廣東省生育登記表

..廣東省生育登記表女方姓名 出生日期 聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)碼戶(hù)籍地地址現(xiàn)居住地地址居住證發(fā)證機(jī)辦理時(shí)間關(guān)男方姓名 出生日期 聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)碼戶(hù)籍地地址現(xiàn)居住地地址女方：□未婚 □初婚 □再婚；男方：□未婚 □初婚 □再婚目前婚姻狀況結(jié)婚日期：當(dāng)前子女狀況：女方：已生育 男 女男方：已生育 男 女目前孕育狀況當(dāng)前孕情：□未懷孕；□現(xiàn)孕 周；□已生育，生育時(shí)間 年 月，出生醫(yī)學(xué)證明號(hào)碼：承 諾本人保證以上情況及提供的相關(guān)材料屬實(shí)。如有不實(shí)，所取得的生育登記自動(dòng)失效，無(wú)條件退還申領(lǐng)到的各項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)、待遇，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。夫妻雙方（簽名并按手?。耗?月 日信息核查情況 □屬實(shí) □ 無(wú)法核實(shí);....受理機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（蓋辦證專(zhuān)用章） 聯(lián)系電話(huà)：經(jīng)辦人 審核人 登記時(shí)間編號(hào)：注：本登記表本一式兩份：縣（市、區(qū)）或市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生局、鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)各存一份。申領(lǐng)廣東省計(jì)劃生育服務(wù)證信息登記表編號(hào)：申請(qǐng)人女方：男方：姓名出生日年月年月民期日民族日族戶(hù)口性①農(nóng)業(yè)（農(nóng)村）②非農(nóng)業(yè)（城鎮(zhèn)）③其他①農(nóng)業(yè)（農(nóng)村）②非農(nóng)業(yè)（城鎮(zhèn)）③其他質(zhì)證件類(lèi)①身份證②戶(hù)口簿③其他①身份證②戶(hù)口簿③其他型證件號(hào)碼戶(hù)口所在地戶(hù)口地詳址現(xiàn)居住地現(xiàn)居住地詳址工作單位聯(lián)系電話(huà)婚姻狀①初婚②再婚③離婚④喪偶⑤未婚⑥復(fù)婚①初婚②再婚③離婚④喪偶⑤未婚⑥復(fù)婚;....況婚姻登記時(shí)間年月日婚姻登記號(hào)碼姓出生生父生母名日期姓名姓名申請(qǐng)時(shí)姓出生生父生母生育收名日期姓名姓名養(yǎng)子姓出生生父生母女情況名日期姓名姓名（含夫姓出生生父生母妻雙方）名日期姓名姓名姓出生生父生母?jìng)€(gè)名日期姓名姓名姓出生生父生母名日期姓名姓名本孕次預(yù)產(chǎn)期年月日我們夫妻（本人）鄭重聲明：上述所載信息均為我申請(qǐng)人們夫妻（本人）真實(shí)、完整的婚育情況并由我們填寫(xiě)，可以作為申辦廣東省《計(jì)劃生育服務(wù)證》和計(jì)劃生育部夫妻門(mén)建立育齡信息之依據(jù)。如果我們（本人）所填寫(xiě)內(nèi)容聲明（單存在虛假，據(jù)此取得的廣東省《服務(wù)證》自動(dòng)失效并愿身親申承擔(dān)一切法律責(zé)任。請(qǐng)人只聲明人：（男方）（女方）需本人年月日簽署）聲明簽署地點(diǎn)：