案例：收球器盲板傷人事故

南一站“97-12.11”事故案例分析

制作：第三采油作業(yè)區(qū)時(shí)間：1997年12月11日上午9:15地點(diǎn)：第三采油作業(yè)區(qū)輸注一隊(duì)南一聯(lián)合站

孔—南輸油管線擔(dān)負(fù)著南部開(kāi)發(fā)公司和第四采油作業(yè)區(qū)到作業(yè)三區(qū)的原油集輸任務(wù)，根據(jù)管道運(yùn)行管理規(guī)定，每月對(duì)該管線進(jìn)行一次投球清管工作，投球清管接受器安裝在作業(yè)三區(qū)南一聯(lián)合站院內(nèi)。事情經(jīng)過(guò)

1997年12月4日，根據(jù)作業(yè)區(qū)調(diào)度的安排，輸注一隊(duì)完成了孔--南集輸管線的投球清管任務(wù)，稍后便對(duì)收球器內(nèi)的油污進(jìn)行清掃。在使用壓風(fēng)機(jī)清掃過(guò)程中發(fā)現(xiàn)風(fēng)線因?yàn)閮龆略斐刹粫?，在使用鍋爐車對(duì)風(fēng)線進(jìn)行熱洗后，才勉強(qiáng)將收球器內(nèi)的大部分原油清掃出來(lái)。之后，輸注一隊(duì)決定擇日對(duì)風(fēng)線進(jìn)行一次徹底的解堵。

事故經(jīng)過(guò)孔店來(lái)油收球筒掃線進(jìn)氣去污油池去好油罐動(dòng)作指示器流程示意圖

1997年12月11日，輸注一隊(duì)決定對(duì)收球器風(fēng)線進(jìn)行解堵，并制定了如果使用壓風(fēng)機(jī)不能解開(kāi)，就連接站內(nèi)熱水對(duì)其熱洗，如果還是不行，必要時(shí)架設(shè)臨時(shí)風(fēng)線的工作方案。隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)指定由輸油站首先使用壓風(fēng)機(jī)實(shí)施這項(xiàng)工作。

事故經(jīng)過(guò)

接到任務(wù)后，輸油站站長(zhǎng)張某帶領(lǐng)本站生產(chǎn)骨干孫某來(lái)到收球器現(xiàn)場(chǎng)。倆人首先查看了收球器來(lái)油閥門和污油放空閥門，并打開(kāi)收球器放空閥門進(jìn)行放空，之后，啟動(dòng)壓風(fēng)機(jī)實(shí)施管線清掃工作，大約二十分鐘過(guò)去了，張某看到收球器放空口沒(méi)有污油排出，于是就判斷收球器風(fēng)線還是凍堵無(wú)法解通，于是，便停掉了壓風(fēng)機(jī)，準(zhǔn)備按照隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)制定的計(jì)劃擇日使用熱水對(duì)風(fēng)線進(jìn)行熱洗。

事故經(jīng)過(guò)

此刻，平時(shí)工作一貫積極主動(dòng)的張某想到：如果充分利用這段時(shí)間人工清理一下收球器內(nèi)上次沒(méi)有清理干凈的原油，可以為下一次收球提供更好的條件。于是，便臨時(shí)更改了隊(duì)里制定的“三步走”工作計(jì)劃，并和孫某開(kāi)始打開(kāi)收球器盲板，他們哪里想到，危險(xiǎn)正在一步一步向他們逼近。

事故經(jīng)過(guò)

倆人首先抄起活動(dòng)扳手熟練的將盲板上下防松塊卸掉，然后，調(diào)整盲板漲圈的上下螺栓，隨著漲圈的逐步收縮，盲板一點(diǎn)一點(diǎn)的在松動(dòng).事故經(jīng)過(guò)

這時(shí)，只聽(tīng)“嘭”的一聲，盲板瞬間被收球器內(nèi)的氣壓打開(kāi)，強(qiáng)大的氣體沖擊波直擊兩個(gè)人的面部，兩個(gè)平均身高1米80的壯漢頓時(shí)被打倒在地。

待張某蘇醒過(guò)來(lái)，看到孫某躺倒在距離收球器盲板2米遠(yuǎn)的地上，面部一片血跡，左眼球和著殷紅的鮮血順著臉頰向下流淌，張某克服巨大的恐慌慢慢的從地上爬起，向著值班室方向呼喊“快來(lái)救人”，隨后，又癱坐在地上。此時(shí)，附近的干部職工聽(tīng)見(jiàn)喊聲迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)并將兩人立即送往職工總醫(yī)院搶救。事故經(jīng)過(guò)

搶救結(jié)果：孫某的左眼球被迫摘除，左額部顱骨骨折并連續(xù)昏迷近一個(gè)月。經(jīng)過(guò)72天的治療，基本康復(fù)的孫某離開(kāi)職工總醫(yī)院，到天津第四醫(yī)院接受了左眼球假體植入手術(shù)，并接受了將近辦年的治療與恢復(fù)，最終，孫的左眼球摘除、右眼視力嚴(yán)重下降、腦室積水已經(jīng)成為無(wú)法挽回的事實(shí)。二000年，經(jīng)大港區(qū)勞動(dòng)傷殘鑒定委員會(huì)鑒定，傷殘等級(jí)為四級(jí)，基本喪失勞動(dòng)能力，只能在家病退休養(yǎng)。事故經(jīng)過(guò)事故原因分析

這是一起典型的由于物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為同時(shí)存在而導(dǎo)致的傷害事故案例。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程是一個(gè)人、機(jī)、環(huán)相互結(jié)合并追求最大可靠性的過(guò)程.任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，就有可能偏離安全的軌道，導(dǎo)致事故的發(fā)生。原因分析

操作者缺乏對(duì)危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，不會(huì)識(shí)別危險(xiǎn)，從而進(jìn)行不安全作業(yè)；1專家們提醒大家，產(chǎn)生不安全行為的原因主要有四方面：準(zhǔn)備不充分、安排不周密，倉(cāng)促上陣導(dǎo)致錯(cuò)誤行為；2原因分析人為取下安全裝置，使機(jī)器、設(shè)備處于不安全狀態(tài)；3周圍環(huán)境的改變帶來(lái)設(shè)備設(shè)施狀態(tài)的變化，新的危害因素并沒(méi)有被人們所認(rèn)識(shí)。4原因分析人的不安全行為

此次工作中，張、孫二人工作中沒(méi)有認(rèn)真識(shí)別物的不安全狀態(tài)，缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致判斷失誤下錯(cuò)誤行為的發(fā)生。從開(kāi)始操作放空流程一直到啟動(dòng)壓風(fēng)機(jī)后觀察放空口，雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)放空口排出原油或壓縮氣體，但是，兩個(gè)人一直認(rèn)為是風(fēng)線受堵，沒(méi)有意識(shí)到放空流程凍堵，更沒(méi)有分析凍堵帶來(lái)的危險(xiǎn)。原因分析在操作放空閘門的時(shí)候，張某和孫某二人發(fā)現(xiàn)平時(shí)總是打開(kāi)的放空閘門不知什么時(shí)候被鎖住，而且，誰(shuí)也沒(méi)有聯(lián)想到閘門有可能被凍堵。原因分析

事實(shí)上，在十二月四日，輸注一隊(duì)組織清掃收球器時(shí)，該風(fēng)線并沒(méi)有完全堵死。由于風(fēng)線壓力不足，在勉強(qiáng)清掃完收球器后，部分剩余的原油還存積在放空管線拐彎部位，加上放空閘門被凍堵，到十一日那天，收球器放空管線已經(jīng)完全堵死。在壓風(fēng)機(jī)啟動(dòng)20分鐘后，大量的壓縮空氣已經(jīng)儲(chǔ)存在收球器內(nèi)部。原因分析

此時(shí)，如果張某放棄工作，執(zhí)行隊(duì)上預(yù)定的第二步計(jì)劃，事故可能不會(huì)發(fā)生，但是，此時(shí)張某心理上發(fā)生了變化，認(rèn)為應(yīng)該利用剩余時(shí)間多做一些工作，在先入感心理的作用下，盲目提出要打開(kāi)收球器清理內(nèi)部的污油。原因分析

輸注一隊(duì)的干部在十二月四日的工作中，雖然發(fā)現(xiàn)了風(fēng)線不暢，但是沒(méi)有當(dāng)場(chǎng)采取更加有效的措施把風(fēng)線徹底解開(kāi)。在十二月十一日安排工作時(shí)，也沒(méi)有共同識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有部署詳細(xì)和周密的安全措施，所有人都忽略了放空管線凍堵的隱患。原因分析物的不安全狀態(tài)

在人--機(jī)相互結(jié)合過(guò)程中，我們提倡“實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全”，追求安全設(shè)施的完整性。此次事故，該收球器設(shè)計(jì)上沒(méi)有安裝壓力表，使得操作人員無(wú)法監(jiān)視內(nèi)部有無(wú)壓力。原因分析判其次，收球器放空管線和壓縮機(jī)風(fēng)線均沒(méi)有采取冬季防凍措施，造成放空失效，并為收球器內(nèi)部?jī)?chǔ)滿壓縮空氣提供了條件。原因分析事故糾正措施更換收球器，采用技術(shù)先進(jìn)、安全設(shè)施完善的收球裝置。之一做好冬季“八防”工作，尤其是防凍堵憋壓給操作者造成的傷害。通過(guò)對(duì)管線加裝熱電纜、伴熱水等來(lái)改善設(shè)備周圍的環(huán)境條件，最大程度提高安全可靠性。之二熱電纜

要求基層隊(duì)主管干部結(jié)合每一天、每一項(xiàng)重點(diǎn)工作，認(rèn)真識(shí)別危害因素，制定并落實(shí)安全預(yù)防措施。之三提高廣大職工安全意識(shí)，開(kāi)展危害識(shí)別，確定各類危害因素，提高識(shí)險(xiǎn)和避險(xiǎn)的能力。之四

認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，及時(shí)查找設(shè)備設(shè)施存在的不安全狀態(tài)，有效落實(shí)糾正預(yù)防措施