心臟視診心血管網(wǎng)

心臟體格檢查信陽(yáng)市第一人民醫(yī)院張維龍1第一頁(yè)，共99頁(yè)。心臟視診2第二頁(yè)，共99頁(yè)。心臟視診心前區(qū)隆起和凹陷心尖搏動(dòng)〔apicalimpulse)心前區(qū)異樣搏動(dòng)3第三頁(yè)，共99頁(yè)。正常心尖搏動(dòng)

處4第四頁(yè)，共99頁(yè)。心尖搏動(dòng)位置的改變5第五頁(yè)，共99頁(yè)。心尖博動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化主要見于粘連性心包炎、重度右室肥大所致的極度順鐘向轉(zhuǎn)位〔左室向后移位〕↓6第六頁(yè)，共99頁(yè)。心臟觸診7第七頁(yè)，共99頁(yè)。心臟觸診心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

抬舉性搏動(dòng)——左室肥大

震顫

心包摩擦感8第八頁(yè)，共99頁(yè)。心臟震顫震顫(thrill)——貓喘是器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一有震顫即有雜音強(qiáng)度與狹窄程度有關(guān)9第九頁(yè)，共99頁(yè)。心臟叩診10第十頁(yè)，共99頁(yè)。叩診要領(lǐng)：由下而上由外向內(nèi)先左后右11第十一頁(yè)，共99頁(yè)。正常心臟相對(duì)濁音界左鎖骨中線距前正中線9cm12第十二頁(yè)，共99頁(yè)。心濁音界各部的組成心左緣1、主動(dòng)脈結(jié)2、肺動(dòng)脈段3、左心耳4、左心室13第十三頁(yè)，共99頁(yè)。心濁音界改變及臨床意義心臟本身因素心外因素14第十四頁(yè)，共99頁(yè)。左心室增大心左界向左下擴(kuò)大心濁音界呈靴型常見于主閉、高心又稱主動(dòng)脈型心15第十五頁(yè)，共99頁(yè)。右心室增大顯著增大時(shí)，心界向左右擴(kuò)大向左〔胸骨左緣第2、3肋間〕增大為主，但不向左下擴(kuò)大常見于肺心病、二尖瓣狹窄16第十六頁(yè)，共99頁(yè)。雙心室擴(kuò)大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大稱“普大心〞常見于擴(kuò)張型心肌病、全心衰竭17第十七頁(yè)，共99頁(yè)。左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大肺動(dòng)脈段向外擴(kuò)大心腰飽滿或膨出心界如梨型常見于二尖瓣狹窄又稱二尖瓣型心18第十八頁(yè)，共99頁(yè)。19第十九頁(yè)，共99頁(yè)。心包積液心界向兩側(cè)擴(kuò)大坐位時(shí)心界呈燒瓶樣臥位時(shí)呈球型心界隨體位而變20第二十頁(yè)，共99頁(yè)。

心臟聽診21第二十一頁(yè)，共99頁(yè)。心臟瓣膜聽診區(qū)為心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音與各瓣膜的解剖位置并不完全一致22第二十二頁(yè)，共99頁(yè)。心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)23第二十三頁(yè)，共99頁(yè)。聽診順序1、二尖瓣區(qū)2、肺動(dòng)脈瓣區(qū)3、主動(dòng)脈瓣區(qū)4、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)5、三尖瓣區(qū)24第二十四頁(yè)，共99頁(yè)。聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音25第二十五頁(yè)，共99頁(yè)。心率

(heartrate)心率范圍：60-100次/分心動(dòng)過速：>100次/分心動(dòng)過緩：<60次/分26第二十六頁(yè)，共99頁(yè)。心律竇性心律不齊早搏心房顫抖(atrialfibrillation)27第二十七頁(yè)，共99頁(yè)。房顫聽診特點(diǎn)心律絕對(duì)不規(guī)那么第一心音強(qiáng)弱不等脈率少于心率〔脈搏短絀〕28第二十八頁(yè)，共99頁(yè)。心音第一心音第二心音第三心音第四心音(病理〕29第二十九頁(yè)，共99頁(yè)。第一心音1、心室收縮〔收縮期〕的開場(chǎng)2、二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉振動(dòng)所致3、其他因素30第三十頁(yè)，共99頁(yè)。第二心音1、心室舒張〔舒張期〕的開場(chǎng)2、主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉，瓣葉振動(dòng)所致3、其他因素31第三十一頁(yè)，共99頁(yè)。第一心音和第二心音鑒別32第三十二頁(yè)，共99頁(yè)。第三心音在舒張?jiān)缙冢诙囊糁笮氖铱焖俪溆鹗冶谡駝?dòng)所致常見于青少年和兒童33第三十三頁(yè)，共99頁(yè)。第四心音舒張晚期，第一心音前與心房收縮有關(guān)常為病理性34第三十四頁(yè)，共99頁(yè)。心音改變強(qiáng)度改變性質(zhì)改變心音分裂35第三十五頁(yè)，共99頁(yè)。第一心音強(qiáng)度改變?cè)鰪?qiáng)二尖瓣狹窄P-R間期縮短心動(dòng)過速AVB時(shí)房室別離〔大炮音〕減弱二尖瓣關(guān)閉不全P-R間期延長(zhǎng)心肌收縮力減弱,心梗、心衰36第三十六頁(yè)，共99頁(yè)。第二心音強(qiáng)度改變〔一〕A2增強(qiáng)主動(dòng)脈內(nèi)壓力增強(qiáng)見于高血壓P2增強(qiáng)肺動(dòng)脈高壓見于二狹、二閉、左心衰左向右分流的先心37第三十七頁(yè)，共99頁(yè)。第二心音強(qiáng)度改變〔二〕A2減弱主動(dòng)脈內(nèi)壓力減弱主狹、主閉P2減弱肺動(dòng)脈內(nèi)壓力減弱肺狹、肺閉38第三十八頁(yè)，共99頁(yè)。第一、第二心音同時(shí)增強(qiáng)心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、沖動(dòng)等胸壁較薄者同時(shí)減弱心肌嚴(yán)重受損和循環(huán)衰竭心包積液、胸腔積液、肺氣腫等肥胖者39第三十九頁(yè)，共99頁(yè)。心音性質(zhì)改變鐘擺率、胎心率病情危重的重要體征見于急性心肌堵塞、重癥心肌炎40第四十頁(yè)，共99頁(yè)。心音分裂

〔splittingofheartsounds〕二尖瓣與三尖瓣〔主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣〕關(guān)閉不同步，形成第一心音〔第二心音〕分裂41第四十一頁(yè)，共99頁(yè)。第一心音分裂

—三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣電延遲右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械延遲右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓、Ebstein畸形42第四十二頁(yè)，共99頁(yè)。第二心音分裂生理分裂通常分裂固定分裂反常分裂43第四十三頁(yè)，共99頁(yè)。生理分裂

〔physiologicsplitting〕可見于大多數(shù)正常人，尤其兒童和青年深吸氣末可聞及44第四十四頁(yè)，共99頁(yè)。通常分裂最常見肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲：CRBBB、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提早：二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損。45第四十五頁(yè)，共99頁(yè)。固定分裂

〔fixedsplitting〕不受呼吸的影響常見于房間隔缺損46第四十六頁(yè)，共99頁(yè)。反常分裂

〔paradoxicalsplitting〕又稱逆分裂〔reversedsplitting)P2在前，A2在后為病理性，是重要的心臟體征見于CLBBB、主動(dòng)脈狹窄47第四十七頁(yè)，共99頁(yè)。舒張期奔馬律在舒張期出現(xiàn)的病理性S3或S4，與原有心音共同構(gòu)成奔馬律是心肌嚴(yán)重受損的重要體征48第四十八頁(yè)，共99頁(yè)。舒張?jiān)缙诒捡R律是最常見的一種奔馬律又稱第三心音奔馬律又稱室性奔馬律音調(diào)較低強(qiáng)度較弱在S2后心尖部最明晰呼氣末明顯，吸氣時(shí)減輕49第四十九頁(yè)，共99頁(yè)。

舒張?jiān)缙诒捡R律

與第三心音鑒別50第五十頁(yè)，共99頁(yè)。舒張?jiān)缙诒捡R律

臨床意義反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙；提示左室充盈壓、左房壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓〔PCWP〕升高，心臟指數(shù)〔CI〕和射血分?jǐn)?shù)〔EF〕下降。51第五十一頁(yè)，共99頁(yè)。舒張晚期奔馬律收縮期前奔馬律第四心音奔馬律房性奔馬律反映心室收縮期壓力負(fù)荷過重以及心肌順應(yīng)性下降52第五十二頁(yè)，共99頁(yè)。重疊奔馬律同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律四音律“火車頭〞奔馬律左或右心衰伴心動(dòng)過速53第五十三頁(yè)，共99頁(yè)。開瓣音

(openingsnap)音調(diào)高響亮、清脆、短促，呈拍擊樣聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)呼氣時(shí)增強(qiáng)54第五十四頁(yè)，共99頁(yè)。開瓣音的臨床意義見于二尖瓣狹窄為主的病變是二尖瓣別離術(shù)適應(yīng)癥的參考條件聽到OS—輕、中度狹窄及部分嚴(yán)重狹窄，瓣膜彈性及活動(dòng)度較好OS消失—狹窄嚴(yán)重且瓣膜鈣化或伴有明顯二閉55第五十五頁(yè)，共99頁(yè)。收縮早期噴射音機(jī)制：1、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高，在射血時(shí)發(fā)生振動(dòng)；2、主、肺動(dòng)脈狹窄，瓣膜凸向主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生振動(dòng)。聽診：1、緊跟S1之后；2、音調(diào)高而清脆，短促；3、心底部最明晰。56第五十六頁(yè)，共99頁(yè)。收縮早期噴射音肺動(dòng)脈噴射音見于肺動(dòng)脈高壓、輕中度肺動(dòng)脈狹窄、房缺、PDA等；主動(dòng)脈噴射音見于主狹、主閉、主動(dòng)脈縮窄、高血壓等。57第五十七頁(yè)，共99頁(yè)。收縮中、晚期喀喇音出如今S1后0.08秒〔中期〕及以后〔晚期〕高調(diào)、較強(qiáng)、短促；最響部位在心尖部?jī)?nèi)側(cè)隨體位改變而變化與二尖瓣過長(zhǎng)，收縮期凸向左房有關(guān)〔二尖瓣脫垂〕58第五十八頁(yè)，共99頁(yè)。二尖瓣脫垂綜合征

即

收縮中期喀喇音合并收縮晚期雜音。59第五十九頁(yè)，共99頁(yè)。心臟雜音

(cardiacmurmurs)60第六十頁(yè)，共99頁(yè)。雜音產(chǎn)生的機(jī)制層流與湍流旋渦的形成沖擊與振動(dòng)61第六十一頁(yè)，共99頁(yè)。雜音產(chǎn)活力制

(一)血流加速—運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢、貧血62第六十二頁(yè)，共99頁(yè)。雜音產(chǎn)活力制

〔二〕血液粘稠度降低—中重度貧血63第六十三頁(yè)，共99頁(yè)。雜音產(chǎn)活力制

〔三〕瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全—器質(zhì)性或相對(duì)性64第六十四頁(yè)，共99頁(yè)。雜音產(chǎn)活力制

〔四〕異常通道—先心、血管瘺65第六十五頁(yè)，共99頁(yè)。雜音產(chǎn)活力制

〔五〕心腔內(nèi)漂浮物—血栓、贅生物66第六十六頁(yè)，共99頁(yè)。雜音產(chǎn)活力制

〔六〕血管腔擴(kuò)大或狹窄—主動(dòng)脈縮窄、腎動(dòng)脈狹窄67第六十七頁(yè)，共99頁(yè)。雜音聽診要點(diǎn)

最響部位時(shí)期性質(zhì)傳導(dǎo)強(qiáng)度體位、運(yùn)動(dòng)、呼吸的影響68第六十八頁(yè)，共99頁(yè)。最響部位心尖部——二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)——主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)——肺動(dòng)脈瓣病變胸骨下端——三尖瓣病變胸骨左緣3、4肋間〔SM〕——室缺胸骨左緣2、3肋間〔連續(xù)性雜音〕——PDA69第六十九頁(yè)，共99頁(yè)。時(shí)期收縮期雜音〔早、中、晚期及全期〕舒張期雜音〔早、中、晚期及全期〕連續(xù)性雜音70第七十頁(yè)，共99頁(yè)。71第七十一頁(yè)，共99頁(yè)。性質(zhì)吹風(fēng)樣、隆隆樣〔滾筒樣〕、嘆氣樣〔灌水樣〕、機(jī)器樣、樂音樣、鳥鳴樣柔和與粗糙〔功能性和器質(zhì)性〕72第七十二頁(yè)，共99頁(yè)。吹風(fēng)樣—二尖瓣區(qū)、SM—二閉隆隆樣—心尖區(qū)、DM——二狹嘆氣樣—主動(dòng)脈瓣區(qū)——主閉機(jī)器樣—PDA樂音樣—瓣膜穿孔、腱索斷裂鳥鳴樣—風(fēng)濕性心瓣膜病73第七十三頁(yè)，共99頁(yè)。傳導(dǎo)二閉〔SM〕—左腋下、左肩胛下區(qū)二狹〔DM〕—局限主狹〔SM〕—頸部、胸骨上窩主閉〔DM〕—沿胸骨左緣下傳三閉〔SM〕—心尖部74第七十四頁(yè)，共99頁(yè)。雜音的強(qiáng)度雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力75第七十五頁(yè)，共99頁(yè)。雜音強(qiáng)度變化遞增型—二尖瓣狹窄DM遞減型—主動(dòng)脈關(guān)閉不全DM遞增遞減型〔菱形〕—主狹〔SM〕連續(xù)型—?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉一貫型—二尖瓣關(guān)閉不全SM76第七十六頁(yè)，共99頁(yè)。雜音強(qiáng)度分級(jí)77第七十七頁(yè)，共99頁(yè)。體位對(duì)雜音的影響心尖部：左側(cè)臥位響；主動(dòng)脈瓣區(qū)：坐位、前傾位響78第七十八頁(yè)，共99頁(yè)。呼吸對(duì)雜音的影響深吸氣時(shí)：胸腔壓力，靜脈回流，肺循環(huán)血容量，右心排量>左心；心臟順鐘向轉(zhuǎn)，三尖瓣接近胸壁，所以三閉及肺閉雜音。深呼氣時(shí)：與上相反，二尖瓣及主動(dòng)脈瓣〔狹窄及關(guān)閉不全〕雜音。Valsalva動(dòng)作：雜音均減弱，IHSS。79第七十九頁(yè)，共99頁(yè)。運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響運(yùn)動(dòng)后，心排量增加，心臟雜音一般都增強(qiáng)。80第八十頁(yè)，共99頁(yè)。功能型和器質(zhì)型雜音的鑒別81第八十一頁(yè)，共99頁(yè)。二尖瓣區(qū)收縮區(qū)雜音1、功能性：常見；見于發(fā)熱、甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)等；吹風(fēng)樣，柔和、2/6級(jí)，時(shí)限短，局限。82第八十二頁(yè)，共99頁(yè)。二尖瓣區(qū)收縮期雜音2、相對(duì)性：二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全引起；見于擴(kuò)張型心肌病、高心等；吹風(fēng)樣、柔和、不傳導(dǎo)。83第八十三頁(yè)，共99頁(yè)。二尖瓣區(qū)收縮期雜音3、器質(zhì)性：

見于風(fēng)心二閉、二脫、乳頭肌功能失調(diào)；吹風(fēng)樣，高調(diào)，粗糙、3/6級(jí)以上，時(shí)間長(zhǎng)，常掩蓋第一心音，向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，左側(cè)臥位明顯。84第八十四頁(yè)，共99頁(yè)。三尖瓣區(qū)收縮區(qū)雜音1、相對(duì)性：多見。右室擴(kuò)大所致，聽診與二閉類似，吸氣時(shí)增強(qiáng)，可傳導(dǎo)至心尖部。2、器質(zhì)性：極少見。85第八十五頁(yè)，共99頁(yè)。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音器質(zhì)性：多見。主要見于主動(dòng)脈狹窄。為噴射性、吹風(fēng)樣、菱形、不掩蓋第一心音，粗糙，有震顫，向頸部傳導(dǎo)，Ａ２減弱。86第八十六頁(yè)，共99頁(yè)。主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音相對(duì)性：見于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓等。柔和、無(wú)震顫、沿胸骨右緣向下傳導(dǎo)，Ａ２亢進(jìn)。87第八十七頁(yè)，共99頁(yè)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音功能性：多見于兒童及青少年。雜音柔和、音調(diào)低、不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，２／６級(jí)以下，臥位明顯。相對(duì)性：見于二狹、房缺肺高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄。器質(zhì)性：見于先天性肺狹，雜音噴射性，響亮且粗糙，大于３／６級(jí)，有震顫，Ｐ２減弱Ｓ２分裂。88第八十八頁(yè)，共99頁(yè)。室間隔缺損胸骨左緣第３、４肋間響亮粗糙的收縮期雜音，３／６級(jí)以上，伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音出現(xiàn)突然，且伴有奔馬律。89第八十九頁(yè)，共99頁(yè)。二尖瓣區(qū)舒張期雜音器質(zhì)性：1、主要見于風(fēng)心病二尖瓣狹