社會健康保險

社會健康保險11月19日1美國三大汽車公司能否起死回生？上周二（11月18日），美國三大汽車公司的總裁在參議院銀行委員會的聽證會上表示，如果聯(lián)邦政府不立即提供資助的話，美國國內(nèi)的汽車業(yè)將面臨倒閉，數(shù)百萬人將會失去工作?！澳闳舨痪任?，會造成大規(guī)模的失業(yè)。”雖非危言聳聽，但也反應(yīng)長久以來大企業(yè)對政府的依賴。從1986年起連續(xù)15年，美國最大的汽車制造商通用汽車在財富全球企業(yè)五百強的排名中一直蟬聯(lián)榜首，2000年其市值約有638億美元。僅八年后的今天，通用公司和美國第二大汽車公司福特這兩家的市值總和還不到50億美元，而相比之下，1929年3月美國大蕭條前夕，通用的股票市值為40億美元。

2美國三大汽車公司能否起死回生？首先是高昂的成本問題，按照和美國汽車工人聯(lián)合會(UAW)簽署的合約，通用的10多萬本土工人享受著高達70美元的時薪，近50萬退休員工及其家屬享受著終身退休金和醫(yī)療保險，與此同時，日本汽車公司在美國工廠的員工時薪只有15美元左右。其次，由于美國獨特的汽車文化影響，三大汽車一直忽視節(jié)能汽車的發(fā)展。自從70年代石油危機以后，歐洲和日本都先后推出了低耗能型汽車。但由于美國油價相對低廉，美國人對大型車極其偏愛。大型車的高利潤讓三大公司不但把公司的資源都集中于大型車的業(yè)務(wù)，而且把車越做越大，以至于后來的“悍馬”車百公里的油耗達到了25升。3美國三大汽車公司能否起死回生？汽車是美國精神的一部分，三大汽車公司和美國文化息息相關(guān)。過去百年來，汽車產(chǎn)業(yè)一直是美國的三大支柱產(chǎn)業(yè)之一，美國的汽車產(chǎn)業(yè)在全球一直獨占鰲頭。底特律因三大汽車公司的總部而成為世界上最有名的“汽車之城”。在全盛時期，全城400多萬人口中超過九成的人以汽車業(yè)為生。在美國每十個工作職位中就有一個和汽車行業(yè)相關(guān)。如果三大汽車垮掉，就會在這個國家產(chǎn)生連鎖反應(yīng)。1953年，前通用汽車總裁查爾斯·威爾遜(CharlesWilson)在美國國會有一句名言：“一切有益于國家的事，也有益于通用，反過來也一樣?！?美國三大汽車公司能否起死回生？2007年，美國國會曾批準向汽車行業(yè)提供250億美元貸款，利率在4%至5%之間，用來幫助汽車制造商改建工廠和更新設(shè)備，從而轉(zhuǎn)向節(jié)能型汽車的生產(chǎn)。上周，三大汽車的總裁們在聽證會上要求政府再援助250億美元來解決他們目前面臨的現(xiàn)金短缺問題。三大汽車公司的現(xiàn)狀并非由金融危機造成，而是他們生產(chǎn)的成本太高，經(jīng)營方式?jīng)]有跟上消費者的觀念，產(chǎn)品需要更新?lián)Q代，企業(yè)需要重組。在三大汽車轉(zhuǎn)型過程中，美國政府可扮演一個重要的角色。破產(chǎn)是很殘酷的，三大汽車將暴露其退休基金的資金缺口，退休人員將面臨無法享受原有福利的窘境。美國政府應(yīng)該在重組過程中提供協(xié)助，在當前經(jīng)濟危機中這不但符合情理，并且也是社會可接受的。在實施福利救助的同時如能提供特殊資助，協(xié)助發(fā)展下一代汽車科技將為更有效的救援措施。5社會健康保險：源頭雖然保險市場存在市場失靈，但社會保險不完全是市場失靈的產(chǎn)物，而是政府要積極承擔維護社會成員健康的責任德國1883年頒布了《疾病保險法》,此為世界公認的社會保險首次立法(Bismarck)思考：為什么當時的德國政府要舉辦社會保險？舉辦社會保險是西方福利國家興起的標志之一6社會健康保險的發(fā)展1917年，蘇聯(lián)建立起了與社會主義制度相一致的國家 醫(yī)療服務(wù)制度1922年，日本建立強制性醫(yī)療保險1935年，羅斯福頒布《社會保障法》,但沒有能實 施社會醫(yī)療保險1942年，《貝弗里奇》報告《貝弗里奇報告——社會保險和相關(guān)服務(wù)》是社會保障發(fā)展史上具有劃時代意義的著作提出統(tǒng)一社會保險制度(包括統(tǒng)一繳費和待遇標準)，將醫(yī)療和康復服務(wù)作為公共服務(wù)向國民統(tǒng)一提供等。(社會保險退化成為一種籌資制度)1965年，美國設(shè)Medicare、Medicaid7題外之語：福利國家定義1：那些把保證其公民一些基本的福利作為責任的國家。定義2：福利國家包含一系列將貨幣和必須物品、服務(wù)分配給公民的制度和政策，而這個分配不建立在市場運作的基礎(chǔ)上。定義3：福利國家是那些直接運用有組織的力量（通過政治運作和行政手段）對市場力量的運作進行以下三個方面修正的國家：第一，保證個人和家庭的基本收入，而不以他們的工作和財產(chǎn)的市場價值為決定因素；第二，控制“社會偶然事故”（socialcontingencies）（如病、老、失業(yè)等）給個人和家庭帶來的不安全性的范圍；第三，保證所有公民享有能夠提供的最好的社會服務(wù)，提供服務(wù)的對象和所商定的一定服務(wù)范圍不以公民的社會地位和階級歸屬而定。8題外之語：福利國家與雙重運動波蘭尼的《大轉(zhuǎn)型（TheGreatTransition》（與哈耶克同時代）一個沒有嵌入社會的、完全自我調(diào)節(jié)的市場力量是十分野蠻的力量，因為當它試圖把人類與自然環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)榧兇獾纳唐窌r，它必然導致社會與自然環(huán)境的毀滅。一個社會的發(fā)展總是在兩種力量之間進行平衡。當市場力量發(fā)展過渡的時候，政府保護力量就必然會興起。市場（資本）力量政府保護力量公共服務(wù)公益事業(yè)社會保險兩級分化社會矛盾自我毀滅9題外之語：國家責任國家不應(yīng)該被認為是現(xiàn)存秩序的簡單的守護神，現(xiàn)代國家的逐步進化要求國家應(yīng)該不斷完成其維護現(xiàn)存權(quán)利的使命，同時也應(yīng)該通過適當制度的建立，積極主動地改善全體成員的福利。從風險分擔的角度講，國家往往承擔最后保險人的角色。10題外之語：國家與最后保險人金融海嘯中的美國政府美國財政部已決定使用7000億美元中2500億美元用于購買銀行股權(quán)，這意味著美國政府一改此前購買金融機構(gòu)不良資產(chǎn)的救市思路，走上與歐洲國家類似的“部分國有化”銀行之路。已有9家主要金融機構(gòu)接受政府投資，分別為美國銀行、美林公司、紐約梅隆銀行、花旗集團、高盛、摩根大通、摩根士丹利、道富銀行和富國銀行。在保險巨頭AIG公布巨額季度虧損后，美國政府及美聯(lián)儲本周宣布將對AIG的救援金額提高至1500億美元。此后AIG既有可能被完全國有化。7000億資金的其他部分將用于對房地產(chǎn)業(yè)，汽車業(yè)等行業(yè)的資產(chǎn)收購。11思考在現(xiàn)代社會，國家承擔哪些角色？12社會健康保險與社會醫(yī)療保險嚴格意義上說醫(yī)療保險是健康保險的一個子集，健康保險不僅補償醫(yī)療費用，還補償收入損失等。不嚴格的說，社會健康保險與社會醫(yī)療保險的含義基本相同社會醫(yī)療保險（socialmedicalinsurance)國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會制度13社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險項目性質(zhì)目的保險費參保條件保險關(guān)系保險待遇社會醫(yī)療保險公益性福利性不以營利為目的三方負擔一般全體對象法律基礎(chǔ)基本保障商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)性營利為目的投保個人投保單位限定條件的投保人合同確定合同規(guī)定14社會醫(yī)療保險與社會保障社會醫(yī)療保險的相關(guān)概念與聯(lián)系社會保障保險社會保險社會醫(yī)療保險健康保險15社會醫(yī)療保險與逆向選擇社會保險立法強制參與很大程度上避免了逆向選擇問題多個相互獨立的社會醫(yī)療保險基金（multiplepayer）同樣會產(chǎn)生逆向選擇的問題醫(yī)療保險基金即使是非營利性也要從財務(wù)穩(wěn)定性上考慮不同年齡和職業(yè)之間疾病風險存在差異統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險基金（singlepayer）有利于避免逆向選擇的問題16社會醫(yī)療保險的三方博弈工薪稅簽約共付Third-Partypayer患者服務(wù)提供者Contributioncollector社會保險機構(gòu)17社會保險的三方博弈按服務(wù)項目收費保險模式下的成本控制臨床決策治療方案指南處方用藥清單收費清單PriorAuthorization效果評估增加起付線增加共付率縮小保險范圍PPOs增加患者信息社會保險機構(gòu)服務(wù)提供者患者18三方博弈：控制需求面的道德風險如何抑制患者的道德風險部分負擔制定額負擔制（co-paymentorperservicedeductible）定率負擔制（co-insurance）自負額制（deductible）特定項目負擔制最高限制額分級轉(zhuǎn)診制－依病情需求合理使用醫(yī)療資源19三方博弈：控制供給面的道德風險如何在支付制度的設(shè)計上達到降低醫(yī)院或醫(yī)師之道德風險并兼顧醫(yī)療質(zhì)量？論項目收費(fee-for-service)－多服務(wù)多收費；鼓勵浪費所有醫(yī)療資源論日計酬(perdiem)－多住院論病例計酬(percase)或疾病診療關(guān)系群(DRGs)－病種升級論人計酬（capitation）－看越多病人多收費；鼓勵多看簡單病例者總額預(yù)算制(GlobalBudgeting)薪水制(Salary)－鼓勵少服務(wù)20社會醫(yī)療保險與政府購買保險解決了財務(wù)問題，但最終要解決的是服務(wù)的問題一個必然的邏輯是保險方要代表參保人購買醫(yī)療服務(wù)，當保險方是政府時，就成為一種政府購買行為買什么？是買總數(shù)？還是買單價？質(zhì)量如何購買？契約機制(contracting)是關(guān)鍵，契約失靈怎么辦？如何看待契約機制的交易成本21相關(guān)話題：政府掏錢的市場化“政府買單的市場化”完全市場運行—從老百姓口袋掏錢（直接感受）完全政府運行—從政府口袋掏錢（便于控制）政府買單的市場化—一只手從政府口袋掏錢，一只手從市場口袋掏錢（既控制不好，也不能直接感受）“市場放開，政府買單”是否可行？22Case

德國的社會醫(yī)療保險23德國的醫(yī)療保障制度以個人原則和社會原則為標竿，建立了三個基本原則，即團結(jié)原則（Solidarity），自我負責原則（Self-responsibility），和補充性原則（Subsidiarity）。（Solidarity，也譯為統(tǒng)一原則、均衡原則）團結(jié)原則源于社會原則，指個體有義務(wù)將個人利益置于社會利益之下，同時社會也必須為成員個人謀福利。自我負責原則（Self-responsibility）自我負責原則來源于個人原則，要求社會政策不得干預(yù)個人自由和權(quán)利。補充性原則（Subsidiary）補充性原則要求當個人、家庭、自我管理的組織依靠自己的力量能做到或者做得更好的時候，政府不再參與。這些原則之間存在協(xié)同和沖突關(guān)系構(gòu)成了德國醫(yī)療保障制度的基本價值觀結(jié)構(gòu)。24原則衍生出的醫(yī)療保障體系個人原則直接派生出三條原則：1、自由選擇醫(yī)療服務(wù)提供者。疾病基金會不得使用經(jīng)濟手段限制醫(yī)療服務(wù)提供方的可及性，不論是設(shè)有診所的全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生還是醫(yī)院。另一方面，提供方不準拒絕病人。2、自由選擇疾病基金會。1993年的改革規(guī)定，雇員、工人不必限于與其居住地或工作地的特定的疾病基金會簽約，可以自由選擇法定醫(yī)療保險系統(tǒng)內(nèi)任何基金會。3、門診服務(wù)由私立部門提供，但是服務(wù)籌資來自公共部門。這種公私混合（public/privatemix）的制度安排有助于避免美國式的服務(wù)和籌資均由私立部門提供引起的市場失靈和不公平問題。25原則衍生出的醫(yī)療保障體系社會原則由兩個組成部分－社會保障和社會公平，在醫(yī)療保障體系表現(xiàn)為保險受益人資格（幾乎）全民覆蓋上。在德國擁有永久居留權(quán)者即獲得保險資格，全民覆蓋是由兩項社會法條文規(guī)定的：1、供方具有簽約的義務(wù)。法定保險基金會有義務(wù)向所有符合條件的個人設(shè)保。2、需方實行強制性投保。除了約10％高收入者可選擇購買私立部門的商業(yè)醫(yī)療保險，或者確定的終身受雇傭并擁有養(yǎng)老金者參加公務(wù)員保險外，90％的德國公民強制性參加法定醫(yī)療保險，現(xiàn)僅有約千分之一的人口沒有醫(yī)療保險。另一方面，社會公平原則又體現(xiàn)為團結(jié)原則。個人依據(jù)支付能力（即總收入的固定比例，如7％）確定保費，依據(jù)需要得到醫(yī)療服務(wù)。團結(jié)原則既體現(xiàn)在同一個基金會內(nèi)部，又體現(xiàn)在不同基金會之間。在特定的法定疾病基金會內(nèi)，個人收入依據(jù)“集體均衡”原則進行再分配，收入發(fā)生六個方向的人群間轉(zhuǎn)移，即再分配從高收入人群到低收入人群，從健康人群到疾病人群，從年輕人到老年人，從男性到女性，從單身者到家庭，從工作人群到失業(yè)人群。不同基金會之間的保費再分配根據(jù)“風險結(jié)構(gòu)平衡”技術(shù)進行調(diào)節(jié)。26原則衍生出的醫(yī)療保障體制社會原則和團結(jié)原則與個人原則是相沖突的，補充性原則對此產(chǎn)生協(xié)調(diào)作用。在德國法定和私立醫(yī)療保險制度并存，允許部分人群不參加法定醫(yī)療保險而購買私人醫(yī)療保險。由于參加私人保險的人口比例很小，大部分人參加法定醫(yī)療保險，所以團結(jié)性原則并未受到動搖。法定和私人醫(yī)療保險主要負擔住院、門診服務(wù)以及藥物。27以社會保險為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系從德國醫(yī)療保障體系的發(fā)展歷史來看，中央政府的角色強于加拿大和英國，也強于美國政府在Medcaid和Medicare計劃中的作用。德國目前的體系不是自發(fā)形成的，而是政府自上而下一手塑造的其他國家：荷蘭、奧地利28概貌（skip）29概貌(skip)30概貌（skip）31概貌（skip）32概貌（skip）33Case

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險34提綱一、啟動“兩江”試點二、醫(yī)療制度改革擴大試點三、建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度四、當前基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容35一、啟動“兩江”試點兩江：江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市1994年1月，國務(wù)院總理辦公會議討論通過了由國家體改委、財政部、勞動部和衛(wèi)生部等部門研究提出的《職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，并要求選擇兩個中等城市先行試點。1994年4月，國務(wù)院部署在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行醫(yī)療制度改革試點工作，并于當年12月開始實施。36“兩江”試點主要內(nèi)容改革醫(yī)療保險費用籌集辦法，由單位和個人共同繳納。醫(yī)療制度改革實行屬地原則。建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。建立對職工個人的醫(yī)療費用制約機制，減少浪費。37改革醫(yī)療保險費用籌集辦法，由單位和個人共同繳納。個人繳費先從本人工資的1％起步，以后隨經(jīng)濟發(fā)展和工作增加逐步提高。單位繳費比例，參照城市上年實際支出的職工醫(yī)療費用，換算為職工工資總額的一定比例確定。單位繳費比例不超過工資總額10％的，由省級人民政府決定；超過10％的，由省級人民政府審核后，報經(jīng)財政部批準。38醫(yī)療制度改革實行屬地原則。所有企事業(yè)單位都必須參加所在地的醫(yī)療制度改革，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準。39建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的制度。單位繳費的大部分（不低于50％）和個人繳費，記入個人醫(yī)療賬戶，?？顚Ｓ茫糜谥Ц秱€人的醫(yī)療費用。個人賬戶的本金和利息為職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。單位繳費的其余部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由市醫(yī)療保險機構(gòu)管理，集中調(diào)劑使用。40建立對職工個人的醫(yī)療費用制約機制，減少浪費。職工就醫(yī)，醫(yī)療費用首先從個人醫(yī)療賬戶支付，不足支付時先由職工自付。按年度計算，職工在個人醫(yī)療賬戶之外自付的醫(yī)療費，超過本人年工資收入的5％以上的部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人仍要負擔一定比例。個人負擔的比例，隨費用的升高而降低：超過本人年工資收入5％以上，但不足5,000元的部分，個人負擔10％～20％；5,000元至10,000元的部分，個人負擔8％～10％；超過10,000元的部分，個人負擔2％。41二、醫(yī)療制度改革擴大試點1996年5月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家體改委、財政部、勞動部和衛(wèi)生部制定的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》。醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合的幾種做法：兩江模式（直通式）海南模式（板塊式）塘沽、青島模式（三金式）深圳模式（分列式）42兩江模式（直通式）對門診、住院醫(yī)療費用連貫使用。在職職工就診首先使用個人賬戶。個人賬戶用完后，由職工現(xiàn)金支付，自付額不超過其工資收入的5％。當超出工資收入的5％后，超出部分由社會統(tǒng)籌按比例給付，個人仍需承擔一定比例的費用。43海南模式（板塊式）個人賬戶與社會統(tǒng)籌賬戶分別獨立運作。個人賬戶主要用于門診，個人賬戶用完后，需全部自行支付。社會統(tǒng)籌賬戶主要用于住院，符合“病種目錄”的，在按上年度一個月社會平均工資計算以內(nèi)的部分由職工支付，超過部分按累進支付段分擔比例支付。44塘沽、青島模式（三金式）在建立個人賬戶與社會統(tǒng)籌基金之間，增設(shè)單位調(diào)劑金。職工就診首先使用個人賬戶，不足支付時，按上年度本人工資的5％自行支付，超過部分由單位調(diào)劑基金和個人按比例分擔。達到社會統(tǒng)籌基金起付線（全區(qū)職工月平均工資的3.5倍）以上部分，由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔。45深圳模式（分列式）對在職職工、離休人員、暫住戶口的勞務(wù)工和失業(yè)人員，采取不同的辦法。在職職工（包括退休職工）基本采用直通式，只是進入社會統(tǒng)籌給付前需自行負擔本人工資收入的10％，并按醫(yī)院不同等級、不同比例給付。離休人員不建個人賬戶。暫住戶口的勞務(wù)工和失業(yè)人員僅參加住院醫(yī)療保險，門診費用自行負擔，也不建個人賬戶。46三、建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在“兩江”試點和擴大試點的基礎(chǔ)上，國務(wù)院于1998年11月頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，決定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革?！稕Q定》與兩江及擴大試點的不同：調(diào)整了個人繳費和單位繳費的比例單位繳費劃入個人賬戶的比例降低規(guī)定了社會統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額47調(diào)整了個人繳費和單位繳費的比例“一升一降”個人繳費從占工資收入的1％提高到2％單位繳費從占工資總額的10％降至6％48單位繳費劃入個人賬戶的比例降低從“兩江”試點時的“不低于50％”降低為30％左右。具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。49規(guī)定了社會統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額統(tǒng)籌基金的起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的１０％左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的４倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。50四、當前基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容政策依據(jù)：《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點方案》（國發(fā)〔2000〕42號）51覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。52統(tǒng)籌層次基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。北京、天津、上海３個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）。53繳費辦法基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。用人單位繳費一般為職工工資總額的6％左右，個人繳費占本人工資的2％左右。上海用人單位應(yīng)當按其繳費基數(shù)１０％的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)２％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費；個人繳費站本人工資的2%，總額達14%。（上海保留了三金式的部分特征，主要是通過附加保險）54兩個賬戶基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的３０％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。個人賬戶主要用于小病或門診費用，統(tǒng)籌基金主要用于大病或住院費用。55制度特征給付模式：1、基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。

工資總額

單位個人2%6%3.8%4.2%個人

帳戶社會

統(tǒng)籌

30％70％56制度特征給付模式：統(tǒng)籌基金確定有起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。小于起付標準：從個人賬戶中支付或由個人自付。大于起付標準，小于最高限額，統(tǒng)籌資金和個人各付一定比例（70%,30%)。大于最高限額，通過補充醫(yī)療保險解決。57補充醫(yī)療保險【2000年《試點方案》】有條件的企業(yè)可以為職工建立補充醫(yī)療保險提取額在工資總額百分之四以內(nèi)的從成本中列支?！?998年《決定》】為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。58配套改革同步推進醫(yī)療保險制度、醫(yī)療機構(gòu)和藥品流通體制三項改革實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革目標。59相關(guān)法規(guī)在《決定》的基礎(chǔ)上，勞動和社會保障部又于1999年頒布了：基本醫(yī)療定點零售藥店管理暫行辦法基本醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法60個人經(jīng)濟負擔分析北京三級醫(yī)院發(fā)生的費用支付比例一覽表范圍統(tǒng)籌基金支付比例職工支付比例起付標準-1萬元8020超過1萬-3萬元8515超過3萬-4萬元9010超過4萬元95561思考：中國建立社會醫(yī)療保險遵從什么原則基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合——國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定(國發(fā)[1998]44號)62Case

臺灣的全民健保63臺灣全民健保背景

臺灣地區(qū)實施全民健保制度始于九十五年三月一日，至今日已普獲民眾肯定。在全民健康保險實施之前，當時的社會保險制度提供有公保、勞保、農(nóng)保、軍人醫(yī)療照護制度等十種健康保險，僅有59%的人群享有健康保險的照顧，但還有8百多萬人口沒有健康保險的保障，其中多為十四歲以下的孩童及六十五歲以上的老人。

全民健保的原則：公共籌資保證公平Publicfinancing—Equity私人提供保證效率Privateprovision—efficiency(?)64衛(wèi)生總費用TotalHealthExpenditures

民間支出PrivateSector健保支出

InsuranceSector政府支出GovernmentalSector臺灣衛(wèi)生總費用占GDP的比重

TotalHealthExpendituresas%ofGDP

65民眾對健保的抱怨

三長兩短掛號長，候診長，領(lǐng)藥長醫(yī)師實際問診短，講話短其它保費不滿換卡頻繁等66民眾滿意度調(diào)查(1995.5～2003.7)1995.051995.091996.061998.011998.041998.111999.051999.091999.102000.032000.102001.062001.122002.052002.112003.0767制度上比較嚴重的問題保費對低所得戶及失業(yè)者的負擔—公平性與正義問題按人頭收取費的方式，低收入者可能無能力負擔醫(yī)療資源的濫用—道德風險問題根據(jù)服務(wù)量對醫(yī)生的費用，變相鼓勵醫(yī)師沖業(yè)績民眾心理偏差，造成醫(yī)療資源過度浪費68醫(yī)療品質(zhì)的降低—控管不當加上道德風險造成藥品差價的黑洞—造成健保支出成長原因之一衍生問題:健保支出成長快速

—使地方政府更積欠數(shù)百億元健保費制度上比較嚴重的問題69全民健保問題改善方向建立合理的健保給付制度加強對無能力給付保費人之補助使健保財務(wù)能收支平衡改善醫(yī)療資源浪費方面對部分負擔的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)以論人計酬健保局對藥價的審核若能透明化積極追繳欠費，使健保的財務(wù)健全70全民健保財務(wù)問題根據(jù)健保局數(shù)字顯示，自98年起已呈逆差，亦即保險支出大于收入平均醫(yī)療費用支出為6.26％，保險收入為4.26健保費率維持在開辦時的4.25％，未曾調(diào)整截至2001年七月為止，以權(quán)責基礎(chǔ)計算健保的安全準備金僅存102億元新臺幣人口的老齡化、新醫(yī)療科技的引進使用、民眾醫(yī)療需求的不斷增加，而呈現(xiàn)快速的成長從以下3個圖可以看到住診使用量及費用不斷攀升，但錢從何來?

71全民健保財務(wù)收支趨勢Source:臺灣“中央健康保險局”72如何控制醫(yī)療費用的上升？

針對這個問題，“健保局”認為，人口老化及新醫(yī)藥科技的引進使用，民眾醫(yī)療需求增加，是致使醫(yī)療費用成長的主因，健保局和中央健康保險局近年一直致力也于醫(yī)療費用支出之控管及民眾醫(yī)療品質(zhì)之提升73供方策略Supply-sideStrategies總預(yù)算Globalbudgets支付系統(tǒng)Paymentsystems管理控制Administrativecontrols需方策略Demand-sideStrategies共付Co-payment74供方策略

Supplysidestrategies總預(yù)算Globalbudgets牙醫(yī)總預(yù)算Dentalglobalbudgets(1998)中醫(yī)Chinesemedicine(2000)基于辦公室的流動醫(yī)療Office-basedambulatorycare(2001)醫(yī)院Hospital(2002)75支付體系Paymentsystems腹腔手術(shù)，肝臟、肺移植等的付費標準Includelaparoscopicsurgery,liverandlungtransplantationinpaymentstandard(1998to1999)病種的支付體系，50個病種，像DRGsCasepaymentsystemof50likeDRGs在偏遠地區(qū)和孤立島嶼實施一些按人頭付費的項目Somepilotprojectsofcapitationpaymentinremoteareaandoutlyingislands藥品費用支付體系Drugspaymentsystems供方策略

Supplysidestrategies76管理上的控制Administrativecontrols對證實不合理使用醫(yī)療資源的醫(yī)療服務(wù)提供者進行處罰Penaltiesonhealthcareprovidersproventomisusemedicalresources保持定期審核、對不同項目進行評估、公布主要的違規(guī)行為Holdsregularauditsandreviewsonvariousprojectsandannouncesmajorviolations供方策略

Supplysidestrategies77需方策略

Demandsidestrategies

住院病人的共付Co-paymentofhospitalization共付率在5%至30%，住院時間越長的病人的共付率越高Co-paymentrateis5%to30%,withhigherco-paymentrateforlongerdurationofhospitalization2002年全年總支出的上限是新臺幣40000（當年平均國民收入的10%）UpperceilingfortheentirecalendaryearisNT$40,000