抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用第一頁，共36頁。抗菌藥物的概況?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?(版)的詳細(xì)內(nèi)容我院抗菌藥物的使用情況分析主要內(nèi)容第二頁，共36頁?？咕幬锒x主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物第三頁，共36頁。一、抗菌藥物概述第四頁，共36頁。1928年青霉菌。1935年百浪多息〔磺胺類〕1940年提純青霉素，并用于臨床。1940~1950年鏈霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年別離提純出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。1960~1970年慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問世。1970~1980年半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速開展。硫霉素被發(fā)現(xiàn)，同時第一個β-內(nèi)酰胺酶抑制劑—克拉維酸問世1980~1990年第三代頭孢菌素，新型?-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速開展。1980~2000年新型?-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，?-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重擴大抗菌譜，改變藥代動力特點及降低不良反響。第四代頭孢菌素出現(xiàn)。抗菌藥物的大爆發(fā)第五頁，共36頁。?-內(nèi)酰胺類：青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，羅紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷類：鏈霉素，慶大霉素，依替米星，阿米卡星四環(huán)素類：四環(huán)素，土霉素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素喹諾酮類：“沙星〞家族磺胺類：磺胺嘧啶，磺胺異惡唑，SMZ咪唑類：甲硝唑，奧硝唑其他類：磷霉素，利奈唑胺，夫西地酸，萬古霉素抗真菌藥：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑抗菌藥物的分類及代表品種第六頁，共36頁。1.耐藥性2.毒副反響、變態(tài)反響3.菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染4.資源有限，研發(fā)費用非常昂貴抗菌藥物擺在我們面前的問題第七頁，共36頁。

二?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?主要內(nèi)容2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔舊版〕年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔新版〕第八頁，共36頁。?指導(dǎo)原那么?目錄第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和本卷須知第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)歷性治療原那么第九頁，共36頁。

?指導(dǎo)原那么?第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的根本原那么

抗菌藥物治療性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原那么抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么第十頁，共36頁。(一)臨床治療性用藥的根本原那么診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)歷治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案。第十一頁，共36頁。一般宜用至體溫正常、病癥消退后72～96小時。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑輕癥感染可承受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏牟糠謶?yīng)用宜盡量防止給藥療程第十二頁，共36頁?？咕幬锏慕Y(jié)合應(yīng)用指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染〔例如侵襲性真菌病、結(jié)核病等〕。4.毒性較大的抗菌藥物，結(jié)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。第十三頁，共36頁。(二)臨床預(yù)防性用藥的根本原那么非手術(shù)患者預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，那么往往無效預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能到達(dá)目的通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。詳見?指導(dǎo)原那么?附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用第十四頁，共36頁。外科手術(shù)預(yù)防用藥根本原那么根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況手術(shù)范圍大、時間長/手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡、糖尿病、免疫缺陷者、營養(yǎng)不良等高危人群2.清潔-污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。(二)臨床預(yù)防性用藥的根本原那么第十五頁，共36頁。藥物品種的選擇視預(yù)防目的而定預(yù)防〔經(jīng)皮膚的手術(shù)〕術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，那么需根據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。詳見?指導(dǎo)原那么?附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇選用的抗菌藥物必須是療效肯定、平安、使用方便及價格相對較低的品種。

外科手術(shù)預(yù)防用藥第十六頁，共36頁。第十七頁，共36頁。1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢呋辛。2.對頭孢類抗菌藥物過敏者，針對革蘭氏陽性菌可選用克林霉素、萬古霉素，針對革蘭氏陰性菌可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。3.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進展人工材料植入手術(shù)〔如腦外科手術(shù)、心血管手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等〕，也可選用萬古霉素預(yù)防感染。4、我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防用藥需嚴(yán)加限制。?指導(dǎo)原那么?附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議第十八頁，共36頁。給藥方法在術(shù)前0.5～1小時內(nèi)給藥，或麻醉開場時給藥。萬古霉素或氟喹諾酮類因需輸注較長時間，應(yīng)在術(shù)前1-2小時開場用藥。假如手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)完畢后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)視情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可根據(jù)患者情況酌量延長。外科手術(shù)預(yù)防用藥第十九頁，共36頁。

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的根本原那么

第二十頁，共36頁。根本原那么盡量防止使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法詳見?指導(dǎo)原那么?表1-2腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用第二十一頁，共36頁。肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或略微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼〔活動性肝炎時防止〕克林霉素、防止——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥詳見?指導(dǎo)原那么?表1-3肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用第二十二頁，共36頁。老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者承受主要自腎排出的抗菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能防止使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案個體化第二十三頁，共36頁。?指導(dǎo)原那么?第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二十四頁，共36頁。分級原那么非限制使用平安、有效、不宜耐藥，價格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反響明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價格昂貴第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二十五頁，共36頁。分級管理方法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循?指導(dǎo)原那么?，參照“第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)歷性抗菌治療原那么〞選用藥物對輕度與部分感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二十六頁，共36頁。

分級管理方法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿根據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二十七頁，共36頁。我院抗菌藥物應(yīng)用分級管理目錄非限制使用級：青霉素、阿莫西林、苯唑西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松、多西環(huán)素、復(fù)方磺胺甲惡唑、阿奇霉素〔口服〕、琥乙紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、甲硝唑、奧硝唑、磷霉素、伊曲康唑〔口服〕、特比萘芬限制使用級：阿洛西林、美洛西林、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢美唑、頭孢西丁、阿奇霉素〔注射〕、依替米星、莫西沙星、米諾環(huán)素、氟康唑、伏立康唑〔口服〕第二十八頁，共36頁。我院“特殊使用〞的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟；?-內(nèi)酰胺類：氨曲南；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南;糖肽類與其他類抗菌藥物：萬古霉素、夫西地酸、利奈唑胺；抗真菌藥物：伊曲康唑〔注射劑〕、伏立康唑〔注射劑〕。第二十九頁，共36頁。二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，實在進步病原學(xué)診斷程度，并及時報告細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果三級醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實驗室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，承受室間質(zhì)量評價檢查第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三十頁，共36頁。微生物送檢工程包括：無菌體液細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢查合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)肺炎鏈球菌尿抗原軍團菌抗原/抗體檢查真菌涂片及培養(yǎng)血清真菌G實驗及GM實驗降鈣素原監(jiān)測〔PCT)第三十一頁，共36頁。第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證及本卷須知第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原那么和病原治療第三十二頁，共36頁。部分參考指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔2006〕慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識〔〕年成人支氣管擴張癥診治專家共識急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(版)年中華醫(yī)學(xué)會中國急性胰腺炎診治指南版尿路感染診斷與治療共識專家解讀銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識〔〕中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識()中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識()。