圍手術(shù)期糖尿病治療劉曉燕

圍手術(shù)期糖尿病的治療要點(diǎn)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科劉曉燕糖尿病的概念

糖尿病是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足而引起的一組代謝性疾病群?；咎卣魇情L(zhǎng)期高血糖。表現(xiàn)為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝障礙；可合并各種急、慢性并發(fā)癥。糖尿病診斷FPG：3.9~6.1mmol/L---正常；6.1~6.9mmol/L---IFG;≥7.0mmol/L---糖尿病OGTT2hPG：

<7.8mmol/L---正常糖耐量7.8~11.0mmol/L---IGT≥11.1mmol/L---糖尿病各型糖尿病大致比例<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不詳患者人數(shù)總計(jì)>3.7億警鐘：2030年糖尿病患病率

在全球普遍上升WHO.Availableat:/diabetes/facts/world_figures/en/.Lastaccessed:January2005.亞太地區(qū)2型糖尿病正在流行目前，西太平洋地區(qū)糖尿病患者已達(dá)4300萬20-79歲人群的患病率（％）摘自2005IDF-WPR指南糖尿病的流行：亞洲危機(jī)“WhatAIDSwasinthelast20years

ofthe20thcentury,diabetesanditsconsequenceswillbeinthefirst20yearsofthiscentury”PaulZimmet.Time,December2002世界衛(wèi)生組織的專家警告糖尿病

這個(gè)“隱形殺手”已經(jīng)超過了禽流感和艾滋病，成為亞洲頭號(hào)健康問題幾乎可以被視為具有毀滅性的

“全球糖尿病海嘯”

是二十一世紀(jì)的健康危機(jī)，而亞洲正是全球健康危機(jī)的中心摘自2005IDF-WPR指南糖尿病嚴(yán)重威脅中國居民的健康摘自2006年5月中國慢性病報(bào)告中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病的患病率患病率(%)N=243479糖尿病確診時(shí)

已有半數(shù)患者存在并發(fā)癥1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因１糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危險(xiǎn)性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外科疾病與糖代謝紊亂的相互影響

外科病對(duì)糖尿病的影響

低血容量、電解質(zhì)紊亂、感染、創(chuàng)傷等使血糖升高、代謝紊亂加重、糖尿病并發(fā)癥加重。糖尿病對(duì)外科手術(shù)的影響組織修復(fù)能力差、容易合并感染、創(chuàng)口愈合能力下降等增加外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備

糖尿病患者手術(shù)前應(yīng)充分了解病程、治療情況、常規(guī)化驗(yàn)，近期血、尿糖檢測(cè)結(jié)果，判斷并發(fā)癥有無。包括心血管、腎臟、自主和外周神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變。擬行大中型手術(shù)者應(yīng)檢查心電圖、肝、腎功能，血清電解質(zhì)等。術(shù)前糖調(diào)節(jié)①僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。②口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長(zhǎng)效降糖藥，應(yīng)在術(shù)前2-3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖和胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（5.6-11.2mmol/L）較為適宜。③平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。④伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡（特別是低血鉀）。擇期手術(shù)患者的處理

有較充分時(shí)間調(diào)整治療措施?？捎蒙攀晨刂啤⒖诜堤撬幓蛞葝u素治療。每日分四段測(cè)尿糖，每2～4天測(cè)空腹血糖，根據(jù)測(cè)值，每4天左右調(diào)整用藥劑量，力求在10～14天內(nèi)使空腹血漿糖（FPG）降到8～9mmol／L（140～160mg／dl）以下，餐后不超過14mmol／L（250mg／dl），也不能低于6.6mmol／L（120mg／dl），沒有酮癥及電解質(zhì)紊亂。擇期小型手術(shù)的處理

指半小時(shí)至1小時(shí)左右完成、術(shù)后進(jìn)食不受影響的手術(shù)如用口服降糖藥達(dá)到術(shù)前準(zhǔn)備指標(biāo)的，半衰期長(zhǎng)的格列本脲等在術(shù)前一日晚飯前停服，半衰期較短的美吡噠或降糖靈在手術(shù)當(dāng)天晨停服。如果是用普通胰島素（RI）的，則手術(shù)當(dāng)日晨，皮下注射全天劑量的1／3至2／3。術(shù)后進(jìn)食后恢復(fù)原劑量。但因手術(shù)或麻醉反應(yīng)致術(shù)后不能進(jìn)食，或術(shù)后血糖波動(dòng)范圍大的患者，雖是小手術(shù)，也可以在術(shù)中及術(shù)后按大中型手術(shù)方法用葡萄糖、胰島素混合靜脈滴注方法。

擇期大中型手術(shù)指持續(xù)1～2小時(shí)以上，影響進(jìn)食和糖代謝的手術(shù)。葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀原因：術(shù)中和術(shù)后身體消耗的能量如果不能用葡萄糖代謝提供，就會(huì)使體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)加快分解供能，其結(jié)果是血中游離脂肪酸增加。一方面會(huì)導(dǎo)致酮癥酸中毒；另一方面增加心肌耗氧量，是心律紊亂的一個(gè)危險(xiǎn)因素。擇期大中型手術(shù)

糖尿病人手術(shù)中每小時(shí)至少給予葡萄糖5g，以維持基礎(chǔ)能量需要，抑制脂肪分解，防止低血糖和酮癥酸中毒、防止蛋白質(zhì)消耗。術(shù)中主張靜脈滴注胰島素：胰島素皮下注入吸收不穩(wěn)定；靜脈推入RI的半壽期只有幾分鐘，使血糖波動(dòng)大；持續(xù)靜脈滴注RI途徑具有安全、確實(shí)、容易調(diào)整劑量的優(yōu)點(diǎn)。擇期大中型手術(shù)

鉀的補(bǔ)充是由于輸入糖被利用時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，會(huì)引起低鉀血癥，成為術(shù)中心率紊亂，心臟停搏的原因之一。因此，輸人液體中加人氯化鉀，但每100ml中不宜超過20mM（氯化鉀1.5g）。補(bǔ)液量根據(jù)病人情況而定，注意電解酸堿平衡和血酮，補(bǔ)充NaHCO3時(shí)宜謹(jǐn)慎，腎功及血鉀水平均正常的病人可輸含10-20mmol/L鉀離子的溶液。擇期大中型手術(shù)

輸注葡萄糖要求手術(shù)前已達(dá)到FBG8～9mmol／L以下，如果手術(shù)日FBG有所高漲，超過13.9mmol／L，則用生理鹽水與RI和氯化鉀，以后，血糖控制到此水平以下后再改用如上配方。擇期大中型手術(shù)

極化液配方是：5％葡萄糖500ml加RI再加10mMol（0.75g）氯化鉀。每小時(shí)滴入100ml以保持血容量，加人RI量根據(jù)空腹血漿糖（手術(shù)當(dāng)日或前一天所測(cè)值，含量加入。FPG低于8mmol／L者,500ml液體中加RI4u；FPG8～11mmol／L者加入RI8u;FPG大于11mmol/L者加RIl2u。這樣，每小時(shí)滴入100ml時(shí)，等于滴入葡萄糖5～7.5g，RIl～3u，擇期大中型手術(shù)后禁食期的處理

密切觀察血和尿糖、血壓、心律、心率和血電解質(zhì)，在經(jīng)口進(jìn)食之前，繼續(xù)用G一I一K混合液治療，每日提供葡萄糖150～200g（600～800仟卡熱量），糖與RI的比例是3～5g比1單位，使血糖不超過11.lmmol／L（200mg／dl）。如果禁食期超過48小時(shí)，要補(bǔ)充維生素、鈉鹽、蛋白質(zhì)或氨基酸。乳化脂肪可補(bǔ)充高能量，但對(duì)高脂血癥、脂代謝障礙的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)酮血癥，要慎用。注意事項(xiàng)術(shù)中和術(shù)后，盡可能不用嗎啡、可待因、心得安、腎上腺素、乳酸鈉和抗風(fēng)濕藥。尿蛋白陽性者不用有腎毒性的氨基糖甙類抗生素。

急診大手術(shù)分析迫切性及糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重性對(duì)比輕重緩急而采取措施。如果血糖>13.9mmol/L，給予普通胰島素入生理鹽水靜滴，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖在13.9mmol/L左右。急診大手術(shù)

如果血糖<13.9mmo