胃癌護理查房程妍妍

護理查房

——胃癌特診一科程妍妍第一頁，共30頁。疾病相關(guān)知識病史簡介目錄護理問題護理措施、護理評價第二頁，共30頁。胃癌疾病相關(guān)知識第三頁，共30頁。定義病因病理轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原那么主要內(nèi)容第四頁，共30頁。胃癌是指源于胃粘膜上皮的惡性腫瘤之一，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤的第3位。好發(fā)年齡在50歲以上，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女比例約為2:1.定義第五頁，共30頁。地域飲食習慣幽門螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素。如慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等胃癌有明顯的家族聚集傾向，研究發(fā)現(xiàn)與胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬發(fā)病率較對照組高4倍我國西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯高。如：長期食腌制、熏、烤食品者胃癌發(fā)病率較高病因第六頁，共30頁。病理胃癌的發(fā)生部位，可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上好發(fā)于胃竇部、胃小彎及前后壁，其次為賁門部，胃體區(qū)相對較少。詳細形態(tài)分型：早期胃癌、進展期胃癌，包括中晚期胃癌組織學分型：普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏、印戒細胞癌

特殊型：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、其他

直接浸潤：是胃癌的主要擴散方式之一轉(zhuǎn)移擴散途徑淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。血形轉(zhuǎn)移：發(fā)生在晚期，以肝轉(zhuǎn)移多見。腹腔種植轉(zhuǎn)移

第七頁，共30頁。病癥：早期胃癌：早期胃癌多無明顯病癥，部分病人可有上腹部隱痛、噯氣、反酸、食欲減退等消化道病癥，無特異性。進展期胃癌：病人常有較為明確的上消化道病癥，如上腹不適、進食后飽脹；隨病情進展，上腹疼痛加重，常伴納差、厭食，體重下降。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。胃壁受累時可有早飽感；賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進展性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)；腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血病癥。轉(zhuǎn)移至身體其他臟器可出現(xiàn)相應(yīng)病癥，如轉(zhuǎn)移至骨骼時，可有全身骨骼劇痛；轉(zhuǎn)移至肝可引起右上腹痛、黃疸和發(fā)熱；轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽、咯血、呃逆等。臨床表現(xiàn)第八頁，共30頁。實驗室及其他檢查血常規(guī)檢查常有不同程度的貧血，血沉增快糞便隱血試驗多持續(xù)陽性內(nèi)鏡檢查可直接觀察病變的部位和形態(tài)，進展組織活檢以供病理檢查。X線鋇餐檢查為重要的診斷方式之一腹部超聲螺旋CT主要用于理解臨近器官及淋巴結(jié)是否受到侵犯MRI用于胃癌的臨床分期第九頁，共30頁。治療方法手術(shù)化療3.放療4.新靶點藥物1.DDP+5-FU2.奧沙利鉑+5-FU3.替吉奧第十頁，共30頁。一般資料4床王宗愛男84歲1934-04-12診斷入院原因胃癌上腔靜脈血栓形成胃淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤高血壓3級確診胃癌近3月，意識模糊1日第十一頁，共30頁?，F(xiàn)病史近3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹伴進食嘔吐，就診安醫(yī)一附院消化科，行膠囊胃鏡〔2017-12-10〕：1.胃內(nèi)食物潴留，2.胃底隆起型病變可能；進一步行胃鏡〔2017-12-14〕：賁門部胃體胃角距門齒40cm賁門下方始至竇體〔胃體部〕低分化癌，考慮低分化腺癌因進食梗阻于行內(nèi)鏡下支架置入術(shù)3周前患者無明顯誘因出現(xiàn)左上肢腫脹，伴腋窩包快壓痛，我院超聲提示左上肢動脈硬化，左側(cè)腋靜脈血栓形成，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，隨訪。遂開場使用低分子肝素鈣4000IU

qd抗凝治療及曲馬多

50mg

bid止痛治療。

為治療入我科CT提示左腎上腺轉(zhuǎn)移，病情較前進展，建議化療，但考慮患者高齡、一般狀況差，家屬暫不考慮，要求行阿帕替尼靶向治療。經(jīng)充分知情，2018-02-21開場行阿帕替尼

250mg

qd靶向治療，同時嚴密監(jiān)測副反響。3日前患者未經(jīng)醫(yī)師同意，自動離院。

第十二頁，共30頁。指導臨床有效、平安的應(yīng)用阿帕替尼阿帕替尼治療胃癌的臨床應(yīng)用專家共識中國臨床腫瘤學會抗腫瘤藥物平安管理專家委員會*【摘要】甲磷酸阿帕替尼片是口服小分子抗血管生成抑制劑新藥，主要通過高度選擇性地抑制血管內(nèi)皮生長因子受體-2〔VEGFR-2〕酪氨酸激酶的活性，阻斷血管內(nèi)皮生長因子〔VEGF〕與其受體結(jié)合后的信號轉(zhuǎn)導通路，從而強效抑制腫瘤血管生成，發(fā)揮抗腫瘤作用。上市前的一系列臨床研究說明阿帕替尼具有一定的客觀有效性和明顯的消費獲益，嚴重不良反響的發(fā)生率低，患者耐受性良好，已于年10月17日經(jīng)國家食品藥品監(jiān)視管理局〔CFDA〕批準作為國家類新藥上市，用于晚期胃癌或胃食管結(jié)合部腺癌三線及三線以上治療。為了更好地指導臨床上合理、有效地應(yīng)用阿帕替尼，中國臨床腫瘤學會〔CSCO〕抗腫瘤藥物平安管理專家委員會組織了相關(guān)領(lǐng)域的多學科專家學者，根據(jù)阿帕替尼上市前、后的國內(nèi)用藥情況，參考其他抗血管生成抑制劑的使用經(jīng)歷，共同討論，屢次修改，最終形成了本共識，以供臨床醫(yī)師參考?！娟P(guān)鍵詞】阿帕替尼；晚期胃癌；靶向治療；合理應(yīng)用；平安管理*秦叔逵，李進

執(zhí)筆第十三頁，共30頁。阿帕替尼II/III期臨床研究平安性小結(jié)Ⅱ期和Ⅲ期臨床研究中：不良事件〔AE〕的類型和發(fā)生率根本一致；與已上市的其他同類藥物相類似，未出現(xiàn)非預(yù)期的AE。常見的AE，包括：白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板下降；高血壓、蛋白尿、手足皮膚反響、乏力、食欲減退和腹瀉。可以預(yù)期、可以控制和可以逆轉(zhuǎn)：多數(shù)不良反響通過劑量下調(diào)、暫停給藥及對癥處理，可以控制和逆轉(zhuǎn)。第十四頁，共30頁。阿帕替尼治療晚期胃癌推薦劑量用法425mg425mg推薦劑量：850mg，1次/日+餐后半小時服用（每日服藥時間,應(yīng)盡可能相同）溫開水送服本卷須知：認真閱讀說明書，重視患者教育，履行全面告知。甲磺酸阿帕替尼片說明書第十五頁，共30頁。特別關(guān)注的不良反響高血壓蛋白尿手足皮膚反響出血第十六頁，共30頁。入院原因患者無明顯誘因突發(fā)意識模糊，主要用藥三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等。予以營養(yǎng)支持治療；糾正電解質(zhì)紊亂。本次入院相關(guān)信息五評單bath:25braden:14morse:15營養(yǎng)篩查：5早期預(yù)警：3生命體征T：3度P:95次/分R:18次/分BP：181/85mmHg第十七頁，共30頁。檢查與陽性結(jié)果血常規(guī)WBCHGB血小板中性3.47.1511620088.43.74.77113197833.1111.7711716791.1肝功能谷丙谷草KNa白蛋白3.432743.48123.530.33.721543.03132.533.13.1121323.54131.223.9D-二聚體測定1.16C-RP9.416.3131.0第十八頁，共30頁。入院后檢查患者嗜睡，雙臉頰凹陷，左上肢腫脹，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)觸痛〔+〕，腹部凹陷、左下肢非凹陷性水腫，右側(cè)足背水腫。第十九頁，共30頁。入院后主要治療入院，一護，低鹽低脂，急查電解質(zhì)、PT、血常規(guī)，硝苯地平舌下含服，吸氧，心電監(jiān)護，補液17:55測血壓：155/81mmHg3.5嗜睡對癥改善營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測電解質(zhì)單硝酸異山梨酯、利伐沙班、白蛋白，監(jiān)測血壓變化。3.6清醒時訴周身不適3.7記錄24小時出入量左下肢非凹陷性水腫，右側(cè)足背輕度水腫，患者回絕進一步行下肢血栓彩超，繼續(xù)目前抗凝治療，關(guān)注下肢水腫情況。第二十頁，共30頁。電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥：栓塞營養(yǎng)失調(diào)皮膚完好性受損有跌倒墜床的危險自理才能缺陷便秘8.疼痛護理診斷第二十一頁，共30頁。電解質(zhì)紊亂——與食物攝入缺乏，電解質(zhì)喪失有關(guān)?！病匙o理目的：患者電解質(zhì)平衡。

靜脈補充營養(yǎng)護理措施護理評價：遵醫(yī)囑使用靜脈補鈉、鉀定期復(fù)查電解質(zhì)為患者提供高熱量、高蛋白、高維生素的食物K（mm0l/l)Na（mm0l/l)3.43.48123.53.73.03132.53.113.54131.2第二十二頁，共30頁。潛在并發(fā)癥——栓塞〔〕護理措施密切觀察患者的神志，有無胸痛、呼吸困難、咳血癥狀；加強巡視，做好應(yīng)急處理遵醫(yī)囑使用抗凝治療做好栓塞的防范措施，定期監(jiān)測血象嚴格交接班觀察左上肢、左下肢水腫情況護理目的：無并發(fā)癥發(fā)生。護理評價：未發(fā)生并發(fā)癥〔〕第二十三頁，共30頁。

營養(yǎng)失調(diào)——與食物攝入缺乏，疾病消耗增加有關(guān)〔〕

護理目的：保持正常營養(yǎng)狀況

選擇色香味促進食

欲食物遵醫(yī)囑靜脈營養(yǎng)、靜滴白蛋白

護理措施護理評價：患者入院營養(yǎng)評分5分

評分營養(yǎng)5分

為患者提供舒適的進食環(huán)境，增加患者的食欲白蛋白（g/l)3.430.33.733.13.1123.9第二十四頁，共30頁。護理措施班班嚴格交接，保持床單位清潔枯燥。定時協(xié)助或指導病人變換體位，應(yīng)經(jīng)常保持皮膚枯燥。飲食指導，加強營養(yǎng)，防止拖拽拉。護理目的：患者皮膚完好。護理評價：無壓瘡發(fā)生做好家屬預(yù)防壓瘡相關(guān)知識宣教，進步患者及家屬的依從性。皮膚完好性受損——與長期臥床，低蛋白血癥有關(guān)〔〕第二十五頁，共30頁。護理目的：患者住院期間不發(fā)生跌倒墜床有跌倒墜床的危險——與雙下肢虛弱無力有關(guān)〔〕護理評價：患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床〔〕護理措施正確評估患者跌倒墜床風險做好跌倒墜床防范措施，建立跌倒高危預(yù)警單，每天評估，床尾、腕帶貼高危標識，班班交接做好宣教，告知發(fā)生跌倒的危害，護士多叮囑多巡視，家屬24小時陪護，拉起床欄，絕對臥床，減少下床次數(shù)。第二十六頁，共30頁。

護理評估：25分。患者巴式評分30分，繼續(xù)以上護理措施。自理才能缺陷——與長期臥床、體力下降、雙下肢無力有關(guān)〔〕護理目的：巴式評分60分護理措施123協(xié)助患者完成日常根本生活、定時翻身拍背，按摩和被動運動肢體、鼓勵指導功能鍛煉第二十七頁，共30頁。護理目的：患者住院期間至少每3天一次大便便秘——與長期臥床有