妊娠合并糖尿病2013817

棗莊市立醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科周晶妊娠合并糖尿病的診斷與治療第一頁，共54頁。內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿病的診斷標準高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的治療第二頁，共54頁。中國2型DM及IGT患病率顯著上升

患病率

(%)IGTDM中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.楊文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.第三頁，共54頁。妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿病〔GDM〕是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。妊娠后半期，BC儲藏功能缺乏以平衡胎盤激素引起的IR所致。糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發(fā)生妊娠.楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床理論指南，人民衛(wèi)生出版社，年9月第一版，p57第四頁，共54頁。我國妊娠期糖尿病患病率高趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制.2002;10:287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床理論指南，人民衛(wèi)生出版社，年9月第一版，p38馬潤玫等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年〔北京〕1KoGT等2002年WHO標準2楊慧霞等2004年NDDG標準2馬潤玫等2007年WHO標準36.8%14.2%7.6%11.6%第五頁，共54頁。內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿病的診斷標準高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的治療第六頁，共54頁。GDM診斷標準

75克OGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)餐后1小時10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小時8.6mmol/L(155mg/dl)餐后3小時7.8mmol/L(140mg/dl)GDM診斷：任何一項到達或超過上述標準可診斷2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)而OGTT4項中任何一項異常即可確診妊娠期糖耐量受損〔(gestationalimpairedglucosetolerance，GIGT〕第七頁，共54頁。年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標準75克OGTT空腹5.1mmol/L(92mg/dl)餐后1小時10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小時8.5mmol/L(153mg/dl)GDM診斷：任何一項到達或超過上述標準可診斷第八頁，共54頁。GDM診斷標準更新點-年ADA診斷標準更為簡單，妊娠24-28周100gOGTT75gOGTT由空腹、糖負荷后1h、負荷后2h、負荷后3h,四點血糖改為僅檢測空腹、負荷后1h、負荷后2h三點血糖；OGTT血糖界值下降，將空腹血糖由5.3降至5.1mmol/L，將負荷后2小時血糖由8.6mmol/L降至8.5mmol/L；診斷方法更加靈敏，OGTT三項血糖中任意一點血糖值異常即可診斷為GDM；同時，重新規(guī)定了糖尿病分類和產(chǎn)后復(fù)查細那么第九頁，共54頁。

GDM診斷標準更新點

診斷劃分更加明確，進一步區(qū)分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠檢查時檢測血糖情況，假如空腹血糖≥7.0mmol/或HbA1c≥6.5%、或OGTT負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L、或隨機血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型病癥者，即可判斷孕前就患有糖尿病。假如正常，那么在孕24～28周進展75gOGTT檢查，以篩查有無GDM的存在；

第十頁，共54頁。指南建議〔及證據(jù)級別〕

對于有危險因素的個體，產(chǎn)前首次就診時應(yīng)采用標準的診斷指標來篩查未診斷的2型糖尿病?！睟〕對于糖尿病患病情況未知的妊娠婦女，妊娠24~28周采用75g2小時OGTT來篩查GDM，診斷切點見表1?！睟〕有GDM病史者應(yīng)在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病?！睧〕有GDM病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查1次，以明確是否進展為糖尿病或糖尿病前期?！睧〕第十一頁，共54頁。GDM診斷標準更新的原因—HAPO研究結(jié)果

HAPO研究，共有15個中心〔亞洲3個〕的25505例孕婦在妊娠24～32周進展了75gOGTT。假如FPG＜5.8mmol/L，且OGTT2小時血糖＜11.1mmol/L，那么視為血糖正常，納入研究，共有23316例孕婦入組。新標準診斷的患者與“OGTT3項均正常者〞相比以下指標均顯著增加〔P＜〕：第十二頁，共54頁。妊娠期高血糖對妊娠結(jié)局的不良影響隨著血糖程度的升高，子癇前期、早產(chǎn)、首次剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)傷或肩難產(chǎn)、大于胎齡兒、臍血C肽＞第90百分位數(shù)、體脂含量超過平均的第90百分位數(shù)；新生兒低血糖、高膽紅素血癥和新生兒轉(zhuǎn)兒科率增加。HAPO研究結(jié)果的公布對GDM診斷標準提出了挑戰(zhàn)，經(jīng)過全球多國GDM專家的共同分析討論，IADPSG在年更新了診斷標準，隨后在年ADA也承受了IADPSG的診斷標準。

第十三頁，共54頁。衛(wèi)生部全國醫(yī)療效勞標準委員會公布的GDM診斷標準強調(diào)-妊娠期首次檢查應(yīng)進展血糖檢測,及時診斷孕前漏診患者；有條件的醫(yī)療機構(gòu)在妊娠24～28周以及28周以后直接進展75gOGTT。對于資源落后的地區(qū)沒有條件對所有孕婦在24～28周都進展75gOGTT，可以考慮先進展空腹血糖檢查，假如FPG＞5.1mmol/L，直接診斷GDM，F(xiàn)PG＜4.4mmol/L，可暫不進展75gOGTT，僅需要對FPG在～5.1mmol/L者進展75gOGTT。

第十四頁，共54頁。高危因素高發(fā)種族(西班牙/非洲裔美國人;東南亞…)年齡>30歲、肥胖孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)那么糖尿病家族史，尤其一級親屬、母系早孕期空腹尿糖陽性異常產(chǎn)科史(GDM史、畸形兒、胎死宮內(nèi)宏大兒史)本次妊娠疑宏大兒、羊水過多第十五頁，共54頁。GDM篩查診斷流程首次產(chǎn)檢評價高危因素存在高危因素?zé)o明顯高危因素孕早期/首次產(chǎn)前檢查進展75gOGGT孕24～28周75gOGGT試驗OGGT試驗>90mg/dLOGTT，1項或以上異常GDM診斷成立OGGT試驗<140mg/dL第十六頁，共54頁。內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿病的診斷標準高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的治療第十七頁，共54頁。方案妊娠的糖尿病婦女妊娠前準備計劃妊娠病史回顧妊娠評估受孕前準備在糖尿病沒滿意控制前應(yīng)避孕告知妊娠期控制血糖的重要性高血糖對母親、胎兒的風(fēng)險糖尿病病程急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥糖尿病治療情況其它伴隨疾病月經(jīng)、婚育、節(jié)育家庭、單位支持度全面體檢?？诜堤撬幬飸?yīng)用胰島素治療控制血糖、加強監(jiān)測血壓<130/80mmHg停他汀、貝特類調(diào)脂藥糖尿病教育戒煙第十八頁，共54頁。妊娠中、晚期高血糖對胎、嬰兒影響血糖胰島素母親胎兒胎盤胎兒高血糖胎兒高胰島素血癥刺激胎兒胰腺楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床理論指南，人民衛(wèi)生出版社，年9月第一版，P251第十九頁，共54頁。第二十頁，共54頁。第二十一頁，共54頁。第二十二頁，共54頁。第二十三頁，共54頁。妊娠期間糖尿病的管理

盡早診斷按糖尿病合并妊娠診療常規(guī)管理1-2周就診糖尿病教育按照孕婦文化背景進行飲食管理根據(jù)孕婦、胎兒營養(yǎng)需求，保證能量，不發(fā)生饑餓酮癥少食多餐每日5-6餐鼓勵血糖監(jiān)測血糖控制目標：空腹、餐前、睡前血糖3.3-5.5mmol/L餐后1h<7.8餐后2h<6.7mmol/LA1C<6.0%避免口服藥物飲食控制不達標時，應(yīng)用胰島素治療第二十四頁，共54頁。動態(tài)血糖監(jiān)測

第二十五頁，共54頁。糖尿病妊娠特殊問題DN高血壓DR孕前嚴格控制血糖適應(yīng)征者行預(yù)防性眼底光凝治療輕度：暫時性腎功減退腎功不全者：永久性損害嚴格控制血壓避免應(yīng)用ACEI、ARB、B受體阻滯劑利尿劑第二十六頁，共54頁。糖尿病妊娠的特殊問題23神經(jīng)病變胃輕癱尿潴留體位性低血壓低血糖風(fēng)險心血管風(fēng)險猝死心功能耐受第二十七頁，共54頁。新生兒低血糖：發(fā)生率30％妊娠中后期：低血糖母體FBG＜，嬰兒中重度低血糖〔＜30mg/dl〕發(fā)生率％；FBG＞，低血糖發(fā)生率％；分娩后母體GS中斷，而嬰兒由于BC增生和INS程度升高引起的相對高INS血癥仍然存在，導(dǎo)致新生兒低血糖兒科：進步早產(chǎn)和圍產(chǎn)期生存率第二十八頁，共54頁。成年糖尿病發(fā)生風(fēng)險出生體重Programmedfor“thrift〞孕婦高血糖糖尿病危險2500g4000g第二十九頁，共54頁。GDM患者良好的血糖控制顯著減少新生兒不良結(jié)果González-QuinteroVH.etal.DiabetesCare.2007;30:467-470*復(fù)合并發(fā)癥：是指宏大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產(chǎn)中的一項或多項。注：表中數(shù)據(jù)為均值或百分比值血糖未控制血糖控制良好Pn消費時平均妊娠周數(shù)新生兒體重(g)宏大胎兒(g)4000-4500>4500大于胎齡兒剖腹產(chǎn)更高程度護理新生兒低血糖復(fù)合并發(fā)癥*1188349120303364第三十頁，共54頁。第三十一頁，共54頁。內(nèi)容妊娠合并糖尿病的流行病學(xué)妊娠糖尿病的診斷標準高血糖對孕婦及胎兒的影響妊娠合并糖尿病的治療第三十二頁，共54頁。GDM治療流程GDM診斷成立飲食和運動療法胰島素治療嚴密母兒監(jiān)測，孕38-39周引產(chǎn)無其他高危因素測定血糖等待分娩達標不達標楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床理論指南，人民衛(wèi)生出版社，年9月第一版，p58中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組,中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:475-73-5天檢測全天24小時血糖〔三餐前后和0點〕飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標2第三十三頁，共54頁。血糖控制目的時間血糖mmol/L（mg/dl）中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會空腹3.3-5.6（60-100）<5.6（100）餐前3.3-5.8（60-105）<5.6（100）餐后2小時4.4-6.7（80-120）≤6.7（120）夜間4.4-6.7（80-120）第三十四頁，共54頁。第三十五頁，共54頁。第三十六頁，共54頁。GDM胰島素治療原那么餐后高血糖多見，中短效結(jié)合治療；孕30周前代謝不穩(wěn)定，胰島素分泌劑敏感性均下降，胰島素需求量增加，監(jiān)測血糖頻繁；孕30周后代謝趨于穩(wěn)定；分娩后胰島素劑量減少，產(chǎn)后3-7天停用中效胰島素；孕期不應(yīng)用長效胰島素。第三十七頁，共54頁。第三十八頁，共54頁。妊娠期口服降糖藥臨床應(yīng)用胰島素增敏劑:二甲雙胍FDAB類藥物，孕前和妊娠早期可平安應(yīng)用二代磺脲類降糖藥,(Glubride,格列苯脲)幾乎不透過胎盤，孕13周以后可用，主要用于GDM第三十九頁，共54頁。第四十頁，共54頁。隨著孕期變化胰島素用量的變化RoyTaylor.etal.BMJ.2007;334:742-745許曼音，?糖尿病學(xué)?，第553頁妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象妊娠后期：胰島素抵抗激素分泌增多，胰島素抵抗明顯，所需胰島素劑量增加，血糖不穩(wěn)定分娩期：體力消耗大，容易出現(xiàn)低血糖，孕婦情緒不穩(wěn)定，血糖易升高，胰島素用量不易掌握產(chǎn)褥期：胰島素需要量減少，此期容易感染第四十一頁，共54頁。

妊娠期間的低血糖低血糖是無合并癥糖尿病患者妊娠時最常見的危險，重度低血糖的發(fā)生率可高達40%重度低血糖多發(fā)生于妊娠前半期〔Type1DM)妊娠期間的重度低血糖對母親及胎兒均具有嚴重的不良影響KahnC.R.等著,潘長玉等譯.Joslin糖尿病學(xué)〔第14版〕.2007,1079第四十二頁，共54頁。臨產(chǎn)和分娩根據(jù)產(chǎn)科指征：決定分娩方式。產(chǎn)科方案，38-40周分娩。睡前NPH如常注射，待產(chǎn)日晨減量至1/3或1/2。胰島素泵。當(dāng)產(chǎn)程延長時，5％GS100-125ml/h,防止饑餓性酮癥。如有前兆子癇，擔(dān)憂容量負荷過多10％GS50ml/h，除非糾正母親嚴重低血糖，不可給予沖擊量GS。母親血糖升高---新生兒低血糖，低氧血癥和酸中毒危險第四十三頁，共54頁。產(chǎn)后的處理胰島素劑量減量產(chǎn)后2周血糖胰島素需要量穩(wěn)定哺乳期口服ACEI是平安的產(chǎn)后2-6周就診，1.對血糖精細調(diào)整2.處理并發(fā)癥3.復(fù)習(xí)資料:眼底、尿A、甲功、HbA1c重新評定6-12周OGTT篩查永久性DM第四十四頁，共54頁。小結(jié)

本次妊娠:圍產(chǎn)期結(jié)局正常預(yù)防將來成人胎源性疾病的發(fā)生處理策略，提供母親和胎兒應(yīng)達到的環(huán)境糖尿病&妊娠—未來的挑戰(zhàn)ADA新標準第四十五頁，共54頁。糖尿病安康管理中心第四十六頁，共54頁。第四十七頁，共54頁。

多中心臨床試驗報告數(shù)據(jù)來源：中國人民解放軍301醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院山東省立醫(yī)院南京鼓樓醫(yī)院江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院將有更多權(quán)威機構(gòu)見證魚躍血糖儀的卓越品質(zhì)！全國1000例多中心臨床觀察試驗已經(jīng)完成第四十八頁，共54頁。血糖濃度范圍ISO15197-2003血糖分布要求樣本量（％）GB/T19634-2005血糖分布要求樣本量（例數(shù)）納入例數(shù)（％）<2.8mmol/L（50mg/dL）101050（5%）2.8-4.3mmol/L（50-80mg/dL）303080（8%）4.4-6.7mmol/L（81-120mg/dL）4040350（