胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷

胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷

---2014年中國(guó)專家共識(shí)

山醫(yī)大二院急診科盧彩蘭產(chǎn)生背景院前急救醫(yī)療系統(tǒng)急診科心血管內(nèi)科呼吸科消化科檢驗(yàn)科影像科……共識(shí)內(nèi)容

1.流行病學(xué)

2.胸痛的分類與常見病因

3.胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估

4.實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查

1.流行病學(xué)2.胸痛的分類與常見病因3.胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估

4.實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查

流行病學(xué)胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一。研究顯示，人群中約20%-40%的個(gè)體一生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長(zhǎng)，老年人群中高發(fā)，以男性為著。北京地區(qū)的一個(gè)橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的4.7%。定義胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感；性質(zhì)：悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等；有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。共識(shí)內(nèi)容

1.流行病學(xué)

2.胸痛的分類與常見病因

3.胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估

4.實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查

1.流行病學(xué)2.胸痛的分類與常見病因3.胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估

4.實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查

胸痛的分類與常見病因共識(shí)內(nèi)容

1.流行病學(xué)

2.胸痛的分類與常見病因

3.胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估

4.實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查

1.流行病學(xué)2.胸痛的分類與常見病因3.胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估

4.實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查

異常神志模糊和（或）意識(shí)喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓[血壓<90/60mmHg、呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO2<90%)穩(wěn)定詳細(xì)的病史詢問是病因診斷的基石。需要強(qiáng)調(diào)的是，臨床醫(yī)師面對(duì)每一例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。生命體征胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估

胸痛臨床評(píng)估與診斷流程常見致命性胸痛

急性冠脈綜合征急性肺栓塞主動(dòng)脈夾層急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS）是指不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生破裂或表面糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成、血管痙攣而引起的一系列急性嚴(yán)重的心肌缺血事件。

非ST段抬高急性冠脈綜合征

UANSTEMISTEMINSTEACS心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MBorTroponin臨床表現(xiàn)典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂一般持續(xù)2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min內(nèi)可緩解誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等。ACSACS臨床表現(xiàn)UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動(dòng)耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間常>30min，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。ACS體征UA患者一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速，特別要警惕室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。ACS心電圖心電圖是早期快速識(shí)別ACS的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。典型NSTE-ACS的心電圖特點(diǎn)為：

-至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥O.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。

-原心電圖T波倒置在癥狀發(fā)作時(shí)“偽正?；币簿哂性\斷意義。

-初始心電圖正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不緩解時(shí)，需每間隔5-10min復(fù)查1次ECG。

-變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的ST段抬高。ACS心電圖典型STEMI心電圖：

-除V2、V3導(dǎo)聯(lián)外，2個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后的ST段弓背向上抬高>0.1mV；-V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40歲男性抬高≥0.2mV，<40歲男性抬高≥0.25mV考慮診斷-aVR

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mV，提示左主干或三支血管病變。

-新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T波高聳提示為STEMI超極性期。既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者，對(duì)比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。ACS心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者ACS的重要檢測(cè)手段肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)的2種亞型cTnl

或cTnT

是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性。CK-MB可用于判斷再發(fā)心肌梗死。推薦對(duì)于無法早期確診的胸痛患者在首次留取cTn

標(biāo)本后，間隔4-6h復(fù)查以排除心肌梗死。必須強(qiáng)調(diào)，臨床實(shí)踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤早期治療。ACS心肌損傷標(biāo)志物ACS危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層對(duì)于ACS患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。STEMI患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓<100mmHg、心率>100次/min、肺部噦音、Killip

分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn

顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。ACS危險(xiǎn)分層NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層涉及較多因素ACS危險(xiǎn)分層所有ACS的患者，均可采用GRACE積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。ACS主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動(dòng)脈剝離或破裂。

分型常用的為DeBakey

分型與Standford

分型。

主動(dòng)脈夾層病因約有半數(shù)的主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。遺傳性血管病變：馬方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos

綜合征、家族性主動(dòng)脈瘤和（或）主動(dòng)脈夾層血管炎癥性疾?。篢akayasu

動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒等；其他如醫(yī)源性因素：導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷；主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰；健康女性妊娠晚期等。主動(dòng)脈夾層癥狀患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛；程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。主動(dòng)脈夾層體征夾層累及主動(dòng)脈根部，可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音：夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動(dòng)過速）。倘若夾層累及無名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語(yǔ)、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動(dòng)脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對(duì)稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動(dòng)脈時(shí)，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)于未明確診斷而具有上述危險(xiǎn)因素的胸痛患者，采用主動(dòng)脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈造影術(shù)胸片主動(dòng)脈CTUCG輔助檢查主動(dòng)脈夾層輔助檢查肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。危險(xiǎn)因素肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素。肺栓塞危險(xiǎn)因素肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險(xiǎn)因素。肺栓塞癥狀呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。肺栓塞體征患者呼吸頻率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈瓣第二心音(P2)亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞?；颊呦轮[脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。肺栓塞輔助檢查血?dú)夥治觯憾鄶?shù)急性肺栓塞患者Pa02<80mmHg伴PaC02下降。血漿D-二聚體：

<500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B型利鈉肽(BNP)、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)對(duì)于急性肺栓塞并無診斷價(jià)值，但可用于危險(xiǎn)分層及判斷預(yù)后。肺栓塞輔助檢查心電圖：-V1-V4導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF

導(dǎo)聯(lián)的T波改變及ST段異常；

-部分患者可有S1TⅢQⅢ征;（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置）

-其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。肺栓塞輔助檢查胸片CTUCG核素通氣／灌注掃描肺動(dòng)脈造影術(shù)MRI輔助檢查肺栓塞危險(xiǎn)分層臨床中，對(duì)尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。肺栓塞危險(xiǎn)分層急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險(xiǎn)分層，2008年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)《急性肺栓塞診治指南》推薦簡(jiǎn)單易行的危險(xiǎn)分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策。肺栓塞非致命性胸痛

急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸痛，包括：心源性胸痛非心源性胸痛心理精神源性

-生活節(jié)奏加快

-普通群眾對(duì)健康的需求意識(shí)增強(qiáng)非致命性胸痛

各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤(rùn)、組織壞死及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)。胸痛表現(xiàn)多樣化胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無特異性，持續(xù)時(shí)間或很短（數(shù)秒），或很長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)或數(shù)日）；誘發(fā)及加重因素

-與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動(dòng)、外傷等相關(guān)；

-或隨體位變換、軀體特定動(dòng)作而變化。非致命性胸痛

在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)結(jié)合必要的輔助檢查確診。共識(shí)內(nèi)容

1.流行病學(xué)

2.胸痛的分類與常見病因

3.胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估

4.實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查

1.流行病學(xué)2.胸痛的分類與常見病因3.胸痛的臨床表現(xiàn)與危險(xiǎn)性評(píng)估

4.實(shí)驗(yàn)室與無創(chuàng)輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，cTn由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008年《推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義》將cTn列為ACS定義與分型的主要標(biāo)志物。倘若無cTn檢測(cè)條件，建議使用CK-MB作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。實(shí)驗(yàn)室檢查

心肌損傷標(biāo)志物：需要注意的是，cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cTn水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn)cTn升高實(shí)驗(yàn)室檢查

心肌損傷標(biāo)志物：cTn的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因缺血性心肌梗死在2-4h后出現(xiàn)增高，10-24h達(dá)到高峰，一般在10-14d左右恢復(fù)基線水平。其他病因?qū)е碌腸Tn升高，多在升高后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。cTn的高敏或超敏測(cè)定方法，其檢測(cè)低限提高10-100倍，有望成為早期診斷及排除急性心肌梗死的生物標(biāo)志物。無創(chuàng)輔助檢查

D-二聚體：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D-二聚體<500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。無創(chuàng)輔助檢查

心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，