù)中：深低溫、停循環(huán)使脊髓一過(guò)性供血停止、敏感者出現(xiàn)脊髓功能異常。象鼻子以遠(yuǎn)真腔開放，假腔內(nèi)血栓形成，原來(lái)假腔供血脊髓段，造成缺血，脊髓功能障礙。癥狀：從感覺(jué)異常到截癱不等的所有癥狀。（病理生理改變）心臟--------------------------------------------------------------------------------------------------------術(shù)前：夾層涉及主動(dòng)脈根部，主動(dòng)脈根部增寬、瓣環(huán)擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣反流，心包積液、累及冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心臟供血不足，術(shù)前的心功能不足。術(shù)前：高血壓、高血脂等導(dǎo)致的心功能不全。手術(shù)本身影響，主動(dòng)脈瓣膜置換、升主動(dòng)脈及大血管置換、術(shù)中心肌保護(hù)欠佳等。（病理生理改變）內(nèi)臟--------------------------------------------------------------------------------------------------------術(shù)前：夾層累及腹主動(dòng)脈，部分腹腔臟器供血障礙，表現(xiàn)腹脹、腹部不適、腸鳴音減少、腹痛等癥狀及肝功能障礙。腹膜外進(jìn)行腹主動(dòng)脈手術(shù)，創(chuàng)面大，出血多、不容易引出，易形成腹膜后的血腫，刺激胃腸道，對(duì)胃腸道功能的影響很大。手術(shù)時(shí)：腹腔血供重建不充分，胃腸道的功能明顯受損。胸腹動(dòng)脈置換時(shí)，創(chuàng)面大，胃腸道作為代償器官，隨著病情恢復(fù)，胃腸道的功能呈現(xiàn)明顯的恢復(fù)滯后。（病理生理改變）腎臟--------------------------------------------------------------------------------------------------------術(shù)前：高血壓，腎功能已有損害；部分腎臟假腔供血。主動(dòng)脈手術(shù)時(shí)，腎臟血管重建程度不全。象鼻子手術(shù)時(shí)，遠(yuǎn)端真腔供血，假腔血栓形成，部分靠假腔供血的腎臟受到影響。手術(shù)創(chuàng)傷極大，術(shù)中大量輸注血液制品、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間長(zhǎng)、血液反復(fù)回收等，腎臟負(fù)擔(dān)明顯加重，術(shù)后：腎功能一過(guò)性功能異常者較多。（病理生理改變）呼吸系統(tǒng)--------------------------------------------------------------------------------------------------------手術(shù)：開胸對(duì)胸廓破壞、切斷肋弓、腹部切開對(duì)腹式呼吸的影響，術(shù)中對(duì)左肺擠壓、深低溫停循環(huán)肺缺血－再灌注損傷。手術(shù)：創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng)致術(shù)后帶管時(shí)間長(zhǎng)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎增加，大量輸注血液制品造成肺功能損害。肺損傷程度變化較大，尤其涉及胸腹主動(dòng)脈替換的手術(shù)，其肺損傷將明顯增加。（病理生理改變）四肢血供--------------------------------------------------------------------------------------------------------手術(shù)路徑：腋動(dòng)脈插管、股動(dòng)靜脈插管；象鼻子手術(shù)：假腔不能完全張開，支架置入假腔。夾層導(dǎo)致遠(yuǎn)端血供的異常，導(dǎo)致下肢血管供血障礙。（病理生理改變）第二篇大血管術(shù)后臨床監(jiān)護(hù)核心心電監(jiān)測(cè)

血壓的監(jiān)測(cè)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓的監(jiān)測(cè)

胃腸道系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)

呼吸功能、腎功能監(jiān)護(hù)大血管術(shù)后臨床監(jiān)護(hù)核心--------------------------------------------------------------------------------------------------------大血管手術(shù)：創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及器官多、術(shù)后高危情況，明顯高于其它普通心血管外科手術(shù)。監(jiān)護(hù)特點(diǎn)：每一患者都被認(rèn)為是一個(gè)潛在危險(xiǎn)的發(fā)生者，實(shí)行進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)，從中尋找出可能危險(xiǎn)因素，并將其控制在萌芽之中，使損傷減低到最小。預(yù)測(cè)其下一步可能發(fā)生的危險(xiǎn)，盡早預(yù)防，使其整體受益最大。心電監(jiān)測(cè)--------------------------------------------------------------------------------------------------------24小時(shí)實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)：心率、心臟節(jié)律、心臟傳導(dǎo)、T波、ST段改變、Q-T間期，異常情況及時(shí)做心電圖核實(shí)，并與術(shù)前對(duì)比。準(zhǔn)確電極位置，保證導(dǎo)聯(lián)波形正確、準(zhǔn)確、清晰。IABP時(shí)、除顫器監(jiān)護(hù)時(shí)，合理安排，5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)電極位置。心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)效果不佳時(shí)，應(yīng)迅速尋找原因，監(jiān)護(hù)電極片24小時(shí)更換。血壓的監(jiān)測(cè)--------------------------------------------------------------------------------------------------------手術(shù)：監(jiān)測(cè)四肢血壓和術(shù)前對(duì)比，間接判定各部位血供，是否血管吻合口狹窄。觀察置換血管遠(yuǎn)端的血供、濕度，顏色；以及動(dòng)脈壓中乳酸水平，動(dòng)態(tài)觀察遠(yuǎn)端血供是否夠用。確定真正血壓，不被某一個(gè)地方血壓影響。如左鎖骨下動(dòng)脈狹窄，術(shù)中解決不滿意，術(shù)后左撓動(dòng)脈血壓偏低；降主動(dòng)脈放置人工支架象鼻子，張開受限，下肢動(dòng)脈受到影響；大血管手術(shù)吻合口多，創(chuàng)面大，適當(dāng)控制血壓對(duì)術(shù)后出血有重要的作用，血壓高低應(yīng)保證有尿，四肢末梢暖，血中乳酸水平穩(wěn)定。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓的監(jiān)測(cè)--------------------------------------------------------------------------------------------------------術(shù)中：根據(jù)誘發(fā)電位，判斷脊髓和大腦的功能受損情況。返ICU后，等待麻醉藥物自然代謝，初步判定意識(shí)狀況及四肢活動(dòng)情況、病理征等。根據(jù)以上情況，決定應(yīng)用脫水藥、及氧療及進(jìn)一步鎮(zhèn)靜。深低溫停循環(huán)者，留置脊髓減壓管，監(jiān)測(cè)、降低腦壓，維持腦壓10～15mmHg，引流速度要慢，切忌過(guò)快，防止腦疝。胃腸道系統(tǒng)監(jiān)測(cè)--------------------------------------------------------------------------------------------------------腹主動(dòng)脈手術(shù)：腹膜后出血不易引出，每小時(shí)測(cè)量腹圍，觀察有無(wú)腹膜后出血。觀察腹部：有無(wú)腹脹、腸鳴音的次數(shù)、腹痛、消化道出血，為胃腸道血供情況提供證據(jù)。查生化全套：觀察胰腺、肝臟、酶是否升高。動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈血的乳酸，腹腔發(fā)生血供障礙時(shí)，首先會(huì)表現(xiàn)為動(dòng)脈血的乳酸的升高。內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)--------------------------------------------------------------------------------------------------------動(dòng)脈血?dú)?，血紅蛋白、電解質(zhì)、血氧、酸堿、乳酸等，早期1～2小時(shí)一次，穩(wěn)定后減少次數(shù)。術(shù)中深低溫停循環(huán)導(dǎo)致氧債存在，部分患者隨血供增加，動(dòng)脈血的乳酸會(huì)一過(guò)性升高。血常規(guī)（尤其注意血小板的情況），大血管手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大術(shù)后血小板下降。尿常規(guī)檢查：每日一次，觀察腎功能狀況。生華全套：每日一次，觀察腎臟、胰腺、肝臟、電解質(zhì)狀態(tài)。呼吸功能、腎功能監(jiān)護(hù)--------------------------------------------------------------------------------------------------------腎臟：觀察每小時(shí)尿量、尿顏色，盡快查其尿常規(guī)，觀查比重，蛋白、紅細(xì)胞。血液肌酐，判定其腎臟狀態(tài)。呼吸系統(tǒng)：呼吸機(jī)參數(shù)、呼吸頻率、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、PaO2/FiO2、PaCO2以及肺部X線片，有無(wú)滲出、不脹等、有無(wú)陳舊性血痰。第三篇大血管術(shù)后各系統(tǒng)的支持與管理循環(huán)系統(tǒng)的支持與管理呼吸系統(tǒng)的支持腎臟的支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支持胃腸道及營(yíng)養(yǎng)支持多臟器功能不全的處理抗生素的應(yīng)用循環(huán)系統(tǒng)的支持與管理--------------------------------------------------------------------------------------------------------創(chuàng)面大、滲液多，需反復(fù)、大量輸入膠體血液制品，對(duì)循環(huán)和容量干擾較大。術(shù)中氧債，高乳酸血癥，致周圍血管對(duì)于兒茶酚胺敏感性下降，血壓降低，部分需要較多血管活性藥維持血壓。涉及心臟時(shí)，注意心功能恢復(fù)，冠狀動(dòng)脈血供。術(shù)后出血：血色素迅速下降、容量不足時(shí)，如引流液不多，高度注意是否有大量的液體存于胸腔或腹膜后，及時(shí)行B超或X線片確診，明顯影響到呼吸、或無(wú)法維持循環(huán)時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)。呼吸系統(tǒng)的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------充分止痛，利于排痰。靜脈用沐舒坦，霧化用沐舒坦＋愛(ài)全樂(lè)，促進(jìn)肺部痰液稀釋、分泌物排出、增加纖毛的運(yùn)動(dòng)。返ICU及時(shí)吸痰，觀察氣道分泌物情況、判定肺功能。分泌物較多時(shí)增加吸痰次數(shù)。結(jié)合體位引流，保證肺部分泌物能夠得到充分的引流。合理應(yīng)用抗生素，應(yīng)用呼吸機(jī)，充分鎮(zhèn)靜，保護(hù)好胃腸道（內(nèi)屏障），從根源杜絕致病菌的來(lái)源。腎臟的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------急性腎功能不全發(fā)生率約15％。輕度（肌酐增加<1倍）、中度（1~1.5倍）；重度：肌酐增加3.5倍以上、需要透析發(fā)生率為1%～4％。治療原則：維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少對(duì)腎臟損害，保證腎臟血供和氧供，“等待”腎臟恢復(fù)，防止感染。CVVH：迅速清除血液中水、電解質(zhì)和各種炎性介質(zhì)、代謝產(chǎn)物。循環(huán)影響小，人為控制容易方便。預(yù)防：減少一切導(dǎo)致腎臟損害藥物和因素，防止低血壓。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------深低溫停循環(huán)術(shù)后，常規(guī)甘露醇125～250ml，Q8h～Q6h，注意低鉀和高滲性脫水（如高鈉）；腎功能不全時(shí)減少甘露醇用量，防止甘露醇腎小管結(jié)晶，改用白蛋白或甘油果糖1～2天，恢復(fù)后及早停用。糖皮質(zhì)激素已在術(shù)中應(yīng)用，術(shù)后可再用甲強(qiáng)0.5g，IV。充分鎮(zhèn)靜，減少皮層氧耗，間斷停藥判定神志。神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)藥物（如醒腦靜等）；迅速、有效降低體溫36～37℃，尤其是頭部溫度；每日兩次，每次2h的純氧吸入，相當(dāng)于高壓氧的治療。胃腸道及營(yíng)養(yǎng)支持（1）--------------------------------------------------------------------------------------------------------胃腸道：上升到機(jī)體重要的內(nèi)屏障，關(guān)系患者感染控制、疾病轉(zhuǎn)歸，不僅停留在營(yíng)養(yǎng)器官。深低溫停循環(huán)使胃腸道氧債、過(guò)多血管活性藥犧牲胃腸道血供、腹膜外手術(shù)大創(chuàng)面，血腫不易引出，持續(xù)對(duì)胃腸道進(jìn)行刺激、術(shù)前存在血供障礙、手術(shù)血供的恢復(fù)不滿意，術(shù)后胃腸道功能障礙較多。腹主動(dòng)脈手術(shù)，行胃腸道減壓，觀察有無(wú)消化道出血；每小時(shí)測(cè)定腹圍，觀察有無(wú)腹膜后的出血，化驗(yàn)生化全套，觀察內(nèi)臟的功能情況。胃腸道及營(yíng)養(yǎng)支持（2）--------------------------------------------------------------------------------------------------------涉及腹主動(dòng)脈手術(shù)，根據(jù)有無(wú)腸鳴音，應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥、活菌、以及少量飲水。不涉及者，術(shù)后第1天進(jìn)流食。無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者下胃管，及早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。保持胃腸道運(yùn)動(dòng)，排便（增加纖維素），治療腹脹（馬丁林、舒力啟能；通便靈、杜秘克、四磨湯甘露醇等），足三里注射新斯得明，增加活菌攝入（培菲康、整腸生），減少抗生素對(duì)胃腸道菌群的破壞。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：不強(qiáng)調(diào)一步到位，但應(yīng)盡早開始，先流質(zhì)開始，25～35千卡/kg.天，非感染在低限，感染在高限。多臟器功能不全的處理----