腰椎間盤突出癥術(shù) (骨三科教學(xué)查房 湯湘江)課件

腰椎間盤突出癥術(shù)后護(hù)理骨三科湯湘江教學(xué)查房課件學(xué)習(xí)目的了解腰椎間盤解剖、腰椎間盤突出癥的病因和誘發(fā)因素。熟悉腰椎間盤突出癥的定義、臨床表現(xiàn)和處理原則。掌握腰椎間盤突出癥術(shù)后護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)。一、正常椎間盤解剖（橫斷面）

外部為纖維環(huán)，圍繞在髓核的周圍，可防止髓核向外突出，纖維堅(jiān)韌而有彈性；內(nèi)部為髓核，有緩和沖擊的作用腰椎間盤突出示意圖二、腰椎間盤突出定義椎間盤發(fā)生退行性改變，在過度勞損，體位驟變，猛力動作或暴力撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，從而髓核也可經(jīng)過破裂的纖維環(huán)的裂隙向外突出，這就是所謂的椎間盤突出。三、腰椎間盤突出癥的誘發(fā)因素退變的椎間盤纖維環(huán)是主要發(fā)病基礎(chǔ)腰部外傷使已退變的髓核突出受寒受濕：寒冷或潮濕可引起小血管收縮痙攣，使椎間盤壓力增加致使髓核突出腹壓增高時(shí)也可發(fā)生髓核突出姿勢不當(dāng)誘發(fā)髓核突出四、臨床表現(xiàn)腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀脊柱側(cè)彎畸形脊柱活動受限腰部壓痛伴放射痛五、處理原則

1.非手術(shù)療法

臥床休息

牽引治療

理療藥物治療等

六、處理原則2.手術(shù)治療（1）椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)，最常用椎間盤切除術(shù)，脊柱融合術(shù)（2）經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)七、護(hù)理評估

1、術(shù)前評估健康史身體狀況心里社會狀況2、術(shù)后評估手術(shù)情況身體情況八、常見護(hù)理診斷與問題軀體活動障礙:與疼痛、牽引或手術(shù)有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦脊液漏，神經(jīng)根黏連、下肢深靜脈血栓等慢性疼痛:與椎間盤壓迫神經(jīng)、肌肉痙攣及術(shù)后切開疼痛有關(guān)九、護(hù)理目標(biāo)

病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能夠被及時(shí)地發(fā)現(xiàn)與處理病人能夠使用適當(dāng)?shù)妮o助器增加活動范圍病人疼痛減輕或消失十、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理臥床休息有效鎮(zhèn)痛:定時(shí)給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥。完善術(shù)前準(zhǔn)備:體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練、四肢功能鍛煉。十、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

患者手術(shù)后會出現(xiàn)傷口疼痛，會產(chǎn)生情緒緊張、焦慮等不良心理反應(yīng)。因此護(hù)士要為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，注意觀察患者情緒，及時(shí)溝通，用溫柔的語言與和藹的服務(wù)態(tài)度，給與患者精神上和病情上的合理解釋，消除患者的心理顧慮和心理負(fù)擔(dān)，幫助患者建立良好的心理狀態(tài)配合治療1、心理護(hù)理十、護(hù)理措施（二）、術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢安反病房應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，以幫助壓迫止血；

6小時(shí)后每2小時(shí)應(yīng)協(xié)助患者翻身以免發(fā)生壓瘡。要注意正確的翻身方法，保持肩和臀部同時(shí)翻動，防止脊柱扭轉(zhuǎn)、屈曲造成傷口裂開等而增加患者痛苦。如患者因疼痛不合作，必須及時(shí)講明翻身目的，讓其積極配合。

2、體位護(hù)理十、護(hù)理措施軸線翻身十、護(hù)理措施

（二）術(shù)后護(hù)理

應(yīng)密切觀察生命體征、觀察傷口滲血滲液情況，敷料若有滲濕及時(shí)通知醫(yī)生更換，觀察傷口引流管是否通暢，如擠壓引流管，管內(nèi)引流液不隨之上下波動或引流袋內(nèi)無液體引出，說明引流管不通暢，因及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理；

擠壓引流管的方法：

3、病情觀察一、一只手捏緊引流管近心端并固定管道，另一只手捏緊橡皮管向遠(yuǎn)心端滑10-15cm，注意不要往外拽管道，以防造成管道脫出。十、護(hù)理措施

（二）術(shù)后護(hù)理

二、

先松開近心端的手三、再松開遠(yuǎn)心端的手，觀察引流情況，必要時(shí)重復(fù)幾次以上動作十、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

觀察引流液的顏色，性狀，量等，若引流袋內(nèi)流出淡黃色液體，超過200ml，同時(shí)病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等，應(yīng)考慮腦脊液漏，必須立即報(bào)告醫(yī)生予以處理，同時(shí)適當(dāng)抬高床尾，去枕平臥7-10日，腦脊液漏期間，須監(jiān)測及補(bǔ)充電解質(zhì)，預(yù)防顱內(nèi)感染發(fā)生。去枕平臥床位抬高

3、病情觀察十、護(hù)理措施

（二）術(shù)后護(hù)理

因椎間盤突出的手術(shù)是在神經(jīng)根附近摘除破壞的纖維及突出的髓核，術(shù)后嚴(yán)密觀察下肢感覺、運(yùn)動變化，了解術(shù)后恢復(fù)情況，如3天內(nèi)發(fā)現(xiàn)患者疼痛加重，雙下肢不能活動，感覺消失，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

4、觀察下肢十、護(hù)理措施

（二）術(shù)后護(hù)理

術(shù)后臥床休息會導(dǎo)致胃腸蠕動減弱，易引起便秘和腹脹，應(yīng)指導(dǎo)患者食用清淡營養(yǎng)易消化、富含纖維食物，以刺激胃腸蠕動，防止便秘。留置尿管患者，應(yīng)每日予絡(luò)合碘消毒尿道口，擦拭尿道分泌物，囑患者多飲溫開水，防止泌尿系感染。

5、大小便護(hù)理十、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

腰椎間盤突出癥手術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉是非常重要的，對手術(shù)效果能起到鞏固、恢復(fù)的作用。術(shù)后指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動及四肢活動鍛煉，循序漸進(jìn)，鍛煉以患者不感到疲憊、腰部不疼痛為宜，可以有效的預(yù)防肌肉萎縮而且能夠增加機(jī)體血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

6、功能鍛煉十、護(hù)理措施功能鍛煉：術(shù)后第1-3天

（1）屈伸踝關(guān)節(jié)慢慢地將腳尖向上勾起，然后再向遠(yuǎn)伸使腳面繃直。每隔1小時(shí)5～10次，每個(gè)動作持續(xù)3秒；術(shù)后立即開始直到完全康復(fù)。

（2）轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)，每天3～4次，每次重復(fù)5遍。十、護(hù)理措施功能鍛煉：術(shù)后1-3天（3）股四頭肌收縮練習(xí)（4）直腿抬高練習(xí)十、護(hù)理措施（5）腰背肌鍛煉：

一般術(shù)后7日開始，用五點(diǎn)支撐法，1-2周后采用三點(diǎn)支撐法，每日3-4次，每次50下，循序漸進(jìn)。但腰椎有破壞性改變，感染性疾病、內(nèi)固定植入物，老年體弱及心肺功能障礙的病人不宜進(jìn)行腰背肌鍛煉。十、護(hù)理措施腰背肌鍛煉示意圖十、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

術(shù)后3-4天指導(dǎo)患者正確佩戴腰圍支具，及上下床方法

佩戴腰圍

7、健康教育佩戴支具十、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理上床：雙手支撐床面——雙膝觸床——緩慢俯臥——變換舒適體位；

十、護(hù)理措施下床：患者俯臥位——雙側(cè)下肢向床邊移動——慢慢滑下床邊——雙腳落地——上身用兩上肢在床上逐漸撐起來——完成下床動作。

十、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

（1）術(shù)后1個(gè)月佩戴腰圍或腰部支具保護(hù)，慢慢行走，半年內(nèi)避免不要搬運(yùn)重物，彎腰負(fù)重活動，避免劇烈咳嗽，打噴嚏、便秘等原因引起的腹壓增加，誘發(fā)或加重疼痛（2）注意矯正不良姿勢，坐時(shí)腰部應(yīng)緊貼椅背，站立時(shí)勿彎腰拱背，保持正常腰椎前凸。長時(shí)間保持單一姿勢體位或長期重復(fù)一種單調(diào)工作時(shí)，要注意定時(shí)改變姿勢和體位，做簡單放松運(yùn)動，以緩解對腰椎間盤的壓力保持良好的坐姿體位。

8、出院指導(dǎo)十、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理

（3）充分臥床休息，飲食起居規(guī)律，注意腰腿保暖（4）積極參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。（5）保持良好的心態(tài)。定期復(fù)查。（6）出院后仍應(yīng)臥硬板床，3個(gè)月內(nèi)盡可能的多臥床，利于術(shù)后康復(fù).

8、出院指導(dǎo)十一、護(hù)理評價(jià)通過治療與護(hù)理，病人是否減輕疼痛，舒適感增加。肢體感覺、運(yùn)動等功能恢復(fù)未發(fā)生并發(fā)癥，或發(fā)生并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理十二、病例匯報(bào)

43床，患者男性，63歲，農(nóng)民，因左臀部伴左下肢疼痛不適2個(gè)月，門診擬“腰椎間盤突出癥”于2014年7月31日14：02收入住院患者既往體健，無家族類似病史陽性體征：L4/5及L5/S1棘突間隙壓痛，伴輕叩痛，直腿抬高實(shí)驗(yàn)左55°（+），“4”字征左（+），右膝反射減弱，由足背內(nèi)側(cè)皮膚感覺減弱，曲頸實(shí)驗(yàn)（+）陽性體征直腿抬高試驗(yàn)：平臥位，膝伸直，下肢被動抬高，正常可達(dá)80-90°，如不能達(dá)到此高度，同時(shí)下肢出現(xiàn)沿著坐骨神經(jīng)干上疼痛，則為陽性。陽性體征“4”字試驗(yàn)（Patrick征）患者仰臥，一側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)外展、外旋，小腿內(nèi)收、外旋，將足外踝放在對側(cè)大腿之上，兩腿相交成“4”字，檢查者一手固定骨盆，一手在屈曲膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下壓，如能誘發(fā)同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則為陽性，見于骶髂關(guān)節(jié)部分疾患。十二、病例匯報(bào)輔助檢查：腰椎CT示：1：腰椎退行性變，椎體骨質(zhì)增生，腰3/4、腰4/5椎間盤膨出，累及相應(yīng)硬膜囊并雙側(cè)椎間孔變窄，2：腰3、4椎體失穩(wěn)，腰3椎體向后輕度滑脫十二、病例匯報(bào)主要診斷：中醫(yī)診斷：腰痛(寒濕阻絡(luò))

西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥

2、腰椎管狹窄癥

3、腰3椎體1°滑脫十二、病例匯報(bào)

手術(shù)治療：患者于2014年8月2日8：00在全麻插管下行腰3/4椎間盤髓核摘除，釘棒內(nèi)固定，椎間CAGE植入、橫突間植骨融合術(shù)、腰3椎體滑脫復(fù)位術(shù)。術(shù)后醫(yī)囑：抗炎補(bǔ)液、護(hù)胃對癥處理；留置尿管、傷口引流管；常規(guī)氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征6小時(shí)。術(shù)后第2天拔除尿管，第3天拔除傷口引流管。十二、病例匯報(bào)術(shù)后三天復(fù)查X線，查看內(nèi)置釘棒位置。十二、病例匯報(bào)各類型釘棒系統(tǒng)十二、病例匯報(bào)護(hù)理問題：

1、疼痛

2、軀體活動障礙

3、潛在并發(fā)癥：傷口感染、腦脊液漏、神經(jīng)根黏連、下肢靜脈血栓十二、病例匯報(bào)護(hù)理措施：

1、疼痛護(hù)理：轉(zhuǎn)移患者注意力，解釋開導(dǎo)，藥物止痛。

2、心理護(hù)理：觀察患者情緒