胸腔閉式引流護理2015

胸腔閉式引流的護理第一頁，共28頁。案例患者男性，73歲，反復咳、痰、喘6年余，加重伴呼吸困難2小時，查：℃，P100次/分，R30次/分，BP135/75mmHg，血氣分析示：PO52mmHg,PCO267.9mmHg.第二天胸片示：喘證〔痰熱郁肺第二頁，共28頁。胸腔閉式引流術(shù)概念目的臨床意義胸腔閉式引流術(shù)是將胸腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外，且引流系統(tǒng)與大氣壓不相通，屬外引流。是排出胸膜腔內(nèi)的積液、積氣，恢復胸膜腔內(nèi)負壓，使肺擴張，同時預防縱隔移位及肺萎縮。高壓性氣胸、呼吸窘迫需肋間插管胸腔閉式引流排氣，解除壓迫癥狀，使肺及早復張，急性膿胸如反復穿刺不能控制感染，做胸腔閉合引流排膿，使膿腔閉合，肺復張，恢復肺功能。第三頁，共28頁。適應證禁忌證操作方法胸腔閉式引流術(shù)①自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者。②外傷性血、氣胸。③大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者。④膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進肺復張。⑤開胸術(shù)后引流。(1)引流氣體的部位，在鎖骨中線第二肋間，引流液體的部位，在腋中線第七肋間或者根據(jù)B超定位；引流膿胸的部位，在膿液積聚的最低位。(2)患者取半坐位，局麻后做一小切口約2cm，以血管鉗鈍性別離肌層直達胸膜腔，將引液導管插入胸腔，用絲線縫合切口的一端并固定引流導管然后引流管連接于水封瓶。結(jié)核性膿胸。第四頁，共28頁。引流的原理當胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時,胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi)。當胸膜腔內(nèi)恢復負壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱,阻止空氣進入胸膜腔。第五頁，共28頁。引流的裝置第六頁，共28頁。胸腔閉式引流術(shù)的部位引流氣體的部位：在鎖骨中線第二肋間引流液體的部位：在腋中線或腋后線第6-8肋間第七頁，共28頁。水封瓶

一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。第八頁，共28頁。胸腔閉式引流管的植入部分浸潤麻醉壁層胸膜后，進針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做2～3CM的切口，依次切開皮膚及皮下組織第九頁，共28頁。胸腔閉式引流管的植入用2把彎止血鉗交替鈍性別離胸壁肌層達肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔，此時可有打破感，同時切口有液體或氣體溢出。第十頁，共28頁。胸腔閉式引流管的植入立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;

側(cè)孔位于胸腔2～3CM.第十一頁，共28頁。套管針穿刺置管第十二頁，共28頁。影響引流的因素水封瓶胸腔閉式引流瓶是指將胸膜腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外，且引流系統(tǒng)與大氣壓不相通。它主要是利用半臥位達到順位引流，當肺組織本身擴張及病人有效咳嗽時，利用呼吸時的壓力差，將胸膜腔內(nèi)的氣體或液體引流到體外，從而達到治療的作用。位置在胸部水平下60～100cm，禁高于胸部。引流管引流管長短要適度，一般為60～70cm，過長不易引流，容易扭曲、增大呼吸道死腔不易引流影響肺膨脹；過短易滑脫，易引發(fā)咳嗽，深呼吸，導致胸水回流、感染。引流管的質(zhì)地要柔韌。如引流瓶內(nèi)有大量泡沫存在影響氣體的引流時，可在引流瓶內(nèi)加入數(shù)滴95%的酒精，以降低泡沫的表面張力，消除泡沫。為保持管道通暢，還需定時擠壓，30～60min一次，每次15～30min，避免管口被血凝塊堵塞。保證引流通暢。在患者翻身活動時要防止引流管受壓、打折、扭曲、脫出。第十三頁，共28頁。存在的護理問題疼痛清理呼吸道低效有感染的危險有引流不暢的可能潛在并發(fā)癥——開放性氣胸14523第十四頁，共28頁。(1)胸壁傷口；(2)引流管放置的位置。(1)患者訴引流管處傷口疼痛，咳嗽及深呼吸時加?。?2)呼吸淺快；(3)患者不愿咳嗽排痰，聽診雙肺可聞及痰鳴音?；颊咛弁吹玫骄徑夂拖А?1)告之患者有關(guān)密閉式引流的知識，使之理解置管的重要性并能很好地配合醫(yī)護人員;(2)患者咳嗽排痰時輕提引流管，防止擺動導致疼痛;(3)保持引流通暢，及時提供醫(yī)師拔管指征，以盡早拔管;(4)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或在排痰前給予止痛藥物。(1)患者疼痛的程度、時間及性質(zhì);(2)控制疼痛的措施有效與否。相關(guān)因素主要表現(xiàn)護理目的護理措施重點評價存在的護理問題：疼痛第十五頁，共28頁。(1)胸腔閉式引流插管不利咳痰;(2)因疼痛而不愿咳痰。(1)呼吸淺快;(2)喉頭可聞及痰鳴音;(3)可出現(xiàn)發(fā)紺、低氧血癥和高碳酸血癥，甚至可致窒息。(1)指導并協(xié)助患者排痰；(2)呼吸道通暢，聽診無痰鳴音。(1)協(xié)助患者咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰時協(xié)助輕提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳嗽無效;(2)給予霧化吸入，稀釋痰夜;(3)患者咳嗽排痰前適當給予止痛劑，使疼痛減輕，增加咳痰效果;(4)每班仔細聽肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理;(5)必要時鼻異管吸痰和支氣管纖維鏡吸痰。(1)雙肺呼吸音是否明晰;(2)患者是否能正確掌握咳嗽排痰的方法;(3)患者是否了解咳嗽排痰的重要性。相關(guān)因素主要表現(xiàn)護理目的護理措施重點評價存在的護理問題：清理呼吸道低效第十六頁，共28頁。(1)與胸壁切口有關(guān);(2)引流裝置消毒不嚴;(3)患者家屬缺乏無菌知識，與護士向其家屬交待不清有關(guān)?；颊呖捎邪l(fā)熱，白細胞增高，插管周圍紅腫，引流管內(nèi)可有膿性液體流出。(1)無因引流裝置處理不當而發(fā)生的逆行性感染;(2)插管局部無感染發(fā)生。(1)向家屬傳授引流裝置的管理知識，如不要自將引流管與引流瓶分開，不要自行更換引流瓶中液體，引流瓶是無菌瓶，不可用生水沖洗等;(2)插管周圍保持枯燥，勤換藥;(3)更換引流瓶時嚴格無菌操作;(4)注意觀察插管局部皮膚有無紅，腫、疼痛加劇;(5)觀察和記錄引流液量和顏色。(1)引流液性質(zhì)有無異常;(2)引流管周圍有無紅腫、熱、痛等現(xiàn)象。相關(guān)因素主要表現(xiàn)護理目的護理措施重點評價存在的護理問題：有感染的危險第十七頁，共28頁。(1)密閉式引流管脫出；(2)引流管口堵塞；(3)引流管位置處置不當或粗細不適當。引流管水柱波動微弱，擠壓有阻力感，引流液體突然減少，患者那么呼吸明顯減弱等。保證胸腔引流的有效功能。(1)觀察引流情況，每2h1次，將插管與皮膚接觸處做好標記，觀察是否有引流管脫出;(2)每2h擠壓胸腔引流管1次，方法是夾緊引流管的遠端，向胸腔方向擠壓，再輕輕漸漸地松開夾緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流管中的液體;(3)發(fā)現(xiàn)有引流管液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進展調(diào)整，或囑患者變換體位，確定引流管是否通暢;(4)仔細聽雙肺呼吸音，將兩側(cè)進展對照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應及時查找原因?qū)ΠY處理;(5)必要時遵醫(yī)囑帶管照X線胸片，確定插管位置是否正常，有無胸腔積液。(1)復查X線胸片理解是否引流液儲留;(2)患者自覺病癥是否與引流不暢有關(guān)。相關(guān)因素主要表現(xiàn)護理目的護理措施重點評價存在的護理問題：有引流不暢的可能第十八頁，共28頁。(1)密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通；(2)水封瓶內(nèi)水太少，長管與外界相通。(1)進展性呼吸困難；(2)皮下廣泛氣腫，插管周圍可及捻發(fā)感；(3)患側(cè)呼吸音減弱。(1)患者及家屬能理解胸腔閉式引流的護理要求；(2)無因引流裝置管理不當所致的氣胸發(fā)生。(1)向患者及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理方法;(2)妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中2cm以上;(3)觀察胸腔閉式引流情況，每2h1次，及時發(fā)現(xiàn)并處理意外情況;(4)注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感;(5)聽診雙肺呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)和理解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應措施;(6)發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴密觀察對癥處理。(1)引流裝置是否處理于密閉狀態(tài)，各接口及引流瓶中液體是否符合要求;(2)患者呼吸困難的程度有否得到改善;(3)皮下氣腫、捻發(fā)感減輕或消失與否。相關(guān)因素主要表現(xiàn)護理目的護理措施重點評價存在的護理問題：潛在并發(fā)癥——開放性氣胸第十九頁，共28頁。

將患者置半臥位，以利呼吸和引流，鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排除，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。體位胸腔閉式引流術(shù)的護理第二十頁，共28頁。使用前嚴格檢查引流管是否通暢和整個裝置是否密封，引流管有無裂縫，各連接處，包括皮膚切口處均要求密封，以避免發(fā)生漏氣或滑脫，并按無菌操作法安裝，防止感染。水封瓶長玻璃管以浸入水面下3～4cm為宜，記住程度面處的刻度，以便觀察和記錄引流量。床邊備一把血管鉗以防水封瓶打破或接頭滑脫時迅速夾管，以免空氣進入胸腔。更換引流瓶內(nèi)液體時，先鉗閉引流管再換液體，同時使用兩把血管鉗，鉗夾住玻璃接頭上方的引流管，防止接頭處滑脫而漏氣。保持管道密封胸腔閉式引流術(shù)的護理第二十一頁，共28頁。水封瓶壓力管中水柱的波動情況表示胸腔壓力的上下，并提示引流管是否通暢。引流管通暢時，可見到引流管中的水柱隨呼吸上下波動;假設(shè)無波動，可讓患者做深呼吸或咳嗽;假設(shè)仍無波動，表示引流管不通，應檢查原因及時處理，一般可擠捏引流管使其暢通，所以應定時擠壓引流管，并可防止血塊、纖維塊堵塞;假設(shè)波動過大，提示肺粗糙而有漏氣、余肺擴張不全或肺不張。正常情況下水柱波動幅度為4～6cm。未夾閉引流管時，不能將水封瓶進步至床面以上，以防液體逆流。保證引流管不受壓和打折，有規(guī)律地擠捏引流管。保持引流通暢胸腔閉式引流術(shù)的護理第二十二頁，共28頁。將留有足夠長度的引流管固定在床緣上，以免因翻身、擺動、牽拉等引起疼痛或引流管脫出。搬動患者時，須將引流管鉗閉，以防導管脫落、漏氣或液體逆流。假設(shè)引流管自胸壁創(chuàng)口脫出，應立即用手捏緊引流口周圍皮膚，使引流口創(chuàng)緣閉合，然后用凡士林紗布、厚層紗布及膠布封閉引流口，報告醫(yī)生并做進一步處理、假設(shè)導管連接處滑脫，應立即將近端引流管鉗閉或折疊捏緊，消毒后重新安裝。每天定時更換水封瓶1次。妥善固定胸腔閉式引流管胸腔閉式引流術(shù)的護理第二十三頁，共28頁。

除嚴格執(zhí)行無菌操作外，每天更換水封瓶液體，注意觀察水封瓶中液體的量和性狀，每天更換敷料。如有體溫升高、畏寒、胸痛加劇，提示有發(fā)生感染的可能，應及時報告醫(yī)生給予抗生素治療。預防胸腔感染胸腔閉式引流術(shù)的護理第二十四頁，共28頁。拔管過早會影響療效，過晚易造成感染，因此選擇適宜時機拔出引流管非常重要。一般胸部手術(shù)后，如引流液明顯減少，引流管末端無氣體排出，經(jīng)X線胸透證實，肺膨脹良好，無漏氣現(xiàn)象，可先夾管24h，觀察患者全身情況，假設(shè)無異常，即可拔管。拔管24h內(nèi)，應親密觀察患者的呼吸情況。對血胸、膿胸的引流，拔管時間應待胸腔內(nèi)出血停頓、膿液充分引流干凈、膿腔容量少于10ml，才可拔管。拔管后，患者取健側(cè)臥位，注意觀察部分有無滲血、漏氣、皮下氣腫等。如有異常，及時通知醫(yī)生給予處理。拔管的護理胸腔閉式引流術(shù)的護理第二十五頁，共28頁。胸腔積液安康教育1〕.休息與活動：指導患者合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，防止過度勞累。2〕.加強營養(yǎng)：向病人及家屬講解加強營養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進