創(chuàng)建二級醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級醫(yī)院職能管理組工作任務(wù)分解明細(xì)表根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的要求，逐項(xiàng)落實(shí)，并持續(xù)改進(jìn)和提高。爭取年底前順利完成二級乙等醫(yī)院評審工作，決不允許任何科室和部門拖評審工作的后腿。晉升二級醫(yī)院，這對我們是一個難得的機(jī)遇，更是一個巨大的挑戰(zhàn)。我們要充分認(rèn)識創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院的重要意義，進(jìn)一步增強(qiáng)創(chuàng)建工作的責(zé)任感和使命感。創(chuàng)建二級醫(yī)院是提升醫(yī)院綜合競爭力的必然選擇，是規(guī)范服務(wù)行為，減少醫(yī)療糾紛、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全發(fā)展的迫切需求。醫(yī)院的發(fā)展正如逆水行舟，不進(jìn)則退。我們必須著眼于長遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略眼光，居安思危、與時俱進(jìn)，積極開展創(chuàng)建二級醫(yī)院工作?，F(xiàn)將各科室工作任務(wù)做如下明確分工:第一章醫(yī)院功能任務(wù)工作任務(wù)職能管理組一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1、醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。綜合辦2、主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科3、臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科4、醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。綜合辦、醫(yī)務(wù)科二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。綜合辦2、按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。醫(yī)務(wù)科3、將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)科4、提高工作績效、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。醫(yī)務(wù)科、綜合辦5、按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。藥劑科6、嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。綜合辦、醫(yī)務(wù)科三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)1、根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。綜合辦、醫(yī)務(wù)科1

2、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。防?？?、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3、開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。綜合辦、護(hù)理部4、根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可七罪。綜合辦、信息科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、財務(wù)科四、應(yīng)急管理1、遵守國家法律、法規(guī)、嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科2、建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科3、醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。3.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.2綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部（★重點(diǎn)）4、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。4.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4.2綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)5、合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。綜合辦五、臨床醫(yī)學(xué)教育和科研1、承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2、承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3、有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4、有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能1、承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。醫(yī)務(wù)科2、在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)務(wù)科2

力和資源（縣級醫(yī)院必選）3、學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。醫(yī)務(wù)科4、根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施立案，專人負(fù)責(zé)。（★重點(diǎn)）綜合辦、醫(yī)務(wù)科第二章醫(yī)院服務(wù)工作任務(wù)職能管理組一、預(yù)約診療服務(wù)（縣醫(yī)院為必選）1、實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。綜合辦、醫(yī)務(wù)科2、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。院醫(yī)、務(wù)科辦、3、有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4、建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)綜合辦、醫(yī)務(wù)科二、門診流程管理1、優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。綜合辦、護(hù)理部2、公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診部3、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。3.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.24、根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部三、急診綠色通道管理1、合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。1.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、急診科綜合辦、醫(yī)務(wù)科、急診科、護(hù)理部1.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科1.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科1.4醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科、各相關(guān)科室2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2.1醫(yī)務(wù)科、急診科、臨床科室、信息科醫(yī)務(wù)科、急診科、信息科、臨床科室2.2醫(yī)務(wù)科、急診科、臨床科室3

3、加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。3.1醫(yī)務(wù)科、急診科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科3.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科4、建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。4.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科、各相關(guān)科室4.2綜合辦、醫(yī)務(wù)科、急診服務(wù)相關(guān)部門（急診科、臨床科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科、財務(wù)科等）（★重點(diǎn)）4.3醫(yī)務(wù)科、急診科、臨床科室5、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。5.1綜合辦、藥劑科、急診科、設(shè)備科綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科、藥劑科、設(shè)備科5.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科6、科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。全院各科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理1、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。各科室綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2、為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。2.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科、臨床科室、財務(wù)科2.2綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、財務(wù)科3、在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)務(wù)科、臨床科室4、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科、臨床科室、綜合辦5、加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管臨床科室、4

理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。信息科五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理1、有各類基本醫(yī)療保1障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。醫(yī)?？?、財務(wù)科2、公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)?？?、財務(wù)科、臨床科室3、保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。醫(yī)?？?、臨床科室六、保障患者合法權(quán)益1、醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科、臨床科室2、主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。臨床科室、醫(yī)務(wù)科3、開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。醫(yī)務(wù)科、臨床科室4、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室5、醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)交益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。臨床科室、醫(yī)務(wù)科、綜合辦、護(hù)理部七、投訴管理1、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★重點(diǎn)）1.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)調(diào)辦1.2醫(yī)調(diào)辦綜合辦、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)調(diào)辦2、公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。醫(yī)務(wù)科、綜合辦、醫(yī)調(diào)辦3、根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)調(diào)辦4、對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、綜合辦八、就診環(huán)境管理1、為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。綜合辦、護(hù)理部、總務(wù)科、全院職工2、急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。綜合辦、總務(wù)科5

3、就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。綜合辦、總務(wù)科、臨床科室4、有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。綜合辦、護(hù)理部、臨床科室5、執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。綜合辦、控感辦、總務(wù)科6、落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。綜合辦、總務(wù)科、各科室負(fù)責(zé)人第三章患者安全工作任務(wù)職能管理組一、確立查對制度，識別患者身份1、對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。綜合辦、護(hù)理部、醫(yī)?？?、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★重點(diǎn)）全院科室3、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。護(hù)理部、臨床科室、醫(yī)務(wù)科4、使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室）手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。護(hù)理部、臨床科室二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1、在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。臨床科室2、在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補(bǔ)記。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室3、接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技科室、臨床科室、信息科三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手1、擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。臨床科室2、有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。醫(yī)務(wù)科、麻醉科、臨床科室3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與醫(yī)務(wù)科、麻6

術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤工作流程。（★重點(diǎn)）醉科、臨床科室四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1、按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?？馗修k、護(hù)理部、臨床科室2、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（★重點(diǎn)）控感辦、護(hù)理部、臨床科室五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全1、高濃度電解質(zhì)、易混肴（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。1.1醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室1.2醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室2、處方或嗚醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。護(hù)理部、臨床科室、藥劑科六、臨床“足芻J危J急值”報告制度1、有臨床“危急值”報告制「度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)技科室2、建立“危急值”評價制度。（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)技科室、信息科七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生1、評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。護(hù)理部、總務(wù)科2、有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。護(hù)理部、臨床科室八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1、有壓瘡風(fēng)險評估與報告制「度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。護(hù)理部2、實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。護(hù)理部、臨床科室護(hù)士九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件1、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科2、有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、信息科3、對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)調(diào)7

院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。辦、信息科十、患者參與醫(yī)療安全1、針對患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。護(hù)理部、臨床科室2、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。護(hù)理部、臨床科室、信息科第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作任務(wù)職能管理組一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織1、有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制」定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。1.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科、綜合辦、臨床科室1.2臨床科室2、、醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、、藥事管理與藥物治療委員會、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。2.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、控感辦、綜合辦醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、控感辦、綜合辦2.2綜合辦、醫(yī)務(wù)科3、醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。1.1醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科1.2醫(yī)務(wù)科、重點(diǎn)部門（急診科、手術(shù)室、血透室、胃鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房）2、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。2.1醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科、臨床科室2.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室2.3醫(yī)務(wù)科、臨床科室3、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財務(wù)科8

4、建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室、信息科綜合辦、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室、信息科4.2綜合辦、醫(yī)務(wù)科、全院職工4.3醫(yī)務(wù)科、各科室5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。5.1綜合辦醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室、綜合辦5.2綜合辦、醫(yī)務(wù)科、臨床科室6、定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科、信息科三、醫(yī)療技術(shù)管理1、醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。1.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室、綜合辦醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室、綜合辦1.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室2、醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動態(tài)管理、分級分類管理，監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室3、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。3.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室綜合辦、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室3.2綜合辦、醫(yī)務(wù)科4、開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。醫(yī)務(wù)科5、對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機(jī)制。5.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室、信息科（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科、臨床科室、信息科5.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室9

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（縣醫(yī)院必做）1、按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室2、根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科、臨床科室、護(hù)理部3、在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。信息科、醫(yī)務(wù)科、4、建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)務(wù)科、信息科、財務(wù)科5、醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科、臨床科室6、制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。6.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室醫(yī)務(wù)科、臨床科室6.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)1、由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室2、應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使通物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。2.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、護(hù)理部、信息科2.2臨床科室、醫(yī)技科室2.3醫(yī)務(wù)科、臨床科室、信息科2.4臨床科室、藥劑科、護(hù)理部2.5醫(yī)務(wù)科、藥劑科3、由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)戈U/萬案的適宜性，并記入病歷。3.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室3.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室10

4、規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率。醫(yī)務(wù)科、臨床科室5、為出院患者提供較詳細(xì)珠出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。5.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室5.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室6、科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。6.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、信息科6.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室6.3醫(yī)務(wù)科、臨床科室、信息科6.4醫(yī)務(wù)科、臨床科室、信息科6.5醫(yī)務(wù)科、臨床科室7、對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。7.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、兒科綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、兒科、總務(wù)科7.2兒科、護(hù)理部7.3護(hù)理部、兒科、總務(wù)科8、應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動。醫(yī)務(wù)科、臨床科室、藥劑科9、為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。（2012.3增補(bǔ)條款）臨床科室、總務(wù)科六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)1、實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。1.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室醫(yī)務(wù)科、臨床科室、1.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室2、實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。2.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室醫(yī)務(wù)科、臨床科室2.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室（★重點(diǎn)）3、患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。醫(yī)務(wù)科、臨床科室4、醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。4.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室醫(yī)務(wù)科、臨床科室、手術(shù)室4.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室、手術(shù)室5、按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技醫(yī)務(wù)科、藥11

術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使使用時機(jī)符合規(guī)范。劑科、臨床科室、控感辦6、手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。6.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室醫(yī)務(wù)科、臨床科室、病理科6.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室、病理科7、做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。7.1醫(yī)務(wù)科、臨床科室、藥劑科醫(yī)務(wù)科、臨床科室、藥劑科7.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室8、科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度，崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。8.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、信息科8.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室、信息科8.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室（★重點(diǎn)）七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)1、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。1.1醫(yī)務(wù)科、麻醉科麻醉科、醫(yī)務(wù)科1.2醫(yī)務(wù)科、麻醉科1.3麻醉科1.4麻醉科2、實(shí)行患者麻醉前病情評估制度與麻醉后訪視制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。2.1醫(yī)務(wù)科、麻醉科醫(yī)務(wù)科、麻醉科2.2醫(yī)務(wù)科、麻醉科3、患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。麻醉科4、實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4.1醫(yī)務(wù)科、麻醉科醫(yī)務(wù)科、麻醉科4.2醫(yī)務(wù)科、麻醉科4.3麻醉科5、設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。5.1麻醉科麻醉科、醫(yī)務(wù)科5.2醫(yī)務(wù)科、麻醉科6、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科、麻醉科7、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，醫(yī)務(wù)科、麻醉科、輸血12

合理安全用血?？啤⑴R床科室8、科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能有麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?、定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。8.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、麻醉科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、麻醉科、信息科8.2醫(yī)務(wù)科、麻醉科、護(hù)理部8.3麻醉科8.4麻醉科、信息科八、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)（縣醫(yī)院必做）1、重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。1.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技科室、ICU、信息設(shè)備科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技科室、ICU、信息設(shè)備科1.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、ICU2、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、ICU3、對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能自力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。3.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、ICU、總務(wù)科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、ICU、總務(wù)科、臨床科室、藥劑科、設(shè)備科3.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、ICU、總務(wù)科、臨床科室3.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、ICU、藥劑科、設(shè)備科4、嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)、并能切實(shí)執(zhí)行。（★重點(diǎn)）全院職工、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、ICU、控感辦5、科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。5.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、ICU醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、ICU、控感辦5.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、ICU、控感辦九、感染性疾病管理1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)感染性疾病科、控感辦、防?？?3

與持續(xù)改進(jìn)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。2、感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。2.1綜合辦、感染性疾病科綜合辦、醫(yī)務(wù)科、感染性疾病科、控感辦、防保科2.2感染性疾病科、控感辦2.3醫(yī)務(wù)科、感染性疾病科、防?？?、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。3.1醫(yī)務(wù)科、控感辦、醫(yī)技科室控感辦、總務(wù)科、供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、醫(yī)技科室3.2醫(yī)務(wù)科、控感辦、護(hù)理部、醫(yī)技科室4、開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。臨床科室、醫(yī)技科室、防?？?、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部5、定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。5.1防保科、全院職工防?？啤⑷郝毠?.2防?？剖?、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)1、中醫(yī)診療科室設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。醫(yī)務(wù)科、綜合辦、中醫(yī)科2、按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辯證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。2.1醫(yī)務(wù)科、中醫(yī)科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)科、中醫(yī)科、護(hù)理部、臨床科室2.2中醫(yī)科、臨床科室2.3醫(yī)務(wù)科、中醫(yī)科、護(hù)理部3、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。藥劑科、醫(yī)務(wù)科4、科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。醫(yī)務(wù)科、中醫(yī)科、護(hù)理部十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。1.1醫(yī)務(wù)科、康復(fù)科醫(yī)務(wù)科、康復(fù)科、臨床科室1.2醫(yī)務(wù)科、康復(fù)科、臨床科室14

進(jìn)2、康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。2.1康復(fù)科、醫(yī)務(wù)科康復(fù)科、醫(yī)務(wù)科2.2康復(fù)科2.3醫(yī)務(wù)科、康復(fù)科3、鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。醫(yī)務(wù)科、康復(fù)科4、定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估。4.1康復(fù)科、醫(yī)務(wù)科康復(fù)科、醫(yī)務(wù)科4.2康復(fù)科、醫(yī)務(wù)科十二、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)院藥劑U科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。1.1醫(yī)務(wù)科、藥劑科綜合辦、醫(yī)務(wù)科、藥劑科1.2綜合辦、醫(yī)務(wù)科、藥劑科1.3藥劑科2、加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。2.1藥劑科醫(yī)務(wù)科、急診科、藥劑科、臨床科室、各相關(guān)科室、信息科、財務(wù)科2.2藥劑科2.3藥劑科、臨床科室2.4藥劑科、各相關(guān)科室2.5藥劑科、各相關(guān)科室2.6藥劑科、急診科、醫(yī)務(wù)科2.7藥劑科2.8醫(yī)務(wù)科、藥劑科2.9醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各相關(guān)科室2.10醫(yī)務(wù)科、藥劑科、信息科、財務(wù)科3、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥一。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（嗚醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、用藥交待和監(jiān)測等行為。3.1醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染科、臨床科室、ICU醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、感染科、臨床科室、ICU3.2醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室3.3醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室3.4護(hù)理部、藥劑科15

3.5臨床科室、藥劑科3.6醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室4、醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。醫(yī)務(wù)科、藥劑科5、醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。5.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室（★重點(diǎn)）綜合辦、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、臨床科室、檢驗(yàn)科5.2藥劑科、臨床科室、檢驗(yàn)科5.3醫(yī)務(wù)科、臨床科室5.4醫(yī)務(wù)科、藥劑科5.5醫(yī)務(wù)科、臨床科室、藥劑科5.6醫(yī)務(wù)科、臨床科室、檢驗(yàn)科5.7臨床科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科（★重點(diǎn)）6、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察研過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。6.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室醫(yī)務(wù)科、藥劑科、臨床科室、藥事管理委員會6.2藥劑科、藥事管理委員會7、藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供舊咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理通。藥劑科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室8、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。8.1藥劑科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室藥劑科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室8.2藥劑科、臨床科室十三、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)1、臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。1.1檢驗(yàn)科、臨床科室檢驗(yàn)科、臨床科室、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科1.2檢驗(yàn)科、臨床科室1.3檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科1.4醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、財務(wù)科16

2、有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。2.1檢驗(yàn)科總務(wù)、醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、設(shè)備科、總務(wù)科、控感辦、后勤、供應(yīng)室、全院職工2.2醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科2.3總務(wù)科、檢驗(yàn)科、設(shè)備科2.4總務(wù)科、全院職工2.5醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科2.6檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)科2.7控感辦、后勤、檢驗(yàn)科2.8醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科2.9醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科3、由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。3.1檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科3.2醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科4、檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。4.1檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科、臨床科室、醫(yī)務(wù)科4.2檢驗(yàn)科4.3檢驗(yàn)科4.4檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科4.5檢驗(yàn)科、臨床科室、醫(yī)務(wù)科5、有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。藥劑科、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科、藥劑科6、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。6.1檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科、護(hù)理部、控感辦、臨床科室、信息設(shè)備科6.2檢驗(yàn)科、護(hù)理部、控感辦、臨床科室6.3檢驗(yàn)科6.4檢驗(yàn)科6.5設(shè)備科、檢驗(yàn)科6.6檢驗(yàn)科6.7檢驗(yàn)科、信息科十四、病理管理與持續(xù)改進(jìn)1、病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。1.1綜合辦、病理科綜合辦、病理科、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科1.2綜合辦、病理科、總務(wù)科1.3病理科17

2、從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。2.1病理科病理科2.2醫(yī)務(wù)科、病理科2.3醫(yī)務(wù)科、病理科3、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。醫(yī)務(wù)科、病理科、控感辦4、及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。4.1醫(yī)務(wù)科、病理科（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科、病理科4.2病理科4.3病理科4.4醫(yī)務(wù)科、病理科4.5醫(yī)務(wù)科、病理科5、臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題。病理科、臨床科室6、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（注：6.7—6.8為可選區(qū)）6.1病理科、控感辦、醫(yī)務(wù)科病理科、控感辦、醫(yī)務(wù)科、信息科、相關(guān)責(zé)任科室內(nèi)6.2病理科、信息科、醫(yī)務(wù)科6.3病理科、相關(guān)責(zé)任科室內(nèi)6.4病理科6.5病理科6.6病理科、臨床科室、醫(yī)務(wù)科6.7病理科6.8病理科6.9病理科1、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。1.1放射科、CT室、B超室、信息科、臨床科室內(nèi)放射科、CT室、B超室、醫(yī)務(wù)科、信息科、臨床科室內(nèi)1.2放射科、CT室、B超室1.3放射科、CT室、B超室2、建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。2.1醫(yī)務(wù)科、放射科、CT室、B超室醫(yī)務(wù)科、放射科、CT室、B超室、設(shè)備科2.2放射科、CT室、B超室、設(shè)十五、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)18

備科2.3放射科、CT室、B超室3、提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。3.1醫(yī)務(wù)科、放射科、CT室、B超室放射科、CT室、B超室、醫(yī)務(wù)科、臨床科室內(nèi)3.1臨床科室、放射科、CT室、B超室4、有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度和措施，遵照實(shí)施并記錄。4.1放射科、CT室、B超室、控感辦、總務(wù)科放射科、CT室、B超室、控感辦、總務(wù)科4.2放射科、CT室4.3放射科、CT室、醫(yī)務(wù)科5、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。放射科、CT室、B超室、醫(yī)務(wù)科十六、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)1、落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的管理委員會。1.1醫(yī)務(wù)科、全院科室、檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、全院科室內(nèi)1.2醫(yī)務(wù)科、臨床科室內(nèi)、檢驗(yàn)科2、設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2.1檢驗(yàn)科、綜合辦、信息設(shè)備科檢驗(yàn)科、綜合辦、醫(yī)務(wù)科、信息設(shè)備科2.2醫(yī)務(wù)科、信息設(shè)備科、檢驗(yàn)科3、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。3.1檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、護(hù)理部3.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、臨床科室內(nèi)4、開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.1醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、臨床科室檢驗(yàn)科4.2醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科4.3醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科5、開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、5.1檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、控感辦檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、控感19

輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（★重點(diǎn)）辦、臨床科室、護(hù)理部5.2醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、臨床科室（★重點(diǎn)）5.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、檢驗(yàn)科5.4醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、控感辦、檢驗(yàn)科5.5醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、臨床科室（★重點(diǎn)）6、落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。6.1醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、臨床科室檢驗(yàn)科6.2檢驗(yàn)科7、輸血前向患者及其家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。7.1臨床科室、醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科醫(yī)務(wù)科、臨床科室、檢驗(yàn)科7.2醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科、臨床科室十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。1.1控感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、綜合辦控感辦、綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、全院職工1.2控感辦、綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、全院職工2、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。控感辦、醫(yī)務(wù)科、全院各科室3、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。3.1控感辦、信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部控感辦、信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.2控感辦、臨床科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科（★重點(diǎn)）3.3控感辦、全院各科室4、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動?？馗修k、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科20

5、貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。5.1控感辦、藥劑科、醫(yī)務(wù)科控感辦、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、檢驗(yàn)科5.2控感辦、藥劑科、臨床科室、檢驗(yàn)科5.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、控感辦、臨床科室6、應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。6.1控感辦、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、信息科控感辦、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室、信息科6.2控感辦、醫(yī)務(wù)科、藥事管理委員會6.3醫(yī)務(wù)科、藥事管理委員會、臨床科室、7、消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、7.1醫(yī)務(wù)科、控感辦、臨床科室、醫(yī)技科室、供應(yīng)室控感辦、護(hù)理部、供應(yīng)室、臨床科室、醫(yī)技科室《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及火困技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。7.2供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)科、藥劑科7.3供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)科8、科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。8.1控感辦控感辦8.2控感辦十八、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（縣醫(yī)院必選區(qū)）1、有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。1.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、血透室1.21.31.42、有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。2.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、血透室2.22.32.43、執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。3.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、血透3.221

3.3室4、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。4.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、血透室4.24.35、透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。5.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、血透室5.26、執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。6.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、血透室6.27、科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。7.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、血透室7.2二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)1、病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。1.1醫(yī)務(wù)科、病案室醫(yī)務(wù)科、病案科1.2醫(yī)務(wù)科、病案科2、為每一位在門診、急診、搶救、留觀及住院患者書寫符合《病歷書資本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。2.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、病案科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、信息設(shè)備科2.2醫(yī)務(wù)科、病案科、護(hù)理部、臨床科室、信息設(shè)備科2.3醫(yī)務(wù)科、病案科、護(hù)理部、臨床科室2.4醫(yī)務(wù)科、病案科、臨床科室、護(hù)理部2.5醫(yī)務(wù)科、病案科、臨床科室2.6醫(yī)務(wù)科、病案科、臨床科室3、加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、摧毀、亂改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室4、有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。4.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室、臨床科室4.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、病案室22

5、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分來ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3,對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。5.1醫(yī)務(wù)科、病案室、臨床科室（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科、臨床科室、病案室、信息科5.2病案科、信息科5.3醫(yī)務(wù)科、病案科、臨床科室6、嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。醫(yī)務(wù)科、病案科、臨床科室7、推進(jìn)電子病歷、電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。7.1綜合辦、病案科、信息科信息科、醫(yī)務(wù)科、綜合辦、病案科7.2醫(yī)務(wù)科、病案科第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作任務(wù)職能管理組一、確立護(hù)理管理組織體系1、院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。1.1綜合辦、護(hù)理部綜合辦、護(hù)理部1.2護(hù)理部2、執(zhí)行二級（醫(yī)院■科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.1護(hù)理部、臨床科室護(hù)理部、臨床科室2.2護(hù)理部3、根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。護(hù)理部、護(hù)理人員4、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。4.1護(hù)理部、臨床科室護(hù)理部、臨床科室4.2護(hù)理部、臨床科室4.3護(hù)理部、臨床科室4.4護(hù)理部、臨床科室4.5護(hù)理部、臨床科室二、護(hù)理人力資源管理1、有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。1.1護(hù)理部、臨床科室護(hù)理部、臨床科室1.2護(hù)理部1.3護(hù)理部、臨床科室1.4護(hù)理部、臨床科室23

1.5護(hù)理部、臨床科室2、護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。2.1綜合辦、護(hù)理部、臨床科室綜合辦、護(hù)理部2.2護(hù)理部3、以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。3.1護(hù)理部、臨床科室護(hù)理部、臨床科室3.2護(hù)理部4、建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。護(hù)理部、臨床科室5、有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5.1護(hù)理部綜合辦、護(hù)理部5.2綜合辦、護(hù)理部三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)1、根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。護(hù)理部、臨床科室2、依據(jù)《護(hù)士條例》、《護(hù)士守則》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。護(hù)理部3、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。（★重點(diǎn)）綜合辦、護(hù)理部、臨床科室、全院職工4、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理部、臨床科室5、有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。護(hù)理部、全體護(hù)士護(hù)理部、臨床科室護(hù)理部、全體護(hù)士6、遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。護(hù)理部7、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。護(hù)理部、臨床科室8、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護(hù)理部、臨床科室9、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。護(hù)理部、臨床科室10、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出護(hù)理部、臨24

院指導(dǎo)。床科室11、有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。護(hù)理部12、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。護(hù)理部、臨床科室13、建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。護(hù)理部、臨床科室四、護(hù)理安全管理1、有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。護(hù)理部、臨床科室2、有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。護(hù)理部、臨床科室3、有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。護(hù)理部4、有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。護(hù)理部5、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。護(hù)理部、臨床科室6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。護(hù)理部、臨床科室五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測1、有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。1.1護(hù)理部、綜合辦、手術(shù)室綜合辦、護(hù)理部、供應(yīng)室、手術(shù)室、控感辦1.2護(hù)理部、手術(shù)室1.3護(hù)理部、手術(shù)室1.4護(hù)理部、手術(shù)室、供應(yīng)室、控感辦2、有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果記錄。2.1綜合辦、護(hù)理部、供應(yīng)室綜合辦、護(hù)理部、供應(yīng)室、總務(wù)科、控感辦、臨床科室2.2護(hù)理部、供應(yīng)室、控感辦、總務(wù)科2.3供應(yīng)室、臨床科室2.4供應(yīng)室、護(hù)理部2.5護(hù)理部、供應(yīng)室3、有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。3.1綜合辦、護(hù)理部、新生兒病室綜合辦、護(hù)理部、新生兒病室3.2新生兒病室、護(hù)理部3.3護(hù)理部、新生兒病室25

3.4護(hù)理部、供應(yīng)室、新生兒病室第六章醫(yī)院管理工作任務(wù)職能管理組一、依法執(zhí)業(yè)1、依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無“院中院”。醫(yī)務(wù)科2、在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。2.1醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部2.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、全院職工3、由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。（★重點(diǎn)）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4、按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。綜合辦、醫(yī)務(wù)科5、有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)科、綜合辦、全院各科室、全院職工二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制1、建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。1.1綜合辦、全院職工綜合辦1.2綜合辦（★重點(diǎn)）2、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。2.1綜合辦綜合辦2.2綜合辦、職能部門2.3綜合辦、職能部門3、各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。綜合辦、全院各科室4、管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)。4.1綜合辦、職能部門綜合辦、職能部門4.2綜合辦、職能部門三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)1、醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。綜合辦、全院各部門、全院職工綜合辦2、醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。制訂中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實(shí)施進(jìn)行定期評價。醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。綜合辦、全院職工綜合辦、全院職工26

展規(guī)劃3、有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。3.1綜合辦綜合辦3.2綜合辦四、人力資源管理1、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。1.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、全院職工綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、醫(yī)技科室、全院職工1.2綜合辦1.3綜合辦1.4綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部1.5醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、醫(yī)技科室2、有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。2.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、全院各科室（★重點(diǎn)）綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、全院各科室2.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3、有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。3.1綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部3.2醫(yī)務(wù)科、住院醫(yī)師3.3醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部4、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機(jī)制。醫(yī)務(wù)科5、貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。綜合辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部五、信息與圖書管理1、建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。1.1綜合辦、信息科綜合辦、信息科1.2綜合辦、信息科1.3綜合辦、信息科2、醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。2.1綜合辦、信息科綜合辦、信息科2.2醫(yī)務(wù)科、信息科3、醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部綜合辦、信息科27

相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。4、實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。4.1綜合辦、信息科綜合辦、信息科、全院各科室及部門4.2綜合辦、信息科、全院各科室及部門5、有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要要相匹配。5.1綜合辦信息科、財務(wù)科綜合辦、信息科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科5.2醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科6、建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。綜合辦、信息科7、根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)科學(xué)的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。醫(yī)務(wù)科、信息科、綜合辦六、財務(wù)與價格管理1、執(zhí)行《中華人民共和國會計(jì)法》《中華人民共和國預(yù)算法》、《中華人民共和國審計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動。1.1財務(wù)科財務(wù)科1.2財務(wù)科2、有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會計(jì)師制。財務(wù)科3、實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。3.1財務(wù)科綜合辦、財務(wù)科3.2綜合辦、財務(wù)科4、全面落實(shí)價格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。4.1財務(wù)科財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科4.2財務(wù)科4.3醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科5、執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。財務(wù)科、