創(chuàng)建二級醫(yī)院任務分解

創(chuàng)建二級醫(yī)院職能管理組工作任務分解明細表根據國家衛(wèi)計委關于《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的要求，逐項落實，并持續(xù)改進和提高。爭取年底前順利完成二級乙等醫(yī)院評審工作，決不允許任何科室和部門拖評審工作的后腿。晉升二級醫(yī)院，這對我們是一個難得的機遇，更是一個巨大的挑戰(zhàn)。我們要充分認識創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的重要意義，進一步增強創(chuàng)建工作的責任感和使命感。創(chuàng)建二級醫(yī)院是提升醫(yī)院綜合競爭力的必然選擇，是規(guī)范服務行為，減少醫(yī)療糾紛、實現醫(yī)院安全發(fā)展的迫切需求。醫(yī)院的發(fā)展正如逆水行舟，不進則退。我們必須著眼于長遠發(fā)展的戰(zhàn)略眼光，居安思危、與時俱進，積極開展創(chuàng)建二級醫(yī)院工作?，F將各科室工作任務做如下明確分工:第一章醫(yī)院功能任務工作任務職能管理組一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求1、醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。綜合辦2、主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。（★重點）醫(yī)務科3、臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。醫(yī)務科4、醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。綜合辦、醫(yī)務科二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范1、堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。綜合辦2、按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。醫(yī)務科3、將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。醫(yī)務科4、提高工作績效、優(yōu)化醫(yī)療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。醫(yī)務科、綜合辦5、按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。藥劑科6、嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。綜合辦、醫(yī)務科三、承擔政府指令性任務1、根據政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。綜合辦、醫(yī)務科1

2、根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。防?？?、醫(yī)務科、護理部3、開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。綜合辦、護理部4、根據《中華人民共和國統計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可七罪。綜合辦、信息科、醫(yī)務科、藥劑科、財務科四、應急管理1、遵守國家法律、法規(guī)、嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔本縣域內突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。綜合辦、醫(yī)務科、護理部、總務科2、建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。綜合辦、醫(yī)務科、護理部、總務科3、醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。3.1綜合辦、醫(yī)務科、護理部綜合辦、醫(yī)務科、護理部3.2綜合辦、醫(yī)務科、護理部（★重點）4、開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。4.1綜合辦、醫(yī)務科、護理部綜合辦、醫(yī)務科、護理部4.2綜合辦、醫(yī)務科、護理部、總務5、合理進行應急物資和設備的儲備。綜合辦五、臨床醫(yī)學教育和科研1、承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。醫(yī)務科、護理部2、承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。醫(yī)務科、護理部3、有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。醫(yī)務科、護理部4、有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，提供適當的經費、條件與設施，取得成果。醫(yī)務科、護理部六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能1、承擔本縣域內公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。醫(yī)務科2、在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。醫(yī)務科2

力和資源（縣級醫(yī)院必選）3、學科專業(yè)設置與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。醫(yī)務科4、根據政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施立案，專人負責。（★重點）綜合辦、醫(yī)務科第二章醫(yī)院服務工作任務職能管理組一、預約診療服務（縣醫(yī)院為必選）1、實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。綜合辦、醫(yī)務科2、有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。院醫(yī)、務科辦、3、有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。綜合辦、醫(yī)務科、護理部4、建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務綜合辦、醫(yī)務科二、門診流程管理1、優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。綜合辦、護理部2、公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。綜合辦、醫(yī)務科、護理部、急診部3、根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。3.1綜合辦、醫(yī)務科、護理部3.24、根據門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。醫(yī)務科、護理部三、急診綠色通道管理1、合理配置急診資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品。符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。1.1綜合辦、醫(yī)務科、急診科綜合辦、醫(yī)務科、急診科、護理部1.2醫(yī)務科、護理部、急診科1.3醫(yī)務科、護理部、急診科1.4醫(yī)務科、護理部、急診科、各相關科室2、落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。2.1醫(yī)務科、急診科、臨床科室、信息科醫(yī)務科、急診科、信息科、臨床科室2.2醫(yī)務科、急診科、臨床科室3

3、加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。3.1醫(yī)務科、急診科醫(yī)務科、護理部、急診科3.2醫(yī)務科、護理部、急診科4、建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。4.1綜合辦、醫(yī)務科、護理部、急診科綜合辦、醫(yī)務科、護理部、急診科、各相關科室4.2綜合辦、醫(yī)務科、急診服務相關部門（急診科、臨床科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科、財務科等）（★重點）4.3醫(yī)務科、急診科、臨床科室5、開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。5.1綜合辦、藥劑科、急診科、設備科綜合辦、醫(yī)務科、護理部、急診科、藥劑科、設備科5.2醫(yī)務科、護理部、急診科6、科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。全院各科室醫(yī)務科、護理部四、住院、轉診、轉科服務流程管理1、完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。各科室綜合辦、醫(yī)務科、護理部2、為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.1綜合辦、醫(yī)務科、護理部、急診科綜合辦、醫(yī)務科、護理部、急診科、臨床科室、財務科2.2綜合辦、醫(yī)務科、護理部、臨床科室、財務科3、在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。醫(yī)務科、臨床科室4、加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。醫(yī)務科、臨床科室、綜合辦5、加強出院患者健康教育和隨訪預約管臨床科室、4

理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療護理及康復措施的知曉度。信息科五、基本醫(yī)療保障服務管理1、有各類基本醫(yī)療保1障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。醫(yī)保科、財務科2、公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。醫(yī)務科、護理部、醫(yī)?？啤⒇攧湛?、臨床科室3、保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。醫(yī)保科、臨床科室六、保障患者合法權益1、醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分了解其權利。（★重點）醫(yī)務科、臨床科室2、主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。臨床科室、醫(yī)務科3、開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。醫(yī)務科、臨床科室4、保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。醫(yī)務科、護理部、臨床科室5、醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權交益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。臨床科室、醫(yī)務科、綜合辦、護理部七、投訴管理1、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★重點）1.1綜合辦、醫(yī)務科、醫(yī)調辦1.2醫(yī)調辦綜合辦、醫(yī)務科、醫(yī)調辦2、公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。醫(yī)務科、綜合辦、醫(yī)調辦3、根據患者和醫(yī)務人員的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。醫(yī)務科、醫(yī)調辦4、對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。醫(yī)務科、綜合辦八、就診環(huán)境管理1、為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。綜合辦、護理部、總務科、全院職工2、急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。綜合辦、總務科5

3、就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。綜合辦、總務科、臨床科室4、有保護患者的隱私設施和管理措施。綜合辦、護理部、臨床科室5、執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統全面禁煙的決定》。綜合辦、控感辦、總務科6、落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。綜合辦、總務科、各科室負責人第三章患者安全工作任務職能管理組一、確立查對制度，識別患者身份1、對就診患者施行唯一標識（如醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。綜合辦、護理部、醫(yī)?？?、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★重點）全院科室3、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。護理部、臨床科室、醫(yī)務科4、使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室）手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。護理部、臨床科室二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟1、在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。臨床科室2、在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。醫(yī)務科、護理部、臨床科室3、接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。醫(yī)務科、護理部、醫(yī)技科室、臨床科室、信息科三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手1、擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。臨床科室2、有手術部位識別標示制度與工作流程。醫(yī)務科、麻醉科、臨床科室3、有手術安全核查與手術風險評估制度與醫(yī)務科、麻6

術部位及術式發(fā)生錯誤工作流程。（★重點）醉科、臨床科室四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1、按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?？馗修k、護理部、臨床科室2、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（★重點）控感辦、護理部、臨床科室五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全1、高濃度電解質、易混肴（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。1.1醫(yī)務科、藥劑科、臨床科室醫(yī)務科、藥劑科、臨床科室1.2醫(yī)務科、藥劑科、臨床科室2、處方或嗚醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。護理部、臨床科室、藥劑科六、臨床“足芻J危J急值”報告制度1、有臨床“危急值”報告制「度與流程，確定“危急值”項目。醫(yī)務科、醫(yī)技科室2、建立“危急值”評價制度。（★重點）醫(yī)務科、醫(yī)技科室、信息科七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生1、評估有跌倒、墜床風險的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。護理部、總務科2、有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。護理部、臨床科室八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1、有壓瘡風險評估與報告制「度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。護理部2、實施預防壓瘡的有效護理措施。護理部、臨床科室護士九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件1、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。（★重點）醫(yī)務科、護理部、信息科2、有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統”開展網上報告工作。（★重點）醫(yī)務科、護理部、臨床科室、信息科3、對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)醫(yī)務科、護理部、醫(yī)調7

院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。辦、信息科十、患者參與醫(yī)療安全1、針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權委托人提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。護理部、臨床科室2、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。護理部、臨床科室、信息科第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進工作任務職能管理組一、醫(yī)療質量管理組織1、有醫(yī)院科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制」定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。1.1綜合辦、醫(yī)務科醫(yī)務科、綜合辦、臨床科室1.2臨床科室2、、醫(yī)院有適當的質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。2.1醫(yī)務科、護理部、藥劑科、控感辦、綜合辦醫(yī)務科、護理部、藥劑科、控感辦、綜合辦2.2綜合辦、醫(yī)務科3、醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。醫(yī)務科、護理部二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。1.1醫(yī)務科醫(yī)務科1.2醫(yī)務科、重點部門（急診科、手術室、血透室、胃鏡室、ICU、產房、新生兒病房）2、建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。2.1醫(yī)務科醫(yī)務科、臨床科室2.2醫(yī)務科、臨床科室2.3醫(yī)務科、臨床科室3、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。綜合辦、醫(yī)務科、護理部、財務科8

4、建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4.1醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室、信息科綜合辦、醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室、信息科4.2綜合辦、醫(yī)務科、全院職工4.3醫(yī)務科、各科室5、醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。5.1綜合辦醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室、綜合辦5.2綜合辦、醫(yī)務科、臨床科室6、定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室7、建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據。醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科、信息科三、醫(yī)療技術管理1、醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。1.1醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室、綜合辦醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室、綜合辦1.2醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室2、醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫(yī)療技術目錄，并根據醫(yī)院開展醫(yī)療技術狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理，監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室3、有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現并降低醫(yī)療技術風險。3.1醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室綜合辦、醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室3.2綜合辦、醫(yī)務科4、開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。醫(yī)務科5、對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。5.1醫(yī)務科、臨床科室、信息科（★重點）醫(yī)務科、臨床科室、信息科5.2醫(yī)務科、臨床科室9

四、臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進（縣醫(yī)院必做）1、按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室2、根據本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。醫(yī)務科、臨床科室、護理部3、在醫(yī)院信息系統中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。信息科、醫(yī)務科、4、建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內再住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。醫(yī)務科、信息科、財務科5、醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。醫(yī)務科、臨床科室6、制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。6.1醫(yī)務科、臨床科室醫(yī)務科、臨床科室6.2醫(yī)務科、臨床科室五、住院診療管理與持續(xù)改進1、由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。醫(yī)務科、護理部、臨床科室2、應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使通物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。2.1醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、護理部、信息科2.2臨床科室、醫(yī)技科室2.3醫(yī)務科、臨床科室、信息科2.4臨床科室、藥劑科、護理部2.5醫(yī)務科、藥劑科3、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計戈U/萬案的適宜性，并記入病歷。3.1醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室3.2醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室10

4、規(guī)范院內會診管理，明確院內會診任務，提高會診質量和效率。醫(yī)務科、臨床科室5、為出院患者提供較詳細珠出院醫(yī)囑和康復指導意見。5.1醫(yī)務科、護理部、臨床科室醫(yī)務科、護理部、臨床科室5.2醫(yī)務科、護理部、臨床科室6、科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。6.1醫(yī)務科、護理部、臨床科室醫(yī)務科、護理部、臨床科室、信息科6.2醫(yī)務科、護理部、臨床科室6.3醫(yī)務科、臨床科室、信息科6.4醫(yī)務科、臨床科室、信息科6.5醫(yī)務科、臨床科室7、對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。7.1綜合辦、醫(yī)務科、兒科綜合辦、醫(yī)務科、護理部、兒科、總務科7.2兒科、護理部7.3護理部、兒科、總務科8、應按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。醫(yī)務科、臨床科室、藥劑科9、為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導。（2012.3增補條款）臨床科室、總務科六、手術治療管理與持續(xù)改進1、實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。1.1醫(yī)務科、臨床科室醫(yī)務科、臨床科室、1.2醫(yī)務科、臨床科室2、實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。2.1醫(yī)務科、臨床科室醫(yī)務科、臨床科室2.2醫(yī)務科、臨床科室（★重點）3、患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。醫(yī)務科、臨床科室4、醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。4.1醫(yī)務科、臨床科室醫(yī)務科、臨床科室、手術室4.2醫(yī)務科、臨床科室、手術室5、按照《外科手術部位感染預防和控制技醫(yī)務科、藥11

術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使使用時機符合規(guī)范。劑科、臨床科室、控感辦6、手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。6.1醫(yī)務科、臨床科室醫(yī)務科、臨床科室、病理科6.2醫(yī)務科、臨床科室、病理科7、做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫(yī)療文書中。7.1醫(yī)務科、臨床科室、藥劑科醫(yī)務科、臨床科室、藥劑科7.2醫(yī)務科、臨床科室8、科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度，崗位職責、操作規(guī)范與質量安全指標，加圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。8.1醫(yī)務科、護理部、臨床科室醫(yī)務科、護理部、臨床科室、信息科8.2醫(yī)務科、臨床科室、信息科8.3醫(yī)務科、護理部、臨床科室（★重點）七、麻醉管理與持續(xù)改進1、實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。1.1醫(yī)務科、麻醉科麻醉科、醫(yī)務科1.2醫(yī)務科、麻醉科1.3麻醉科1.4麻醉科2、實行患者麻醉前病情評估制度與麻醉后訪視制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。2.1醫(yī)務科、麻醉科醫(yī)務科、麻醉科2.2醫(yī)務科、麻醉科3、患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。麻醉科4、實施手術安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4.1醫(yī)務科、麻醉科醫(yī)務科、麻醉科4.2醫(yī)務科、麻醉科4.3麻醉科5、設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。5.1麻醉科麻醉科、醫(yī)務科5.2醫(yī)務科、麻醉科6、建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應按醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)務科、麻醉科7、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，醫(yī)務科、麻醉科、輸血12

合理安全用血。科、臨床科室8、科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，能有麻醉與鎮(zhèn)痛質量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩⒍ㄆ谠u價服務質量，促進持續(xù)改進。8.1醫(yī)務科、護理部、麻醉科醫(yī)務科、護理部、麻醉科、信息科8.2醫(yī)務科、麻醉科、護理部8.3麻醉科8.4麻醉科、信息科八、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進（縣醫(yī)院必做）1、重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科學建設與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。1.1醫(yī)務科、護理部、醫(yī)技科室、ICU、信息設備科醫(yī)務科、護理部、醫(yī)技科室、ICU、信息設備科1.2醫(yī)務科、護理部、ICU2、有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。（★重點）醫(yī)務科、護理部、ICU3、對醫(yī)師與護士實行資格、技術能自力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。3.1醫(yī)務科、護理部、ICU、總務科醫(yī)務科、護理部、ICU、總務科、臨床科室、藥劑科、設備科3.2醫(yī)務科、護理部、ICU、總務科、臨床科室3.3醫(yī)務科、護理部、ICU、藥劑科、設備科4、嚴格執(zhí)行《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標、并能切實執(zhí)行。（★重點）全院職工、醫(yī)務科、護理部、臨床科室、ICU、控感辦5、科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障患者的安全，評價質量，促進持續(xù)改進。5.1醫(yī)務科、護理部、ICU醫(yī)務科、護理部、ICU、控感辦5.2醫(yī)務科、護理部、ICU、控感辦九、感染性疾病管理1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實感染性疾病科、控感辦、防保科13

與持續(xù)改進施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。2、感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。2.1綜合辦、感染性疾病科綜合辦、醫(yī)務科、感染性疾病科、控感辦、防保科2.2感染性疾病科、控感辦2.3醫(yī)務科、感染性疾病科、防?？?、根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。3.1醫(yī)務科、控感辦、醫(yī)技科室控感辦、總務科、供應室、醫(yī)務科、臨床科室、醫(yī)技科室3.2醫(yī)務科、控感辦、護理部、醫(yī)技科室4、開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。臨床科室、醫(yī)技科室、防?？?、醫(yī)務科、護理部5、定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。5.1防?？?、全院職工防?？?、全院職工5.2防保科十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進1、中醫(yī)診療科室設置應當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。醫(yī)務科、綜合辦、中醫(yī)科2、按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辯證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。2.1醫(yī)務科、中醫(yī)科、護理部醫(yī)務科、中醫(yī)科、護理部、臨床科室2.2中醫(yī)科、臨床科室2.3醫(yī)務科、中醫(yī)科、護理部3、醫(yī)院根據醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協議的委托服務，應符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。藥劑科、醫(yī)務科4、科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成的質量管理團隊，根據中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。醫(yī)務科、中醫(yī)科、護理部十一、康復治療管理與持續(xù)改1、康復醫(yī)學科的設置應當符合《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科基本標準》，能開展康復醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進活動。1.1醫(yī)務科、康復科醫(yī)務科、康復科、臨床科室1.2醫(yī)務科、康復科、臨床科室14

進2、康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。2.1康復科、醫(yī)務科康復科、醫(yī)務科2.2康復科2.3醫(yī)務科、康復科3、鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬、授權委托人充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。醫(yī)務科、康復科4、定期對康復訓練效果進行評估。4.1康復科、醫(yī)務科康復科、醫(yī)務科4.2康復科、醫(yī)務科十二、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進1、醫(yī)院藥劑U科設置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。1.1醫(yī)務科、藥劑科綜合辦、醫(yī)務科、藥劑科1.2綜合辦、醫(yī)務科、藥劑科1.3藥劑科2、加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。2.1藥劑科醫(yī)務科、急診科、藥劑科、臨床科室、各相關科室、信息科、財務科2.2藥劑科2.3藥劑科、臨床科室2.4藥劑科、各相關科室2.5藥劑科、各相關科室2.6藥劑科、急診科、醫(yī)務科2.7藥劑科2.8醫(yī)務科、藥劑科2.9醫(yī)務科、藥劑科、各相關科室2.10醫(yī)務科、藥劑科、信息科、財務科3、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥一。有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（嗚醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、用藥交待和監(jiān)測等行為。3.1醫(yī)務科、藥劑科、感染科、臨床科室、ICU醫(yī)務科、藥劑科、護理部、感染科、臨床科室、ICU3.2醫(yī)務科、藥劑科、臨床科室3.3醫(yī)務科、藥劑科、臨床科室3.4護理部、藥劑科15

3.5臨床科室、藥劑科3.6醫(yī)務科、藥劑科、臨床科室4、醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。醫(yī)務科、藥劑科5、醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。5.1綜合辦、醫(yī)務科、護理部、臨床科室（★重點）綜合辦、醫(yī)務科、藥劑科、護理部、臨床科室、檢驗科5.2藥劑科、臨床科室、檢驗科5.3醫(yī)務科、臨床科室5.4醫(yī)務科、藥劑科5.5醫(yī)務科、臨床科室、藥劑科5.6醫(yī)務科、臨床科室、檢驗科5.7臨床科室、藥劑科、醫(yī)務科（★重點）6、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察研過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。6.1醫(yī)務科、護理部、臨床科室醫(yī)務科、藥劑科、臨床科室、藥事管理委員會6.2藥劑科、藥事管理委員會7、藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供舊咨詢服務，促進合理通。藥劑科、醫(yī)務科、臨床科室8、科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。8.1藥劑科、醫(yī)務科、臨床科室藥劑科、醫(yī)務科、臨床科室8.2藥劑科、臨床科室十三、臨床檢驗管理與持續(xù)改進1、臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。1.1檢驗科、臨床科室檢驗科、臨床科室、醫(yī)務科、財務科1.2檢驗科、臨床科室1.3檢驗科、醫(yī)務科、財務科1.4醫(yī)務科、檢驗科、財務科16

2、有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。2.1檢驗科總務、醫(yī)務科、檢驗科、設備科、總務科、控感辦、后勤、供應室、全院職工2.2醫(yī)務科、檢驗科2.3總務科、檢驗科、設備科2.4總務科、全院職工2.5醫(yī)務科、檢驗科2.6檢驗科、供應室、醫(yī)務科2.7控感辦、后勤、檢驗科2.8醫(yī)務科、檢驗科2.9醫(yī)務科、檢驗科3、由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。3.1檢驗科檢驗科、醫(yī)務科3.2醫(yī)務科、檢驗科4、檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。4.1檢驗科檢驗科、臨床科室、醫(yī)務科4.2檢驗科4.3檢驗科4.4檢驗科、醫(yī)務科4.5檢驗科、臨床科室、醫(yī)務科5、有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。藥劑科、檢驗科檢驗科、藥劑科6、科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。6.1檢驗科檢驗科、護理部、控感辦、臨床科室、信息設備科6.2檢驗科、護理部、控感辦、臨床科室6.3檢驗科6.4檢驗科6.5設備科、檢驗科6.6檢驗科6.7檢驗科、信息科十四、病理管理與持續(xù)改進1、病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫(yī)院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。1.1綜合辦、病理科綜合辦、病理科、總務科、醫(yī)務科1.2綜合辦、病理科、總務科1.3病理科17

2、從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。2.1病理科病理科2.2醫(yī)務科、病理科2.3醫(yī)務科、病理科3、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。醫(yī)務科、病理科、控感辦4、及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.1醫(yī)務科、病理科（★重點）醫(yī)務科、病理科4.2病理科4.3病理科4.4醫(yī)務科、病理科4.5醫(yī)務科、病理科5、臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫(yī)療機構解決病理診斷問題。病理科、臨床科室6、科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。（注：6.7—6.8為可選區(qū)）6.1病理科、控感辦、醫(yī)務科病理科、控感辦、醫(yī)務科、信息科、相關責任科室內6.2病理科、信息科、醫(yī)務科6.3病理科、相關責任科室內6.4病理科6.5病理科6.6病理科、臨床科室、醫(yī)務科6.7病理科6.8病理科6.9病理科1、醫(yī)學影像（普通放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。1.1放射科、CT室、B超室、信息科、臨床科室內放射科、CT室、B超室、醫(yī)務科、信息科、臨床科室內1.2放射科、CT室、B超室1.3放射科、CT室、B超室2、建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。2.1醫(yī)務科、放射科、CT室、B超室醫(yī)務科、放射科、CT室、B超室、設備科2.2放射科、CT室、B超室、設十五、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進18

備科2.3放射科、CT室、B超室3、提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。3.1醫(yī)務科、放射科、CT室、B超室放射科、CT室、B超室、醫(yī)務科、臨床科室內3.1臨床科室、放射科、CT室、B超室4、有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度和措施，遵照實施并記錄。4.1放射科、CT室、B超室、控感辦、總務科放射科、CT室、B超室、控感辦、總務科4.2放射科、CT室4.3放射科、CT室、醫(yī)務科5、科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。放射科、CT室、B超室、醫(yī)務科十六、輸血管理與持續(xù)改進1、落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律規(guī)范，完善臨床用血的管理委員會。1.1醫(yī)務科、全院科室、檢驗科檢驗科、醫(yī)務科、全院科室內1.2醫(yī)務科、臨床科室內、檢驗科2、設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2.1檢驗科、綜合辦、信息設備科檢驗科、綜合辦、醫(yī)務科、信息設備科2.2醫(yī)務科、信息設備科、檢驗科3、嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，促進臨床安全、合理、科學用血。3.1檢驗科、醫(yī)務科、臨床科室檢驗科、醫(yī)務科、臨床科室、護理部3.2醫(yī)務科、護理部、檢驗科、臨床科室內4、開展血液全程管理，落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.1醫(yī)務科、檢驗科、臨床科室檢驗科4.2醫(yī)務科、檢驗科4.3醫(yī)務科、檢驗科5、開展輸血質量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、5.1檢驗科、醫(yī)務科、控感辦檢驗科、醫(yī)務科、控感19

輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（★重點）辦、臨床科室、護理部5.2醫(yī)務科、檢驗科、臨床科室（★重點）5.3醫(yī)務科、護理部、臨床科室、檢驗科5.4醫(yī)務科、護理部、臨床科室、控感辦、檢驗科5.5醫(yī)務科、護理部、檢驗科、臨床科室（★重點）6、落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。6.1醫(yī)務科、檢驗科、臨床科室檢驗科6.2檢驗科7、輸血前向患者及其家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。7.1臨床科室、醫(yī)務科、檢驗科醫(yī)務科、臨床科室、檢驗科7.2醫(yī)務科、檢驗科、臨床科室十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進1、醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染預防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。1.1控感辦、醫(yī)務科、護理部、綜合辦控感辦、綜合辦、醫(yī)務科、護理部、全院職工1.2控感辦、綜合辦、醫(yī)務科、護理部、全院職工2、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育?？馗修k、醫(yī)務科、全院各科室3、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。3.1控感辦、信息科、醫(yī)務科、護理部控感辦、信息科、醫(yī)務科、護理部3.2控感辦、臨床科室、醫(yī)務科、護理部、信息科（★重點）3.3控感辦、全院各科室4、執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動?？馗修k、護理部、醫(yī)務科20

5、貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）》，有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。5.1控感辦、藥劑科、醫(yī)務科控感辦、藥劑科、醫(yī)務科、臨床科室、檢驗科5.2控感辦、藥劑科、臨床科室、檢驗科5.3醫(yī)務科、護理部、控感辦、臨床科室6、應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。6.1控感辦、藥劑科、醫(yī)務科、臨床科室、信息科控感辦、藥劑科、醫(yī)務科、臨床科室、信息科6.2控感辦、醫(yī)務科、藥事管理委員會6.3醫(yī)務科、藥事管理委員會、臨床科室、7、消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、7.1醫(yī)務科、控感辦、臨床科室、醫(yī)技科室、供應室控感辦、護理部、供應室、臨床科室、醫(yī)技科室《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及火困技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。7.2供應室、醫(yī)務科、藥劑科7.3供應室、醫(yī)務科8、科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。8.1控感辦控感辦8.2控感辦十八、血液凈化管理與持續(xù)改進（縣醫(yī)院必選區(qū)）1、有血液透析室的醫(yī)院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。1.1醫(yī)務科、護理部、血透室1.21.31.42、有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。2.1醫(yī)務科、護理部、血透室2.22.32.43、執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。3.1醫(yī)務科、護理部、血透3.221

3.3室4、血液透析機與水處理設備符合要求。4.1醫(yī)務科、護理部、血透室4.24.35、透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。5.1醫(yī)務科、護理部、血透室5.26、執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。6.1醫(yī)務科、護理部、血透室6.27、科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。7.1醫(yī)務科、護理部、血透室7.2二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進1、病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。1.1醫(yī)務科、病案室醫(yī)務科、病案科1.2醫(yī)務科、病案科2、為每一位在門診、急診、搶救、留觀及住院患者書寫符合《病歷書資本規(guī)范》要求的病歷，按現行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。2.1醫(yī)務科、護理部、臨床科室、病案科醫(yī)務科、護理部、臨床科室、信息設備科2.2醫(yī)務科、病案科、護理部、臨床科室、信息設備科2.3醫(yī)務科、病案科、護理部、臨床科室2.4醫(yī)務科、病案科、臨床科室、護理部2.5醫(yī)務科、病案科、臨床科室2.6醫(yī)務科、病案科、臨床科室3、加強安全管理，保護病案及信息的安全性，防止丟失、摧毀、亂改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。醫(yī)務科、護理部、病案室4、有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。4.1醫(yī)務科、護理部、病案室醫(yī)務科、護理部、病案室、臨床科室4.2醫(yī)務科、護理部、臨床科室、病案室22

5、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分來ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3,對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。5.1醫(yī)務科、病案室、臨床科室（★重點）醫(yī)務科、臨床科室、病案室、信息科5.2病案科、信息科5.3醫(yī)務科、病案科、臨床科室6、嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。醫(yī)務科、病案科、臨床科室7、推進電子病歷、電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。7.1綜合辦、病案科、信息科信息科、醫(yī)務科、綜合辦、病案科7.2醫(yī)務科、病案科第五章護理管理與質量持續(xù)改進工作任務職能管理組一、確立護理管理組織體系1、院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。1.1綜合辦、護理部綜合辦、護理部1.2護理部2、執(zhí)行二級（醫(yī)院■科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。2.1護理部、臨床科室護理部、臨床科室2.2護理部3、根據分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。護理部、護理人員4、實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協調機制。4.1護理部、臨床科室護理部、臨床科室4.2護理部、臨床科室4.3護理部、臨床科室4.4護理部、臨床科室4.5護理部、臨床科室二、護理人力資源管理1、有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。1.1護理部、臨床科室護理部、臨床科室1.2護理部1.3護理部、臨床科室1.4護理部、臨床科室23

1.5護理部、臨床科室2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。2.1綜合辦、護理部、臨床科室綜合辦、護理部2.2護理部3、以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。3.1護理部、臨床科室護理部、臨床科室3.2護理部4、建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。護理部、臨床科室5、有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。5.1護理部綜合辦、護理部5.2綜合辦、護理部三、臨床護理質量管理與改進1、根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。護理部、臨床科室2、依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。護理部3、開展優(yōu)質護理服務試點工作。（★重點）綜合辦、護理部、臨床科室、全院職工4、實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。護理部、臨床科室5、有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。護理部、全體護士護理部、臨床科室護理部、全體護士6、遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。護理部7、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應。護理部、臨床科室8、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。護理部、臨床科室9、保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。護理部、臨床科室10、為患者提供心理與健康指導服務和出護理部、臨24

院指導。床科室11、有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制。護理部12、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質量評價。護理部、臨床科室13、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。護理部、臨床科室四、護理安全管理1、有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。護理部、臨床科室2、有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。護理部、臨床科室3、有護理不良事件成因分析及改進機制。護理部4、有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。護理部5、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。護理部、臨床科室6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。護理部、臨床科室五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測1、有手術室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。1.1護理部、綜合辦、手術室綜合辦、護理部、供應室、手術室、控感辦1.2護理部、手術室1.3護理部、手術室1.4護理部、手術室、供應室、控感辦2、有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果記錄。2.1綜合辦、護理部、供應室綜合辦、護理部、供應室、總務科、控感辦、臨床科室2.2護理部、供應室、控感辦、總務科2.3供應室、臨床科室2.4供應室、護理部2.5護理部、供應室3、有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。3.1綜合辦、護理部、新生兒病室綜合辦、護理部、新生兒病室3.2新生兒病室、護理部3.3護理部、新生兒病室25

3.4護理部、供應室、新生兒病室第六章醫(yī)院管理工作任務職能管理組一、依法執(zhí)業(yè)1、依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無“院中院”。醫(yī)務科2、在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內開展診療活動。2.1醫(yī)務科、護理部醫(yī)務科、護理部2.2醫(yī)務科、護理部、全院職工3、由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛(wèi)生技術人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。（★重點）醫(yī)務科、護理部4、按照規(guī)定申請醫(yī)療機構效驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。綜合辦、醫(yī)務科5、有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。醫(yī)務科、綜合辦、全院各科室、全院職工二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制1、建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。1.1綜合辦、全院職工綜合辦1.2綜合辦（★重點）2、醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。2.1綜合辦綜合辦2.2綜合辦、職能部門2.3綜合辦、職能部門3、各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。綜合辦、全院各科室4、管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。4.1綜合辦、職能部門綜合辦、職能部門4.2綜合辦、職能部門三、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)1、醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。綜合辦、全院各部門、全院職工綜合辦2、醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。制訂中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。綜合辦、全院職工綜合辦、全院職工26

展規(guī)劃3、有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃并經相關部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。3.1綜合辦綜合辦3.2綜合辦四、人力資源管理1、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。1.1綜合辦、醫(yī)務科、護理部、全院職工綜合辦、醫(yī)務科、護理部、臨床科室、醫(yī)技科室、全院職工1.2綜合辦1.3綜合辦1.4綜合辦、醫(yī)務科、護理部1.5醫(yī)務科、護理部、臨床科室、醫(yī)技科室2、有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。2.1綜合辦、醫(yī)務科、護理部、全院各科室（★重點）綜合辦、醫(yī)務科、護理部、全院各科室2.2醫(yī)務科、護理部3、有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。3.1綜合辦、醫(yī)務科、護理部綜合辦、醫(yī)務科、護理部3.2醫(yī)務科、住院醫(yī)師3.3醫(yī)務科、護理部4、加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。醫(yī)務科5、貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。綜合辦、醫(yī)務科、護理部五、信息與圖書管理1、建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。1.1綜合辦、信息科綜合辦、信息科1.2綜合辦、信息科1.3綜合辦、信息科2、醫(yī)院信息系統能夠連續(xù)、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。2.1綜合辦、信息科綜合辦、信息科2.2醫(yī)務科、信息科3、醫(yī)院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部綜合辦、信息科27

相關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。4、實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。4.1綜合辦、信息科綜合辦、信息科、全院各科室及部門4.2綜合辦、信息科、全院各科室及部門5、有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統規(guī)劃、建設、維護和管理的需要要相匹配。5.1綜合辦信息科、財務科綜合辦、信息科、護理部、醫(yī)務科5.2醫(yī)務科、護理部、信息科6、建立醫(yī)院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。綜合辦、信息科7、根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫(yī)學及相關科學的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。醫(yī)務科、信息科、綜合辦六、財務與價格管理1、執(zhí)行《中華人民共和國會計法》《中華人民共和國預算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。1.1財務科財務科1.2財務科2、有規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制。財務科3、實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。3.1財務科綜合辦、財務科3.2綜合辦、財務科4、全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復核制度；確保醫(yī)藥價格計算機管理系統信息準確。4.1財務科財務科、醫(yī)務科4.2財務科4.3醫(yī)務科、財務科5、執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。財務科、