抗菌藥物分級(jí)管理及臨床應(yīng)用(孫欣鍵)

抗菌藥物分級(jí)管理及臨床應(yīng)用莒縣人民醫(yī)院藥劑科2014.05.20學(xué)習(xí)內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理及目錄抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理及目錄抗菌藥物分級(jí)原則根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效、安全性、以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)抗菌藥物分級(jí)原則“非限制使用級(jí)”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用?！跋拗剖褂眉?jí)”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說(shuō)明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用?！疤厥馐褂眉?jí)”藥物（即三線用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)師使用不同級(jí)別抗菌藥物資格限定1.初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師-非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)2.中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師-限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)3.高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師-特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)▲藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用流程1.門(mén)診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物2.各臨床科室對(duì)嚴(yán)重、難治性感染性疾病及用藥出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、二重感染等，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院提出會(huì)診申請(qǐng)。對(duì)患有嚴(yán)重感染性疾病需使用特殊使用類抗菌藥物的患者，收治科室或主管醫(yī)師不得擅自使用，應(yīng)首先填寫(xiě)特殊使用類抗菌藥物會(huì)診申請(qǐng)單，由醫(yī)院抗菌藥物管理組及時(shí)組織專家進(jìn)行會(huì)診，討論、決定抗菌藥物使用的品種、使用方法、使用時(shí)間以及其他事項(xiàng)，收治科室和主治醫(yī)師對(duì)會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，及時(shí)將治療情況向醫(yī)院匯報(bào)，以確?？咕幬锸褂玫陌踩煽?。特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用流程3.特殊使用抗菌藥物會(huì)診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任，資格由抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)認(rèn)定。4.特殊使用抗菌藥物應(yīng)用流程如下：

特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用流程

醫(yī)師填寫(xiě)特殊使用級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)單

醫(yī)院組織會(huì)診，會(huì)診人員資格由抗菌藥物管理組負(fù)責(zé)認(rèn)定

會(huì)診討論決定抗菌藥物使用的品種、方法、時(shí)間、劑量的事項(xiàng)

由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方

收治科室或主管醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行并及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)相關(guān)治療莒縣人民醫(yī)院抗菌藥物目錄（▲為國(guó)基或省補(bǔ)品種）藥品名稱規(guī)格單位抗菌藥物級(jí)別頭孢菌素類分代▲阿莫西林膠囊*GJ/250mg*24盒非限制使用級(jí)

▲阿莫西林膠囊*GJ/10*0.25g板非限制使用級(jí)

▲阿莫西林顆粒沖劑*GJ/0.125g*12盒非限制使用級(jí)

▲阿莫西林克拉維酸鉀分散片*GJ/156.25mg*12盒非限制使用級(jí)

▲阿莫西林克拉維酸鉀咀嚼片*GJ/281.25mg*12盒非限制使用級(jí)

▲阿奇霉素腸溶膠囊GJ/0.25g*6粒盒非限制使用級(jí)

奧硝唑分散片0.25g*12盒非限制使用級(jí)

奧硝唑注射液250ml:0.5g瓶非限制使用級(jí)

奧硝唑注射液250ml:0.5g瓶非限制使用級(jí)

▲吡哌酸片*SJ/12*0.25g板非限制使用級(jí)

伏立康唑膠囊CY/50mg*8盒限制使用級(jí)

氟康唑膠囊(大扶康膠囊)*50mg*7盒非限制使用級(jí)

氟康唑膠囊*150mg*1盒非限制使用級(jí)

氟康唑片*GJ/0.05*6盒非限制使用級(jí)

莒縣人民醫(yī)院抗菌藥物目錄（▲為國(guó)基或省補(bǔ)品種）藥品名稱規(guī)格單位抗菌藥物級(jí)別頭孢菌素類分代氟康唑注射液GJ/100ml瓶非限制使用級(jí)

氟康唑注射液(大扶康）GJ/100ml:200mg瓶非限制使用級(jí)

▲甲硝唑片GJ/0.2g*100片非限制使用級(jí)

▲硫酸慶大霉素注射液*GJ/8萬(wàn)u*10支非限制使用級(jí)

氯霉素注射液*0.25g*10支限制使用級(jí)

▲羅紅霉素膠囊SJ/12*50MG盒非限制使用級(jí)

▲滅滴靈（甲硝唑）*GJ/250ml:0.5g軟袋袋非限制使用級(jí)

▲替硝唑膠囊GJ/10*0.25g盒非限制使用級(jí)

▲替硝唑注射液SJ/200ml:0.8g瓶非限制使用級(jí)

▲頭孢氨芐片*GJ/0.25g*30盒非限制使用級(jí)第一代頭孢羥氨芐分散片0.25g*24片盒非限制使用級(jí)第一代▲頭孢唑林鈉（先鋒霉素Ⅴ）*GJ/0.5g支非限制使用級(jí)第一代▲鹽酸左氧氟沙星注射液*GJ/0.2g:2ml*4支非限制使用級(jí)

莒縣人民醫(yī)院抗菌藥物目錄（▲為國(guó)基或省補(bǔ)品種）藥品名稱規(guī)格單位抗菌藥物級(jí)別頭孢菌素類分代依替米星注射液2ml:100mg支限制使用級(jí)

依托紅霉素膠囊△0.25g*12盒非限制使用級(jí)

▲注射用阿莫西林克拉維酸鉀GJ/1.2g支非限制使用級(jí)

▲注射用阿莫西林克拉維酸鉀GJ/0.6g支非限制使用級(jí)

▲注射用阿奇霉素SJ/0.125G支限制使用級(jí)

▲注射用阿奇霉素SJ/0.25g支限制使用級(jí)

注射用氨曲南CY1g支特殊使用級(jí)

注射用奧硝唑0.25g支非限制使用級(jí)

注射用伏立康唑CY/50mg支特殊使用級(jí)

注射用美洛西林鈉CY/2g支限制使用級(jí)

注射用美洛西林舒巴坦鈉CY1.25g支限制使用級(jí)

注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉CY/1.125G支限制使用級(jí)

▲注射用青霉素鈉*GJ/80萬(wàn)u支非限制使用級(jí)

▲注射用青霉素鈉*GJ/160萬(wàn)u支非限制使用級(jí)

莒縣人民醫(yī)院抗菌藥物目錄（▲為國(guó)基或省補(bǔ)品種）藥品名稱規(guī)格單位抗菌藥物級(jí)別頭孢菌素類分代注射用替卡西林克拉維酸鉀CY/1.6g支限制使用級(jí)

注射用頭孢美唑CY0.5g支限制使用級(jí)頭霉素類（與二代頭孢菌素類似注射用頭孢美唑1g支限制使用級(jí)頭霉素類（與二代頭孢菌素類似注射用頭孢米諾0.5g進(jìn)口支限制使用級(jí)第三代注射用頭孢米諾1g支限制使用級(jí)第三代▲注射用頭孢噻肟鈉*SJ/1g支限制使用級(jí)第三代注射用頭孢他啶2G支限制使用級(jí)第三代莒縣人民醫(yī)院抗菌藥物目錄（▲為國(guó)基或省補(bǔ)品種）藥品名稱規(guī)格單位抗菌藥物級(jí)別頭孢菌素類分代注射用頭孢他啶GJ/1g支限制使用級(jí)第三代注射用頭孢替安CY/1g支限制使用級(jí)第二代注射用頭孢替安CY/0.5g支限制使用級(jí)第二代注射用頭孢唑肟鈉0.5g支限制使用級(jí)第三代注射用萬(wàn)古霉素500mg支特殊使用級(jí)

▲注射用五水頭孢唑林鈉△0.5g支非限制使用級(jí)第一代注射用亞胺培南西司他丁鈉CY0.25g:0.25g支特殊使用級(jí)

注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5g:0.5g支特殊使用級(jí)

環(huán)丙沙星氯化鈉100ml:0.2g瓶非限制使用級(jí)▲左氧氟沙星注射液*GJ/250ml瓶非限制使用級(jí)

抗菌藥物

臨床應(yīng)用基本原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則

抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：（1）有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡(jiǎn)稱藥敏)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)癥。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)癥(參見(jiàn)“各類抗菌藥物抗菌譜”)正確選用抗菌藥物。四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，主要包括以下幾方面：（一）品種選擇（二）給藥劑量（三）給藥途徑（四）給藥次數(shù)（五）療程（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征制訂治療方案

時(shí)應(yīng)遵循以下原則（一）品種選擇

根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（三）給藥途徑

1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。

（三）給藥途徑

2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：

皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見(jiàn)于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等具有腎、耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)

為保證藥物在體內(nèi)最大限度發(fā)揮藥效，殺滅感染病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等藥物半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程

抗菌藥物療程因感染程度不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，以防止復(fù)發(fā)。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用藥效增強(qiáng)，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用了解的內(nèi)容▲圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？▲哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？▲怎樣選擇抗菌藥物？▲什么時(shí)候開(kāi)始用藥？▲抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的預(yù)防手術(shù)后切口感染預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染圍手術(shù)期預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物，并非所有手術(shù)都需要應(yīng)用抗菌藥物,Ⅰ類切口手術(shù)患者一般不建議使用抗菌藥物。

手術(shù)切口分類

類別判定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）

手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口

無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

手術(shù)切口分類類別判定標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ類（污染）切口新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如緊急開(kāi)胸心臟按壓）者

圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的選擇

在抗菌藥物的選擇上應(yīng)根據(jù)各種手術(shù)最易引起手術(shù)部位感染的常見(jiàn)病原菌、手術(shù)切口類別、病人有無(wú)易感因素等綜合考慮。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。原則上應(yīng)選擇療效肯定、相對(duì)廣譜、殺菌、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的給藥方法

一、接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5—2小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速（20—30分鐘內(nèi)）滴完；手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；如果手術(shù)超過(guò)4小時(shí)或失血量大于1500毫升，術(shù)中追加一次?？偟念A(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的給藥方法二、接受清潔—污染手術(shù)者，預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小

時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。三、接受污染手術(shù)者，可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，原則上不超過(guò)72小時(shí)。四、對(duì)手術(shù)前已形成感染或手術(shù)后繼發(fā)感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。五、對(duì)實(shí)施介入手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)使用抗菌藥物一次，術(shù)后追加一次，預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48小時(shí)。對(duì)起搏器植入術(shù)者，預(yù)防用藥時(shí)間為3-5天。

常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第