口腔門診護(hù)理不良事件

口腔門診護(hù)理不良事件美國對護(hù)理不良事件的定義：因護(hù)理導(dǎo)致的傷害，延長了病人的住院時(shí)間，導(dǎo)致了殘疾或者兩者皆有。

國內(nèi)對護(hù)理不良事件的定義：指與護(hù)理相關(guān)的損傷，在診療護(hù)理過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷等。護(hù)理不良事件2美國調(diào)查報(bào)告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中醫(yī)師38%藥師11%護(hù)士38%但其他人發(fā)生的差錯、事故中與護(hù)士有關(guān)2%3歐盟委員會指出每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護(hù)理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會報(bào)告每10個(gè)患者中就有一個(gè)患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%4我國文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率2.9～16.6％用藥錯誤14.9～28.2%跌倒墜床20%皮膚壓傷2.5～11.6％非計(jì)劃性拔管

1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%5護(hù)理不良事件分類1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長或住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。3.嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。6.院內(nèi)感染。7.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件6我院2011年----2015年護(hù)理不良事件分類7

0級：事件在執(zhí)行前被制止

Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。

Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理。

Ⅴ級：永久性功能喪失。

Ⅵ級：死亡。

護(hù)理不良事件分級（香港醫(yī)管局）8我院2011年----2015年護(hù)理不良事件分級9

護(hù)理不良事件按照原因分類溝通不良

違反制度規(guī)程

評估不足

資質(zhì)和能力問題

管理和流程問題

疾病問題

環(huán)境安全儀器設(shè)備

對護(hù)理不良事件防范意識的強(qiáng)弱在一定程度上影響護(hù)理不良事件的發(fā)生急躁、過分自信等心理狀態(tài)是護(hù)理不良事件發(fā)生的影響因素。慣性思維以及片段性的思考問題等思維狀態(tài)有可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。責(zé)任心不強(qiáng)、對核對制度及操作規(guī)程的執(zhí)行力度不夠，是護(hù)理不良事件發(fā)生的重要因素。臨床知識的欠缺可能導(dǎo)致護(hù)士對疾病的觀察不到位，技術(shù)水平低下會致操作不當(dāng)。

10國外護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)現(xiàn)狀：

美國、英國、澳大利亞等國家都建立了不同類型的護(hù)理不良事件報(bào)告制度。報(bào)告方式：網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、電話報(bào)告、書面報(bào)告等。報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問題，也可以報(bào)告所見他人發(fā)生的問題，采取匿名形式對報(bào)告人嚴(yán)格保密。報(bào)告人不用擔(dān)心因報(bào)告受到處罰和責(zé)備，所報(bào)告的資料不作為法律依據(jù)。澳大利亞的藥物不良事件報(bào)告系統(tǒng)、跌倒上報(bào)系統(tǒng)、管道滑脫上報(bào)系統(tǒng)、不明發(fā)熱上報(bào)系統(tǒng)等。

美國依據(jù)根源性報(bào)告禁止高濃度電解質(zhì)存放于護(hù)士治療室。澳大利亞根據(jù)患者跌倒事件研制“跌倒危險(xiǎn)評估表”。111、護(hù)士對不良事件的認(rèn)知程度。如67.65%的護(hù)士不認(rèn)為液體量輸錯屬于不良事件，76.47%的護(hù)士不認(rèn)為意外墜床屬于不良事件。錯誤操作沒有導(dǎo)致病人傷害，就不需要上報(bào)。（無意識隱瞞）

2、護(hù)士的心理狀態(tài)。47.8%的護(hù)士存在僥幸心理，希望不被管理者發(fā)現(xiàn)。30.4%的護(hù)士對差錯處理方式感到恐懼，害怕受到嚴(yán)厲處分。發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲處是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的唯一最大障礙。

3、護(hù)士長對呈報(bào)不良事件的顧慮。調(diào)查顯示80%的事件，護(hù)士長層面得到隱瞞。因?yàn)闀豢鄯帧⒂绊懺u優(yōu)等。阻礙上報(bào)護(hù)理不良事件的因素121、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報(bào)不良事件；主動上報(bào)者免責(zé)；管理者關(guān)注對不良事件的分析；隱瞞不報(bào)加倍扣分。對不良事件性質(zhì)作出評價(jià)：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。

2、暢通自愿報(bào)告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）

3、強(qiáng)化監(jiān)督管理機(jī)制。不能完全依賴主動上報(bào)。護(hù)理管理者要通過各種方式收集護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，圍繞重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門，全方位督查潛在安全問題。

自愿報(bào)告與強(qiáng)制報(bào)告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強(qiáng)調(diào)“無懲罰”，應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。促進(jìn)不良事件上報(bào)的管理131、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報(bào)不良事件；主動上報(bào)者免責(zé)；管理者關(guān)注對不良事件的分析；隱瞞不報(bào)加倍扣分。對不良事件性質(zhì)作出評價(jià)：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。

2、暢通自愿報(bào)告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）

3、強(qiáng)化監(jiān)督管理機(jī)制。不能完全依賴主動上報(bào)。護(hù)理管理者要通過各種方式收集護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，圍繞重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門，全方位督查潛在安全問題。

自愿報(bào)告與強(qiáng)制報(bào)告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強(qiáng)調(diào)“無懲罰”，應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。促進(jìn)不良事件上報(bào)的管理14第三章患者安全

九、妥善處理醫(yī)療安全不良事件151、根本原因分析法（RCA）：是一種追溯性醫(yī)療不良事件分析方法，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行的檢討上。

2、失效模式效應(yīng)分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系統(tǒng)中找到原因，從根本原因上進(jìn)行改善，可以避免同類事件的發(fā)生，或者前瞻性地分析系統(tǒng)和流程中可能存在的缺陷并加以改善。介紹護(hù)理不良事件分析法16

問題：發(fā)生了什么事？

原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。

措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?

例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。

根本原因分析法171、流程圖：用于分析護(hù)理警訊時(shí)間和流程再造來預(yù)防不良事件的發(fā)生，評價(jià)流程改進(jìn)的有效性，評估患者結(jié)局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項(xiàng)護(hù)理不良事件的發(fā)生過程，找出問題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。

2、魚骨圖：又稱因果圖，用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚骨。此工具可以識別時(shí)間的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重復(fù)多次出現(xiàn)。

3、五問法：通過反復(fù)提問，簡便快速地揭開問題的表象，達(dá)到探究問題根本原因的工具，實(shí)際提問過程可能多于5次。

5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何時(shí)？何人？如何做？為什么？護(hù)理不良事件常用分析工具18

美國醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報(bào)告系統(tǒng)，以滿足人們想通過分享醫(yī)療差錯和不良事件信息來改善患者安全的愿望，倡導(dǎo)通過分享醫(yī)療差錯和不良事件的相關(guān)信息，進(jìn)一步保障患者安全。越來越多的實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

研究顯示：19病人因素家屬因素術(shù)后體虛術(shù)前營養(yǎng)不足進(jìn)食過少臥床時(shí)間過久不夠重視未及時(shí)攙扶病房內(nèi)無衛(wèi)生間光線不足地面潮濕主動服務(wù)意識不強(qiáng)人員少宣教力度不夠環(huán)境因素護(hù)士因素跌倒20

導(dǎo)管滑脫魚骨分析圖

導(dǎo)

管

滑

脫病人因素難以耐受，自行拔管其他因素認(rèn)知因素意識不清、躁動不安行為因素置入導(dǎo)管數(shù)量多、種類多管道放置、固定不妥當(dāng)防范措施落實(shí)不到位護(hù)患溝通不足，宣教不到位對管道護(hù)理重視不足置管時(shí)間長管路護(hù)理知識缺乏材質(zhì)差護(hù)理人力不足評估不到位，對管路滑脫預(yù)見性差拒絕置管21

1.2011年*月*日，某患者結(jié)束治療后離開椅位時(shí)，被牙椅治療臺纏繞下垂的管線絆倒。

2.2014年*月*日，某患者結(jié)束治療后由步梯下樓，在一樓大廳入口處，不慎摔倒致右腳踝軟組織損傷。

3.2014年*月*日，60歲某女患者治療期間拍片繳費(fèi)途中去衛(wèi)生間，在門口不慎跌倒，血壓180/100mmHg,頭暈、心慌、面部疼痛，經(jīng)處理后穩(wěn)定。

4.2015年*月*日，某患者陪護(hù)在衛(wèi)生間門口處跌倒，致額部血腫。

跌倒22

1.學(xué)生配合治療丟失器械1例

2.未查對丟失器械5例

3.未建立登記本丟失器械3例

器械丟失23

1.學(xué)生配合治療丟失器械1例

2.未查對丟失器械5例

3.未建立登記本丟失器械3例

護(hù)理糾紛24

1.2010年6月29日上午，某醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。

2.2010年5月24日，市某醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員沒有按照規(guī)定進(jìn)行查對，為17例麻疹患兒輸入了過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。

3.醫(yī)生下臨時(shí)醫(yī)囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護(hù)士領(lǐng)回藥（75mg/片））后放在藥盤，有護(hù)士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶內(nèi)（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/片和75mg/片，執(zhí)行護(hù)士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規(guī)格的藥當(dāng)做25mg/片發(fā)給患者3片，致患者超量服用225mg。

用藥25

4.妊娠高血壓患者，醫(yī)囑有降壓藥，醫(yī)生再次查房時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓仍然很高，詢問才知患者未服藥。

5.

醫(yī)生下醫(yī)囑卡托普利25mg(分兩次口服)，護(hù)士一次性把卡托普利25mg給服患者。

6.醫(yī)囑下某患兒輸入氨茶堿50mg，護(hù)士為患兒輸入了2支。（注射用氨茶堿，常規(guī)劑量為0.25g/支，患兒超10倍劑量使用）

用藥261、某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進(jìn)并左下肢溶栓管植進(jìn)術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑開：0.9%N-S+尿激酶20萬u.10ml/h泵進(jìn).中斷3h,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進(jìn)，但未交代清楚，護(hù)士按常規(guī)由靜脈泵進(jìn)，一周后行“左股靜脈造影術(shù)”發(fā)現(xiàn)泵進(jìn)方式有誤，只好重新置管造影。

2、醫(yī)生醫(yī)囑為復(fù)方氯化鈉500ml靜滴，A班護(hù)士擺液體為復(fù)方氨基酸250ml，輸液標(biāo)簽貼在名稱上，P班護(hù)士所帶實(shí)習(xí)護(hù)士把復(fù)方氨基酸250ml加給患者?；颊呒覍侔l(fā)現(xiàn)輸液卡上是500ml，為何輸?shù)囊后w是250ml?

治療27

失血性休克患者（0型）申請輸血，護(hù)士到血庫核對取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到手術(shù)室與麻師再次核對，但只核對血袋上的條碼，加入第二袋血時(shí)，手術(shù)完畢送回科室，15分鐘后，病房護(hù)士發(fā)現(xiàn)血尿，立即停止輸血，發(fā)現(xiàn)血型輸錯。輸血281.護(hù)士為氣管切開患者，給予鼻導(dǎo)管吸氧。

2.長期血透患者摔傷致腦外傷神志不清，醫(yī)生交代右側(cè)上肢不能測血壓和輸液。護(hù)士因患者煩躁給予約束帶約束雙上肢，致動靜脈吻合瘺堵塞。

3.護(hù)士從輸液側(cè)肢體為患者抽血，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確。

4.查房發(fā)現(xiàn)，監(jiān)護(hù)血壓的患者，護(hù)士把血壓袖帶反扎，每15min測一次，氣囊端朝上并繞脖子后連接監(jiān)護(hù)儀，并且袖帶扎于留置針輸液側(cè)上肢，查看時(shí)，穿刺處已外滲腫脹。

護(hù)理295.一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。

6.某科5月8日新進(jìn)1名患者，醫(yī)囑給予吸氧，護(hù)理組長安排護(hù)生給病人吸氧，患者吸氧5分鐘后，自述胸悶，組長立即給予拔掉吸氧管，并告知患者重新更換濕化瓶，回到處置室打開濕化瓶聞到有氣味，立即詢問護(hù)生在哪取的濕化液，護(hù)生拿出后發(fā)現(xiàn)是灌腸用的水合氯醛，立即給患者更換濕化瓶及濕化液，吸氧5分鐘后患者癥狀緩解，未訴不適，患者及家屬未提出異議。

護(hù)理30

7、某患者11月12日因“腹痛1天”進(jìn)院，于11月14日09時(shí)45分死亡。患者進(jìn)院后遵醫(yī)囑給予抑酸、抑制胰腺外分泌、降壓、抗感染等治療。13日9時(shí)主任查房患者出現(xiàn)短暫上腹輕度不適及出汗，測血壓200/110mmHg，并行床旁心電圖檢查，未見異常，請心內(nèi)二科會診，建議行上腹增強(qiáng)CT及腹部核磁檢查，管床醫(yī)生開具腹部血管核磁檢查單，交付病人家屬，囑其待血壓降至理想范圍內(nèi)后做核磁檢查，13日21時(shí)患者服“柴芍承氣湯”后訴腹部不適，值班醫(yī)師查看患者，考慮服中藥后胃腸道反應(yīng)，無需特殊治療。于11月14日8時(shí)6分患者忽然猝死，家屬不能接受現(xiàn)實(shí)，對死因有異議，要求查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)后夜班對一級護(hù)理病人有兩次未執(zhí)行每小時(shí)巡視一次并有睡覺現(xiàn)象，后夜共巡視約九次。

護(hù)理318、一位手術(shù)后患者，因全身冷，自行使用充電熱水袋，2h后，當(dāng)班護(hù)士查看皮膚，發(fā)現(xiàn)左髖部8×5cm水泡，右側(cè)腰部8×2cm皮膚燙傷。

9、護(hù)士把36床甘露醇加給35床患者，家屬用手機(jī)照下來。

10、護(hù)士為患者導(dǎo)尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮已腫脹，難以回退，反應(yīng)給醫(yī)生沒人處理，到手術(shù)室待手術(shù)，由手術(shù)室護(hù)士退回包皮。

11、護(hù)士為患者做微波治療?；颊咦愿袦囟炔粔颍笳{(diào)高，護(hù)士按照患者要求調(diào)高功率，2次微波治療后切口出現(xiàn)1×1cm水泡。

護(hù)理3212、患者做尿道手術(shù)，9:10分開始手術(shù)，11:14分手術(shù)完畢，11:30（2h）回到科室，21:00（已10個(gè)小時(shí)），護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚壓紅，給予翻身，夜班護(hù)士交接發(fā)現(xiàn)已為Ⅱ期壓瘡。

13、行氣管切開患者，2位護(hù)士未給患者行氣管套管清洗消毒，導(dǎo)致堵管，痰液咳不出來。護(hù)理331、患者術(shù)后需要輸入抗生素。護(hù)士已經(jīng)告知患者輸入抗生素期間禁止飲酒，但患者沒有引起重視，并于某天下午到外吃飯飲酒100ml后，出現(xiàn)頭暈，皮膚潮紅，呼吸困難，心慌胸悶，趕快回到科室處理后，無異。

2、患者13:19分手術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室，麻醉清醒，神志清，給予四肢約束，患者14:20不耐受氣管插管，自行將頭靠近手，將氣管插管拔出。立即測生命體征正常，隨即告知自行拔管的危害。

3、醫(yī)生于22:00開出明日手術(shù)醫(yī)囑。護(hù)士到床旁把已入睡的患者叫醒，囑咐手術(shù)前禁食水的要求。次晨，患者感饑餓，進(jìn)食一個(gè)蘋果，導(dǎo)致推遲手術(shù)。宣教341.護(hù)生為患者的尿量多記了1400ml。

2.護(hù)生趁老師下班離開，自行把口服給藥注入到靜脈通道。

3.護(hù)生不小心把患者口服藥打到，撿起來后未核對，帶教老師發(fā)藥核對后發(fā)現(xiàn)多出藥來。

4.護(hù)生損壞貴重藥品，悄悄丟掉，不報(bào)告老師。實(shí)習(xí)帶教357.+1床病人要搬到32床，帶教老師讓實(shí)習(xí)生去執(zhí)行，該病人在使用微泵生長抑素4ml/h，實(shí)習(xí)生搬床后將微泵調(diào)至60ml/h,當(dāng)時(shí)針筒內(nèi)還有3ml余量，此后患者出現(xiàn)惡心嘔吐反應(yīng)，此時(shí)才發(fā)現(xiàn)生長抑素已用完。

8.實(shí)習(xí)生將靜滴氨基酸加入膀胱沖洗通道沖完。

9.某科患者術(shù)后應(yīng)用止血藥物白眉蛇毒血凝酶1Ku靜推，當(dāng)時(shí)病人輸兩路液體，一路輸進(jìn)紅細(xì)胞2u，一路輸進(jìn)常規(guī)液，一名護(hù)生在老師的安排下靜推止血藥，發(fā)現(xiàn)該學(xué)生心不在焉、精神狀態(tài)不好，立即追隨到病房，該學(xué)生正預(yù)備在輸血通路靜推藥物，立即制止，未造成差錯發(fā)生。實(shí)習(xí)帶教361.患兒10個(gè)月，因墜床致股骨骨折入院，為家屬簽了24h家屬陪護(hù)告知書，護(hù)士并未對患兒采取防護(hù)措施。家屬在沒有跟護(hù)士打招呼的情況下把患兒留在病床，導(dǎo)致患兒再次墜床。

2.一病人請假到時(shí)間到了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。

意外事件373、患者帶有微量泵輸入液體，患者上衛(wèi)生間不慎觸碰致液體泵入速度改變，快速泵完。

4、患者家屬擅自對行約束的患者松解約束帶，致使患者拔出胃管、尿管。

5.一位門診患者抽完動脈血后，護(hù)士囑常規(guī)按壓，但患者回去一個(gè)月后因在抽血部位形成動脈瘤而投訴，仔細(xì)詢問后得知使患者長期服用抗凝藥的原因。

意外事件386.一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。

7.護(hù)士為患者導(dǎo)尿有阻力，詢問家屬，患者曾做過前列腺增生手術(shù)。護(hù)士導(dǎo)入后，見尿，準(zhǔn)備打氣囊固定時(shí)，尿管滑出5-6cm，護(hù)士未再插入，繼續(xù)注水固定氣囊。（操作問題）患者輸入液體1000ml，尿袋中只有35ml，查膀胱膨隆，尿管不通暢，遵醫(yī)囑拔出尿管，尿道流出5ml鮮血，家屬床旁看見，質(zhì)疑。請?？茣\，并再次插入尿管。第二天，尿管再次滑出，檢查氣囊有沙眼。（質(zhì)量問題）

意外事件39

8、2009.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

9、某科室晨間查房時(shí)發(fā)現(xiàn)一患者陪床母親死在陪床上。

10、一患者帶胸腔閉式引流管，自行在家屬攙扶下上衛(wèi)生間，胸腔閉式引流管被家屬不慎踩住脫出，護(hù)士趕到立即處理。

11、患者意識清醒，重度煩躁，約束帶制動效果欠佳，勸說無效，于4:10分拔出深靜脈置管、胃管。

意外事件401、患者準(zhǔn)備輸液，并告知護(hù)士。護(hù)士準(zhǔn)備好后，患者因?yàn)橛惺聸]有輸液。護(hù)士因準(zhǔn)備時(shí)就已把輸液卡上第一組液體執(zhí)行時(shí)間簽好，怕后面輸液組簽執(zhí)行時(shí)間與第一組時(shí)間不符，隨即把所有液體組數(shù)根據(jù)推測簽好每組執(zhí)行時(shí)間。但患者一直未輸液，醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)患者還未輸液，而輸液卡已簽完，以弄虛作假，拒付醫(yī)保費(fèi)用。

2、某病人因病情突然變化，心跳驟停，后搶救無效死亡?；颊呒覍俳邮懿涣?，封存病歷及輸液卡。家屬發(fā)現(xiàn)輸液卡每半小時(shí)簽一瓶，而看到實(shí)際加液體的時(shí)間與輸液卡簽名時(shí)間不符，提出質(zhì)疑，認(rèn)為輸液過快，導(dǎo)致病人死亡。

3、記錄大便次數(shù)，但未記錄性質(zhì)，患者消化道出血3天未發(fā)現(xiàn)，后患者血色素下降到3g，死亡。護(hù)理記錄414、醫(yī)囑為丙泊酚40ml，10ml/h泵入，護(hù)理記錄為10ml，40ml/h泵入；醫(yī)囑9:30生理鹽水+多巴胺160mg以20滴/分靜脈輸入，護(hù)理記錄時(shí)間為8:30.

5、患者6月6日23:45入院，搶救時(shí)間記錄為6月6日01:45.

6、醫(yī)護(hù)記錄患者神志不一致。醫(yī)生首次病程記錄為患者神志清楚，護(hù)士交班記錄患者神志不清，引發(fā)糾紛。護(hù)理記錄421、3床患者醫(yī)囑為微量泵泵入補(bǔ)鉀。1h后家屬發(fā)現(xiàn)藥物沒有減少，護(hù)士檢查發(fā)現(xiàn)微量泵是壞了。

2、晨間搶救患者，呼吸機(jī)一直報(bào)警，但找不到原因，后發(fā)現(xiàn)濕化罐上的感應(yīng)溫度計(jì)破裂漏氣。設(shè)備儀器431、醫(yī)生醫(yī)囑未停55床患者長期口服藥醫(yī)囑，下午才下術(shù)后醫(yī)囑停口服藥。但護(hù)士查對時(shí)，服藥本已送到中心藥房擺藥，（護(hù)士沒有通知藥房停止擺藥，也沒有抽出服藥單），致藥房擺放雙休天的口服藥，每天照常發(fā)藥，次日醫(yī)生因認(rèn)為停了長期給藥，就又下了2次臨時(shí)口服藥，導(dǎo)致患者每天重復(fù)口服2次藥，術(shù)后第二天大查對時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2、醫(yī)囑術(shù)前備皮，護(hù)士去做操作時(shí)患者外出，白班未交給中班，次日手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者未備皮。

3、護(hù)士為調(diào)整床位患者搬床，只搬了患者，但未搬服藥單，致使患者漏服藥。

工作流程444、手術(shù)后患者訴惡心、嘔吐厲害，護(hù)士向患者解釋后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，但未交接下一班。夜間，患者訴傷口痛，護(hù)士解釋說,手術(shù)后傷口會痛，把醫(yī)生叫起來處理。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉狀態(tài)。

5.接手術(shù)患者到手術(shù)室行手術(shù)，術(shù)中使用抗生素醫(yī)生醫(yī)囑為頭孢曲松鈉，而帶入手術(shù)室的抗生素為頭孢西丁鈉。工作流程45

1.患者入院第二日晨，遵醫(yī)囑查患者血糖17.6mmol/L,試用護(hù)士記錄在護(hù)理記錄單上，沒有向老師和醫(yī)生口頭告知。醫(yī)生醫(yī)囑輸液有5%的葡萄糖輸入2天后才發(fā)現(xiàn)，再測血糖18mmol/L。

2.微量泵注射器與延長管接頭脫開，掉在地上，無人發(fā)現(xiàn)，血液流出約50ml，直到被護(hù)士長發(fā)現(xiàn)。

3.糖尿病患者26.3mmol/L,醫(yī)囑輸入5%的葡萄糖液。

工作流程46

4、慢性腎衰危重患者，血鉀高，每周血液透析，因并發(fā)其他疾病轉(zhuǎn)科，醫(yī)囑輸入能量組，有10%氯化鉀，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)異常，并給予輸入，導(dǎo)致患者血鉀進(jìn)行性升高。（患者死亡）

5、醫(yī)囑為低鉀患者泵入補(bǔ)鉀液體?；颊邽橄轮c瘓，因長期輸液自訴雙上肢疼痛，要求護(hù)士為其在下肢輸液。護(hù)士給予下肢淺靜脈留置針通道泵入補(bǔ)高濃度鉀，致外滲局部皮膚壞死。

6、一位肝性腦病患者，醫(yī)囑“肥皂水灌腸”，護(hù)士按照醫(yī)囑執(zhí)行。。

《護(hù)士條例》第17條、31·條：護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)生。未提出或報(bào)告的，依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上，1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。

其他477.護(hù)士為待手術(shù)患者掛上生理鹽水，到手術(shù)室時(shí)，患者家屬發(fā)現(xiàn)液體上的輸液標(biāo)簽不是該患者的，提出質(zhì)疑。

8.接手術(shù)患者到手術(shù)室手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腕帶住院號寫錯。

9.長期住院的慢性病人，護(hù)士認(rèn)為生命體征變化不大，隨意填寫結(jié)果，影響醫(yī)生的判斷，延誤了病情，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

其他48

護(hù)士隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑或拖延執(zhí)行醫(yī)囑而造成患者身心損害均屬于違法行為。實(shí)際工作中，護(hù)士盲目的錯誤執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤或擅自改變醫(yī)囑屢見不鮮。如醫(yī)囑要求術(shù)后患者每小時(shí)監(jiān)測生命體征，護(hù)士憑主觀感覺延長監(jiān)測時(shí)間為每2小時(shí)一次，對于高血壓腦出血患者，如果血壓異常升高不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，勢必引起嚴(yán)重的后果。

其他491.尿管脫出、破裂的不良事件。（操作違規(guī)、固定牽拉、質(zhì)量問題）

2.輸液、輸血反應(yīng)事件。（治療室環(huán)境、配液流程、無菌操作、換藥消毒方法、藥物配伍、血液質(zhì)量、液體質(zhì)量、一次性材料質(zhì)量、洗手依從性等）

3.針刺傷、職業(yè)暴露事件。（操作處理、銳器盒配置及使用、知識缺乏、化療放射自我保護(hù)意識差）

4.投訴事件。（患者享有的休息權(quán)、健康權(quán)、隱私權(quán)、人格權(quán)等）其他50國外護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)現(xiàn)狀：

美國、英國、澳大利亞等國家都建立了不同類型的護(hù)理不良事件報(bào)告制度。報(bào)告方式：網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、電話報(bào)告、書面報(bào)告等。報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問題，也可以報(bào)告所見他人發(fā)生的問題，采取匿名形式對報(bào)告人嚴(yán)格保密。報(bào)告人不用擔(dān)心因報(bào)告受到處罰和責(zé)備，所報(bào)告的資料不作為法律依據(jù)。澳大利亞的藥物不良事件報(bào)告系統(tǒng)、跌倒上報(bào)系統(tǒng)、管道滑脫上報(bào)系統(tǒng)、不明發(fā)熱上報(bào)系統(tǒng)等。

美國依據(jù)根源性報(bào)告禁止高濃度電解質(zhì)存放于護(hù)士治療室。澳大利亞根據(jù)患者跌倒事件研制“跌倒危險(xiǎn)評估表”。511、護(hù)士對不良事件的認(rèn)知程度。如67.65%的護(hù)士不認(rèn)為液體量輸錯屬于不良事件，76.47%的護(hù)士不認(rèn)為意外墜床屬于不良事件。錯誤操作沒有導(dǎo)致病人傷害，就不需要上報(bào)。（無意識隱瞞）

2、護(hù)士的心理狀態(tài)。47.8%的護(hù)士存在僥幸心理，希望不被管理者發(fā)現(xiàn)。30.4%的護(hù)士對差錯處理方式感到恐懼，害怕受到嚴(yán)厲處分。發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲處是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的唯一最大障礙。

3、護(hù)士長對呈報(bào)不良事件的顧慮。調(diào)查顯示80%的事件，護(hù)士長層面得到隱瞞。因?yàn)闀豢鄯帧⒂绊懺u優(yōu)等。阻礙護(hù)理不良事件的認(rèn)知程度521、解除當(dāng)事人的顧慮。如不署名上報(bào)不良事件；主動上報(bào)者免責(zé)；管理者關(guān)注對不良事件的分析；隱瞞不報(bào)加倍扣分。對不良事件性質(zhì)作出評價(jià)：分為不可避免不良事件、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。

2、暢通自愿報(bào)告途徑。（系統(tǒng)暢通、隱秘）

3、強(qiáng)化監(jiān)督管理機(jī)制。不能完全依賴主動上報(bào)。護(hù)理管理者要通過各種方式收集護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，圍繞重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段，抓住關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門，全方位督查潛在安全問題。

自愿報(bào)告與強(qiáng)制報(bào)告相結(jié)合，能有利于不良事件的暴露。對明知故犯者不能一味的強(qiáng)調(diào)“無懲罰”，應(yīng)按照管理規(guī)定給予處理。促進(jìn)不良事件上報(bào)的管理531、根本原因分析法（RCA）：是一種追溯性醫(yī)療不良事件分析方法，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行的檢討上。

2、失效模式效應(yīng)分析法（FMEA）：在不良事件的流程和系統(tǒng)中找到原因，從根本原因上進(jìn)行改善，可以避免同類事件的發(fā)生，或者前瞻性地分析系統(tǒng)和流程中可能存在的缺陷并加以改善。介紹護(hù)理不良事件分析法54

問題：發(fā)生了什么事？

原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。

措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?

例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。

根本原因分析法551、流程圖：用于分析護(hù)理警訊時(shí)間和流程再造來預(yù)防不良事件的發(fā)生，評價(jià)流程改進(jìn)的有效性，評估患者結(jié)局的可視化工具。為管理者清楚地展示某項(xiàng)護(hù)理不良事件的發(fā)生過程，找出問題可能出現(xiàn)之處，從而做出決策。

2、魚骨圖：又稱因果圖，用于梳理已知結(jié)果與其所有可能原因之間關(guān)系的分析工具，其圖形類似魚骨。此工具可以識別時(shí)間的近端原因和根本原因，但不足的是在于相同的原因可能在不同的分支中重復(fù)多次出現(xiàn)。

3、五問法：通過反復(fù)提問，簡便快速地揭開問題的表象，達(dá)到探究問題根本原因的工具，實(shí)際提問過程可能多于5次。

5W1H:（what\where\when\who\how\why）做什么？何地？何時(shí)？何人？如何做？為什么？護(hù)理不良事件常用分析工具56

美國醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報(bào)告系統(tǒng)，以滿足人們想通過分享醫(yī)療差錯和不良事件信息來改善患者安全的愿望，倡導(dǎo)通過分享醫(yī)療差錯和不良事件的相關(guān)信息，進(jìn)一步保障患者安全。越來越多的實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

研究顯示：57病人因素家屬因素術(shù)后體虛術(shù)前營養(yǎng)不足進(jìn)食過少臥床時(shí)間過久不夠重視未及時(shí)攙扶病房內(nèi)無衛(wèi)生間光線不足地面潮濕主動服務(wù)意識不強(qiáng)人員少宣教力度不夠環(huán)境因素護(hù)士因素跌倒58

導(dǎo)管滑脫魚骨分析圖

導(dǎo)

管

滑

脫病人因素難以耐受，自行拔管其他因素認(rèn)知因素意識不清、躁動不安行為因素置入導(dǎo)管數(shù)量多、種類多管道放置、固定不妥當(dāng)防范措施落實(shí)不到位護(hù)患溝通不足，宣教不到位對管道護(hù)理重視