消化系統(tǒng)常見腫瘤臨床病理

消化系統(tǒng)常見腫瘤病理學(xué)系李娜萍第一頁，共41頁。一、食管癌

carcinomaofesophagus概念

食管黏膜或腺體發(fā)生的惡性腫瘤?；颊吣卸嘤谂?，40歲以上多見。高發(fā)區(qū)：太行山區(qū)、蘇北、大別山、川北、潮汕地區(qū)1994年召開的第四屆世界消化道學(xué)術(shù)會議提出：食管癌是世界上第六位常見惡性腫瘤。中國是世界上食管癌病死率最高的國家，占世界病死率46.6%

第二頁，共41頁。病因及發(fā)病機理1.化學(xué)致癌物質(zhì)：亞硝胺等2.飲食習(xí)慣：熱、硬、粗、快、吸煙、飲酒3.環(huán)境因素：微量元素〔鉬〕、維生素缺乏4.遺傳因素：潮汕人群起源于古中原，具有遺傳易感性，與河南林縣類似第三頁，共41頁。病理變化

好發(fā)部位：食管三個生理狹窄處：中、下、上1.食管鱗狀上皮癌前病變——上皮內(nèi)瘤變低級別上皮內(nèi)瘤變：局限于鱗狀上皮層下1/2；高級別上皮內(nèi)瘤變：達鱗狀上皮層上1/2；原位癌：高級別上皮內(nèi)瘤變累及鱗狀上皮全層2.淺表性食管癌包括黏膜內(nèi)癌〔最早浸潤癌〕及黏膜下癌〔早期浸潤癌〕，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃鏡：隆起型、潰瘍型、潰瘍浸潤型、彌漫浸潤型〔日本〕。表淺隆起型、表淺斑塊型、表淺凹陷型〔歐洲〕

第四頁，共41頁。鏡下：為早期浸潤癌，未累及肌層。

組織學(xué)類型幾乎均為鱗狀細(xì)胞癌

第五頁，共41頁。2.進展期食管癌

肉眼：髓質(zhì)型、潰瘍型、蕈傘型、縮窄型。

髓質(zhì)型：最常見，癌組織在食管壁內(nèi)彌漫浸潤性生長致

管壁均勻性增厚，質(zhì)地較軟。第六頁，共41頁。蕈傘型：呈卵圓形扁平腫塊向管腔內(nèi)突出生長，中央可有淺潰瘍，基底部浸潤較淺，多在淺肌層。第七頁，共41頁。潰瘍型：形狀不整、邊緣隆起、底部凹凸

不平第八頁，共41頁?？s窄型：沿管壁全周浸潤性生長，因癌組織內(nèi)較多纖維組織增生致腸管環(huán)形狹窄，癌塊較硬。第九頁，共41頁。鏡下：

鱗癌：占90%

其他：腺癌、未分化癌等。

第十頁，共41頁。臨床病理聯(lián)絡(luò)

1.早期多無病癥。

2.吞咽困難

3.胸骨后疼痛

擴散與轉(zhuǎn)移

1.直接浸潤〔上中段、低分化侵襲

性更強〕

2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔診斷時約有60%，食

管上1/3的癌最常至頸部和上縱膈淋

巴結(jié)；食管中段和下1/3的癌常轉(zhuǎn)移

至下縱膈和胃旁淋巴結(jié)〕

3.血道轉(zhuǎn)移

第十一頁，共41頁。二、胃腫瘤

〔一〕胃癌〔carcinomaofstomach〕概念：是胃黏膜上皮和腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤胃癌是我國最常見的惡性腫瘤，尤其是遙遠(yuǎn)地區(qū)男性多見，在腫瘤發(fā)病率及死亡率中居第一位，40-60歲好發(fā)。第十二頁，共41頁。病因?qū)W

1.亞硝基化合物二級胺和亞硝酸鹽。2.生活習(xí)慣及環(huán)境因素3.遺傳因素：家族聚積性、與O血型有關(guān)4.幽門螺桿菌感染、B型萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、腸化等。組織發(fā)生：1、胃腺頸部及胃小凹底的干細(xì)胞2、大腸型不完全型腸化生與癌變3、上皮內(nèi)瘤變與癌變第十三頁，共41頁。胃黏膜上皮內(nèi)瘤變概念：WHO腫瘤新分類中胃黏膜上皮內(nèi)瘤變包括胃黏膜上皮構(gòu)造上和細(xì)胞學(xué)上兩方面的異常。構(gòu)造異常指上皮排列紊亂和正常細(xì)胞極性喪失；細(xì)胞學(xué)異常指細(xì)胞核不規(guī)那么、深染，核漿比例增高和核分裂活性增加。分級：低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變低級別上皮內(nèi)瘤變：輕到中度不典型增生；開展為浸潤性癌的概率為0%~15%；應(yīng)進展隨訪，必要時進展內(nèi)鏡下黏膜切除。高級別上皮內(nèi)瘤變：重度不典型增生；開展為浸潤性癌的概率為25%~85%；應(yīng)結(jié)合胃鏡所見確定內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。

第十四頁，共41頁。第二次維也納國際會議上獲得了比較一致的意見，把胃黏膜從反響性增生到浸潤癌的系列變化分為反響性增生、不能確定的上皮內(nèi)瘤變〔即難以區(qū)分是反響性增生還是異型增生〕、低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變和浸潤癌五大類。將低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變的性質(zhì)定為非浸潤性癌；將重度異型增生、原位癌、可疑浸潤性癌歸屬于高級別上皮內(nèi)瘤變。第十五頁，共41頁。病理變化

1.早期胃癌

微小癌：d＜0.5cm

小胃癌：0.6～1cm

一點癌：活檢為癌，手術(shù)標(biāo)本連續(xù)切片無癌。

類型：隆起型〔Ⅰ型〕、表淺型〔Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型〕、凹陷型〔Ⅲ型〕第十六頁，共41頁。2.進展期胃癌癌組織浸潤達黏膜下層以下者均屬進展期胃癌，又稱中晚期胃癌肉眼類型：結(jié)節(jié)型潰瘍型浸潤型第十七頁，共41頁。

浸潤進展型結(jié)節(jié)型潰瘍型第十八頁，共41頁。組織學(xué)類型：

乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌少見的有腺鱗癌、鱗癌、肝樣腺癌、未分化癌等

第十九頁，共41頁。擴散1.直接蔓延2.轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移黏液腺癌浸潤到胃漿膜，脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜，種植到卵巢，那么形成卵巢的轉(zhuǎn)移性黏液腺癌，稱Krukenberg瘤。腸型胃癌常傾向于血道轉(zhuǎn)移至肝臟；而黏附性差的胃癌常傾向于轉(zhuǎn)移至腹膜；胃竇和幽門部位的癌常易進犯漿膜、淋巴管和十二指腸卵巢克魯根勃瘤第二十頁，共41頁?！捕澄搁g葉組織腫瘤胃間質(zhì)腫瘤胃淋巴瘤第二十一頁，共41頁。胃腸道間質(zhì)瘤概念胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinalstromaltumors，GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤1983年Mazur首先提出GIST起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞是一種免疫表型上表達KIT蛋白(CD117)、遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性C-KIT基因突變、組織學(xué)上主要以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞呈束狀穿插或彌漫性排列為特征的胃腸道間葉源性腫瘤。第二十二頁，共41頁。胃腸道間質(zhì)瘤的病理發(fā)生部位：文獻報道原發(fā)于胃約占50%～60%，小腸占25%～30%，直腸占5%、食管占2%，其他腹部器官(如闌尾、膽囊、胰腺和網(wǎng)膜等)占5%。肉眼觀：腫瘤可生長在黏膜下、固有肌層、漿膜下、腹內(nèi)胃腸道外型。大多數(shù)腫瘤呈膨脹性生長，為境界相對清楚的孤立性圓形或橢圓形腫塊，偶而呈分葉狀或多發(fā)性。鏡下觀：梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型、梭形和上皮樣細(xì)胞混合型。其中，梭形細(xì)胞型最常見。

第二十三頁，共41頁。第二十四頁，共41頁。第二十五頁，共41頁。間質(zhì)瘤的良、惡性判斷所有的GIST生物學(xué)行為均為惡性，但惡性程度不同。都具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率可高達55%～90%，3/4在術(shù)后1～2年內(nèi)有部分復(fù)發(fā)，即使細(xì)微的病灶〔直徑<2cm〕以及細(xì)胞分裂并不活潑的GIST也可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。評定腫瘤惡性潛能上下的指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤的直徑和每50個高倍鏡視野下的核分裂像數(shù)目，結(jié)合腫瘤部位。第二十六頁，共41頁。腫瘤參數(shù)腫瘤進展的危險性核分裂象腫瘤大小胃小腸（50HPF）（cm）＜5≤2非常低非常低＞2≤5非常低低＞5≤10低中等＞10中等高≥5≤2非常低中等＞2≤5中等高＞5≤10高高＞10高高第二十七頁，共41頁。胃淋巴瘤概述為結(jié)外淋巴瘤最常見的部位；局限于胃及鄰近淋巴結(jié)，但腫瘤主體在胃；病因：低度惡性的MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌感染親密相關(guān)，浸潤深及惡性度高的腫瘤幽門螺桿菌檢出率低，但部分與EBV感染相關(guān)；肉眼形態(tài)與胃癌不易鑒別，常形成潰瘍；胃淋巴瘤以B細(xì)胞性MALT淋巴瘤最常見，可分為低度惡性和高度惡性。第二十八頁，共41頁。胃淋巴瘤的臨床特征長期非特異性病癥：惡心、嘔吐、消化不良內(nèi)窺鏡：胃皺襞增大、腐敗、潰瘍或腫塊；高度惡性者常表現(xiàn)為鮮紅色潰瘍或腫塊，與胃癌常不能鑒別對于腫瘤僅限于黏膜和黏膜下層的低度惡性MALT淋巴瘤行鏟除幽門螺桿菌的治療可得到緩解和回退。第二十九頁，共41頁。第三十頁，共41頁。胃淋巴瘤的組織病理學(xué)組織學(xué)類型：主要為B細(xì)胞性淋巴瘤，大部分為高度惡性B細(xì)胞淋巴瘤〔包括非特異性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、由MALT淋巴瘤進展而來的大B細(xì)胞淋巴瘤〔高級別MALT淋巴瘤〕，其次為低度惡性的MALT淋巴瘤。MALT淋巴瘤的病理特點：①瘤細(xì)胞中等大小似濾泡中心細(xì)胞；②可伴明顯漿細(xì)胞分化；③臨近腺體被浸潤——淋巴上皮病變：指腫瘤細(xì)胞聚集并浸潤腺上皮，破壞腺體構(gòu)造并引起上皮細(xì)胞胞質(zhì)明顯嗜酸性增加。第三十一頁，共41頁。第三十二頁，共41頁。大腸癌〔carcinomaoflargeintestine〕概念：大腸黏膜上皮和腺體發(fā)生的惡性腫瘤。發(fā)生率僅次于胃癌和食管癌而居消化道惡性腫瘤第三位病因?qū)W：高脂高熱量飲食、慢性炎癥、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等臨床表現(xiàn)為消瘦、貧血、大便變形、便秘和腹瀉交替進展等。第三十三頁，共41頁。病理變化發(fā)生部位依次為直腸〔50%〕、乙狀結(jié)腸〔20%〕、盲腸、升結(jié)腸〔16%〕、降結(jié)腸〔6%〕和橫結(jié)腸〔8%〕。第三十四頁，共41頁。結(jié)直腸上皮內(nèi)瘤變大腸癌的癌前病變稱為上皮內(nèi)瘤變〔上皮內(nèi)腫瘤〕組織學(xué)特點為：富于細(xì)胞、核大濃染、核復(fù)層并缺乏極性、腺體變復(fù)雜而不規(guī)那么?？煞譃榈图墑e和高級別，高級別上皮內(nèi)瘤變包括了原先的上皮重度異型增生和原位癌。結(jié)直腸癌的定義：惡性上皮性腫瘤當(dāng)腫瘤穿透黏膜肌至黏膜下層時才診斷為癌。因為在結(jié)直腸這個部位，不管形態(tài)如何，如不超過黏膜肌層都不轉(zhuǎn)移。第三十五頁，共41頁。肉眼類型1.隆起型2.潰瘍型3.浸潤型4.膠樣型第三十六頁，共41頁。組織學(xué)類型1.乳頭狀腺癌2.管狀腺癌3.黏液腺癌4.印戒細(xì)胞癌5.未分化癌6.腺鱗癌7.鱗狀細(xì)胞癌

第三十七頁，共41頁。Dukes分期及預(yù)后

分期腫瘤生長范圍五年生存率%

A限于黏膜內(nèi)100B1未穿透肌層，無LN轉(zhuǎn)移67B2穿透肌層，無LN轉(zhuǎn)移54C1未穿透肌層，有LN轉(zhuǎn)移43C2穿透肌層，有LN轉(zhuǎn)移22D遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移極低第三十八頁，共41頁。擴散途徑1.部分蔓延：前列腺、膀胱和腹膜。2.淋巴道轉(zhuǎn)移：結(jié)腸上、中、旁淋巴結(jié)。3.血道轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨等。臨床病理聯(lián)絡(luò)1.慢性腸梗阻表現(xiàn)〔左〕2.大便帶血3.右下腹腫塊〔右〕第三十九頁，共41頁。闌尾上皮性惡性腫瘤包括黏液性腫瘤、高分化腺癌、印戒細(xì)胞癌等；闌尾黏液性腫瘤包括低級別闌尾黏液性腫瘤和闌尾黏液腺癌，兩者在細(xì)胞異型性、核分裂活性、浸潤性、黏液池內(nèi)細(xì)胞密度等方面均有不同。闌尾黏液性腫瘤均可以引起腹腔假黏液瘤，當(dāng)闌尾、雙側(cè)卵巢均有黏液性腫瘤并伴有腹腔假黏液瘤時通常認(rèn)為原發(fā)病變在闌尾。第四十頁，共41頁。消化道神經(jīng)內(nèi)分泌種瘤來源于消化管道黏膜及腺體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞；按WHO版消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)可分