肺栓塞診治指南

急性肺栓塞診治指南金鈺梅第一頁，共58頁。根本概念、流行病學(xué)易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器植入指征急救措施及護(hù)理課程目的及內(nèi)容第二頁，共58頁。ESC急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別新版指南更實用，臨床可操作性強(qiáng)。取消2000版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危險分層，根據(jù)不同危險患者采取相應(yīng)治療策略。診斷策略更加明晰。

EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,,29,2276–2315第三頁，共58頁。一、根本概念肺栓塞〔pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥〔pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成〔pulmonarythrombosis〕指肺動脈病變根底上〔如肺血管炎、白塞氏病等〕原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。第四頁，共58頁。根本概念深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊〔血栓〕。靜脈血栓栓塞癥〔venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.第五頁，共58頁。根本概念肺梗死〔pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供給：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。第六頁，共58頁。Hill美國外科雜志2654例患者使用多普勒超聲檢測出DVT，其中49%的DVT發(fā)生在大腿和腘窩處，并且都不是由遠(yuǎn)端DVT延伸而來S.LHill，etal.TheOriginofLowerExtremityDeepVeinThrombiAcuteVenousThrombosis.AmericanJournalofSurgery.1997，173:485-490二、流行病學(xué)第七頁，共58頁。286條患肢DVT的部位和分布%患肢數(shù)髂靜脈股靜脈腘靜脈小腿(%)Diener，L.Originanddistributionofvenousthrombistudiedbypostmorienintraosseousphlbography.In:Nicolades，A.N，ThromboembolismAeticlogy.AdvancesinPreventionandManagementBaltimoreUniversityPress，1975第八頁，共58頁。O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-178O’Meara骨科雜志PTE主要因近端DVT脫落而致，75%的致命性PTE都與股靜脈DVT有關(guān)股靜脈DVT可自行生成，不需由小腿血栓延伸而成第九頁，共58頁。美國肺栓塞每年發(fā)病率約為60萬，三分之一死亡，占死因第三位；我國尚無確切的流行病學(xué)資料；第十頁，共58頁。

PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料PTE-DVT——國內(nèi)的實際情況第十一頁，共58頁。三、肺栓塞發(fā)病原因血栓形成：DVT心臟?。赫?0%腫瘤：第二位原因，占35%妊娠分娩：其他：長骨骨折、意外事故、減壓病、異物、寄生蟲、藥物顆粒、導(dǎo)管頭端等第十二頁，共58頁。四、靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素〔OR＞10〕骨折〔髖部或腿〕髖或膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù)大創(chuàng)傷脊髓損傷弱易患因素〔OR＜2〕臥床＞3天久坐不動〔如長途車或空中旅行〕年齡增長腹腔鏡手術(shù)〔如膽囊切除術(shù)〕肥胖懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素〔OR2－9〕膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向 第十三頁，共58頁。有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者缺乏1/3。有資料統(tǒng)計，PTE的臨床病癥中，呼吸困難占84%、胸痛74%、焦慮59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、暈厥13%五、臨床表現(xiàn)第十四頁，共58頁。最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動，及下肢DVT所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大1cm，即有診斷意義。第十五頁，共58頁。六、診斷2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞〔massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較根底值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞〔non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞〔submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。第十六頁，共58頁。年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期〔住院或發(fā)病后30天〕死亡危險程度親密相關(guān)。第十七頁，共58頁。

年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴(kuò)大 運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

第十八頁，共58頁。年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險 危險分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 〔休克或低血壓〕高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危 － + + (3％-15％) － + －住院治療 － － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。第十九頁，共58頁?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊摺舶榈脱獕夯蛐菘恕?/p>

是否具備立即進(jìn)展肺動脈增強(qiáng)CT檢查否 是超聲心動圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1第二十頁，共58頁。①大多數(shù)DVT沒有病癥只有25%的DVT患者有臨床病癥成年患者尸解血栓檢出率為1.5～30%DVT首發(fā)病癥很可能就是致命的PTEPTE引起的死亡人數(shù)195死前有DVT病癥19%入院時有PTE臨床病癥的人數(shù)41.O’MearaPM，etal.ProphylaxisforVenousThromboembolisinTotalHipArthroplasty:AReview;OrthoPTEdics.1990，13:173-1782.DA.Sandler，，etal.Autopsyprovenpulmonaryembolisminhospitalpatientsarewedetectingenoughdeepveinthrombosis?JofRoyalSocietyofMedicine1989，Vol，82PTE的特點第二十一頁，共58頁。DVT3年后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%～69%，5年后的發(fā)生率為49%～100%DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會導(dǎo)致再次發(fā)生DVTPTE的特點②DVT后遺癥多、復(fù)發(fā)率高第二十二頁，共58頁。③大多數(shù)PTE未被疑心和診斷60%～80%致命性PTE在臨床上未被疑心和診斷尸解發(fā)現(xiàn)50%～55%的致命性PTE有老的或新發(fā)的栓子PTE的特點RyuJH，etal.ClinicalRecognitionofPulmonaryEmbolismofUnrecognizedandAsymptomaticCases.MayqClinicProc.Sept1998，73:873-879第二十三頁，共58頁。④多發(fā)性PTE更為常見約70％的栓塞發(fā)生在肺動脈主干、肺葉和肺段動脈，僅30％發(fā)生在亞段或更小的血管多處PTE較單獨常見、右側(cè)多于左側(cè)、下肺多于上肺PTE的特點第二十四頁，共58頁。七、PTE的治療

①急救措施

l.一般處理：宜進(jìn)展重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭〔多巴胺等〕3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。第二十五頁，共58頁。②溶栓年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果一樣。對非高危(中危、低?！郴颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。對于一些中危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。第二十六頁，共58頁。

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或靜點15分鐘〔最大劑量50mg〕第二十七頁，共58頁。急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血的活動性出血相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍第二十八頁，共58頁。③抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

第二十九頁，共58頁?？鼓委熞尚募毙苑嗡ㄈ幕颊叩却M(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開場抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低危患者抗凝治療是根本的治療措施。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班〔近期上市〕。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第三十頁，共58頁?？鼓委熎胀ǜ嗡貞?yīng)用指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者〔因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的臨床試驗中并不包括這些高危患者〕。腎功能不全患者〔因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)去除，不經(jīng)腎臟代謝〕。高出血風(fēng)險患者〔因普通肝素抗凝作用可迅速被中和〕。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。第三十一頁，共58頁?？鼓委煶Ｓ玫钠胀ǜ嗡亟o藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg〔一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間〔APTT〕,APTT至少要大于對照值的1.5倍〔通常是1.5倍～2.0倍〕。第三十二頁，共58頁。根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke〞方案APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)秒控制倍數(shù)首劑負(fù)荷量80IU/kg,隨后18IU/(kg.h)維持80IU/kg靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)361.540IU/kg靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)462.3維持原劑量713.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥第三十三頁，共58頁。低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次〔克賽〕 or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次〔亭扎肝素〕Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次〔磺達(dá)肝素〕 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)第三十四頁，共58頁。抗凝治療肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)〔－〕2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對于年輕〔小于60歲〕患者或者既往安康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值〔INR〕調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在～之間。第三十五頁，共58頁?？鼓委煏r程急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。假如急性肺栓塞〔％－5％患者〕開展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。假如急性肺栓塞治療成功，病癥根本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞根本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。第三十六頁，共58頁?？鼓委煏r程由暫時或可逆性誘發(fā)因素〔服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)〕導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者〔特發(fā)性靜脈血栓〕建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)展抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。第三十七頁，共58頁。可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治療肺動脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險分層〔血壓、右心負(fù)荷、心肌酶〕高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝急性肺栓塞診治流程第三十八頁，共58頁。④下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：①廣泛、進(jìn)展性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動脈高壓或肺心病者。因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。第三十九頁，共58頁。八、PTE的預(yù)防大約80%PTE沒有病癥，致死性和非致死性PTE在發(fā)病之前即被覺察者僅占少數(shù)PTE有2/3的死亡者死在發(fā)病后1至2h內(nèi)PTE和DVT治療費用高昂PTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率>1/10DVT發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等--對PTE的預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療第四十頁，共58頁。手術(shù)類型DVT近端DVT髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝關(guān)節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折46-60%23-30%骨科手術(shù)后沒有采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率第四十一頁，共58頁。主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。PTE的預(yù)防包括藥物和非藥物兩種方法藥物預(yù)防第四十二頁，共58頁。外科手術(shù)病人的預(yù)防低危年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他危險因素者，無需特殊預(yù)防措施，堅持早期持續(xù)活動中危非大型外科手術(shù)，患者年齡40～60歲不伴其他危險因素，或小手術(shù)伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或LMWH≤3400U/d美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9第四十三頁，共58頁。極高危有多重危險因素或進(jìn)展髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量UFH，tid或LMWH>3d)，結(jié)合機(jī)械性預(yù)防措施。高危年齡大于60歲，或年齡40～60歲之間伴其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或LMWH>3400U/d美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南,Chest,2004,9第四十四頁，共58頁。DVT流行病學(xué)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50～60%膝關(guān)節(jié)置換40～84%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67～100%中風(fēng)55%GeerrsWHHeicJA，ClagerGP