護(hù)理文書書寫規(guī)范20153

護(hù)理文書的書寫標(biāo)準(zhǔn)

唐玉玲第一頁，共25頁。主要內(nèi)容護(hù)理文書的概念護(hù)理文書的根本原那么護(hù)理文書的書寫要求護(hù)理記錄的書寫要求急診留觀記錄書寫要求護(hù)理文書書寫的根本要求第二頁，共25頁。護(hù)理文書概念護(hù)理文書與病案護(hù)理文書：是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔。第三頁，共25頁。護(hù)理文書概念解釋關(guān)于護(hù)理文書概念的解釋：由于護(hù)理活動(dòng)中存在著分工和協(xié)作，不可防止地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時(shí)文書，而這些文書一旦到達(dá)了詳細(xì)護(hù)理行為的目的之后就沒有存在的價(jià)值，醫(yī)院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等臨時(shí)文書：如入院介紹、出院指導(dǎo)、巡視卡等第四頁，共25頁。護(hù)理文書的根本原那么符合?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?及其配套文件要求。符合臨床根本的診療護(hù)理常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完好地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)步，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。融科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，表達(dá)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)開展程度。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理過失事故及糾紛發(fā)生。第五頁，共25頁。入院告知書書寫要求入院告知書是患者入院時(shí)，護(hù)理人員對(duì)患者或患者親屬進(jìn)展病室環(huán)境、入院須知及相關(guān)制度的介紹?；颊呷朐汉?，護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)放告知書并口頭介紹。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。入院告知書由告知人雙方簽名后，放入病歷中歸檔保存。第六頁，共25頁。入院患者護(hù)理評(píng)估書寫要求入院患者護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)根本護(hù)理信息搜集后的記錄。入院患者護(hù)理評(píng)估應(yīng)由護(hù)士在本班內(nèi)完成。遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)估時(shí)，須由下一班護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院患者護(hù)理評(píng)估填寫要求無漏項(xiàng)，評(píng)估后應(yīng)在所選工程前的方格內(nèi)以“√〞表示。有過敏史者，應(yīng)詳細(xì)填寫過敏的藥物或食物名稱。有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。睡眠使用藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量。安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。皮膚有破損或壓瘡時(shí)，應(yīng)注明部位，詳細(xì)情況記入護(hù)理記錄。第七頁，共25頁。視力、聽力有障礙應(yīng)詳細(xì)描繪。評(píng)估表中未涉及但對(duì)患者護(hù)理有需要的評(píng)估內(nèi)容，如?？谱o(hù)理情況、特殊要求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描繪。第八頁，共25頁。三測(cè)單書寫要求三測(cè)單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。三測(cè)單的繪畫要求明晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)線清楚，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。入院日期，格式為“年月日〞。例如：-03-20。每頁第1日應(yīng)填寫×月×日，其余6天不填年、月，只填日。如遇到新的月份或年份，那么分別填寫×月×日或×年×月×日。術(shù)后天數(shù)：手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)〞〔不寫時(shí)間〕。手術(shù)次日開場(chǎng)計(jì)數(shù)，連續(xù)填寫7天，記為“1〞、“2〞……假如在7天內(nèi)患者行第2次手術(shù)，那么在手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫“手術(shù)2〞〔不寫時(shí)間〕。手術(shù)次日那么記為“1〞、“2〞…連續(xù)填寫7天。第九頁，共25頁。40℃以上的體溫欄的內(nèi)容填寫，一律用紅墨水筆填寫，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。除手術(shù)不寫時(shí)間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間，要求詳細(xì)到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書寫。擅自外出或回絕測(cè)量三測(cè)者，三測(cè)單上不繪制，相鄰兩次三測(cè)記錄不連線。自外出之日起，每天在“15〞的時(shí)間欄內(nèi)填寫“外出〞。體溫：v體溫每格為0.1℃，用藍(lán)黑墨水筆繪畫以“×〞表示腋溫，以“⊙〞表示肛溫，以“●〞表示口溫。v相鄰兩次體溫之間用藍(lán)黑墨水筆連線。v高熱物理降溫措施施行后，一般30分鐘后測(cè)體溫，以紅圈“○〞表示，并用紅虛線連接降溫前體溫。如患者高熱經(jīng)反復(fù)降溫后仍繼續(xù)不降，將測(cè)得的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。v體溫不升者，用藍(lán)黑墨水筆在35℃以下頂格用“↓〞表示?！啊曊?~3小格。v患者因故外出，回病房后補(bǔ)測(cè)的體溫應(yīng)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。v常規(guī)體溫每日測(cè)一次〔15:00〕第十頁，共25頁。v新入院病人入院每日測(cè)量體溫三次〔7:0015:0019:00〕，連續(xù)測(cè)量三天體溫正常，第四天常規(guī)測(cè)量。v體溫39℃以上者每4h測(cè)量一次，體溫正常三天后改為常規(guī)測(cè)量。脈搏：v每小格為2次。v脈搏以紅圓點(diǎn)“●〞繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。安置心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)。v體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“●〞或腋溫“×〞外以紅圈表示，在肛溫“○〞內(nèi)畫紅點(diǎn)。v脈搏短絀時(shí)，以紅圈表示心率，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。呼吸：記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開?；颊呤褂幂o助呼吸時(shí)，記錄用“A〞表示體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄?？崭駲趦?nèi)大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍(lán)黑墨水筆記錄。體重單位為“kg〞，血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg〞，出、入量單位為“ml〞。填寫時(shí)，只填數(shù)字。第十一頁，共25頁。記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄一次，填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。小便已解用“+〞表示，小便未解用“0〞表示，小便失禁用“*〞表示。假設(shè)需記錄小便量時(shí)，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml〞。大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0〞。灌腸用“E〞表示?！?/E〞表示灌腸后無大便；“1/E〞表示灌腸后大便1次；“1，2/E〞表示灌腸前有1次大便，灌腸后又有2次大便。大便失禁和假肛，均用“*〞表示。出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入總量，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用“平車〞或“臥床〞表示。7歲以下患兒可以只測(cè)量體溫?；颊呒偃缬兴幬镞^敏史，應(yīng)在三測(cè)單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時(shí)，可依次填寫。第十二頁，共25頁。臨時(shí)醫(yī)囑單書寫要求臨時(shí)醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時(shí)間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上?！白o(hù)士簽名〞欄由處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對(duì)處理醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)?！皥?zhí)行時(shí)間〞和“執(zhí)行簽名〞欄內(nèi)由執(zhí)行護(hù)士簽名。輸血需兩人核對(duì)前方可執(zhí)行，核對(duì)人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名〞欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑取消時(shí)，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消〞，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。第十三頁，共25頁。要求立即執(zhí)行的“st〞醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)備用的〞s.o.s〞醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。假設(shè)在12小時(shí)內(nèi)未使用，那么由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行〞，并在簽名欄內(nèi)簽名各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、頭孢類過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“〔+〕〞；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄為“〔-〕〞。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫做皮試時(shí)間。因故〔如缺藥、回絕執(zhí)行等〕未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行〞，并用藍(lán)黑墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄單中注明。第十四頁，共25頁。長期醫(yī)囑單書寫要求長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時(shí)間一般在24小時(shí)以上，假如未停頓，那么一直有效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)師和護(hù)士簽名。長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停頓時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停頓，處理該類醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)簽名。同一患者假設(shè)有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間一樣，只需第一行寫明時(shí)間，護(hù)士處理核對(duì)后于尾行“護(hù)士簽名〞及“核對(duì)簽名〞欄內(nèi)簽名。每項(xiàng)長期醫(yī)囑的終止日期、時(shí)間、護(hù)士簽名均應(yīng)詳細(xì)填寫。第十五頁，共25頁。護(hù)理記錄單—分類一般患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單第十六頁，共25頁。一般患者護(hù)理記錄書寫要求

一般患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括楣欄、記錄時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼。日期記錄為“-月-日〞，時(shí)間詳細(xì)到分鐘。首次和跨年的第1次記錄應(yīng)寫“-年-月-日〞，另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。記錄應(yīng)及時(shí)，依日期順序記錄，表達(dá)病情的動(dòng)態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完好性。記錄完畢，在記錄最后1行的最右邊簽全名。第十七頁，共25頁。根據(jù)患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)天應(yīng)書寫病情小結(jié)。急診留觀病人應(yīng)留觀當(dāng)天書寫護(hù)理記錄。手術(shù)前一天要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情小結(jié)，手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，術(shù)后3天每天至少記一次。出院前應(yīng)書寫護(hù)理記錄。一般情況下每周記錄1~2次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。第十八頁，共25頁。危重患者護(hù)理記錄書寫要求

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括楣欄、生命體征、出入液量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁碼。日期記錄為“-月-日〞，時(shí)間詳細(xì)到分鐘。首次和跨年的第1次記錄應(yīng)寫“-年-月-日〞。詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果。醫(yī)囑病危的患者至少每班記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；醫(yī)囑病重的患者至少每2天記錄1次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。記錄應(yīng)表達(dá)專科護(hù)理特點(diǎn)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、生命體征、傷口及引流情況。第十九頁，共25頁。每次記錄均應(yīng)簽名，一次記錄多行時(shí)在最后一行簽名。危重患者的搶救應(yīng)與醫(yī)師積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)。SpO2記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)為“%〞CVP的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“cmH2O〞血糖以數(shù)字表示，計(jì)量單位“mmol/L〞對(duì)于記錄表中詳細(xì)護(hù)理措施已施行的工程，可用“√〞表示。需詳細(xì)描繪的工程，可在“其他〞欄內(nèi)記錄。第二十頁，共25頁。危重患者護(hù)理記錄內(nèi)容體溫單位為“℃〞；脈搏和呼吸單位為“次/min〞；血壓?jiǎn)挝粸椤癿mHg〞神志記錄為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，記錄以患者的解剖學(xué)位置的方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm〞，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正下方。對(duì)光反射存在用“+〞，對(duì)光反射消失用“-〞對(duì)光反射遲鈍用“±〞表示，記錄于瞳孔標(biāo)識(shí)的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“=〞表示；兩側(cè)瞳孔不等大時(shí)，在瞳孔標(biāo)識(shí)之間用“＜〞或“＞〞表示，如“○＞○〞表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。臥位可填寫左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯位等皮膚記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)在護(hù)理措施欄內(nèi)記錄部位、范圍、深度、部分處理及效果。第二十一頁，共25頁。出入量記錄內(nèi)容及總結(jié)入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。如為輸液應(yīng)注明液體參加藥物后的總量。出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)。大便的單位為“g〞，水樣大便或便血時(shí)單位用“ml〞。出入液量總結(jié)：在入量的工程欄內(nèi)注明“日間小結(jié)〞或“24小時(shí)總結(jié)〞。前者為7:00~19:00的出入量，后者為7:00至次日7:00的出入液量，總出量記錄出量欄中最后一空格內(nèi)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識(shí)“＝〞(如800),同時(shí)講24小時(shí)總出入量記錄于三測(cè)單的相應(yīng)欄內(nèi).因故停頓或更換液體時(shí),護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量,在數(shù)字前加“-〞(如“-100〞〕，并在病情觀察欄內(nèi)說明原因。

第二十二頁，共25頁。護(hù)理文書書寫的根本要求書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完好，簽全名，蓋章無效。使用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，有特殊要求者除外。文字工整，字跡明晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，在畫線的錯(cuò)字上方用同色筆更正簽全名，并應(yīng)保持元記錄明晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。