持續(xù)氣道正壓通氣

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

呼吸機(jī)的功能組成基本功能產(chǎn)生呼吸機(jī)驅(qū)動力調(diào)節(jié)吸氣時間及吸入氣量完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化呼氣時間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化次級功能調(diào)節(jié)FiO2加溫加濕壓力安全閥通氣方式的調(diào)節(jié)和實施附屬功能報警系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng)記錄系統(tǒng)機(jī)械通氣的基本原理在呼吸道開口（口腔、鼻腔或氣管插管及氣管切開插管導(dǎo)管）以氣體直接施加正壓力，超過肺泡壓產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺→吸氣釋去壓力，肺泡壓高于大氣壓，肺泡氣排出體外→呼氣呼吸機(jī)的臨床分類按通氣作用于機(jī)體的部位分類直接氣道加壓呼吸機(jī)體外式呼吸機(jī)：鐵肺、胸甲式、帶式按驅(qū)動方式分類氣動呼吸機(jī)電動呼吸機(jī)按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的方式分類定壓呼吸機(jī)定容呼吸機(jī)定時呼吸機(jī)流速控制呼吸機(jī)混合型多功能呼吸機(jī)按通氣頻率的高低分類常頻呼吸機(jī)高頻噴射呼吸機(jī)高頻振蕩呼吸機(jī)按應(yīng)用的對象分類成人呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)成入／兒童兼用呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

呼吸機(jī)治療的目的是幫助病人完成有效的肺泡通氣和交換。在應(yīng)用呼吸機(jī)時必然考慮兩個主要問題一是病人自主呼吸的目前情況，需要讓呼吸機(jī)完成哪方面的不足？若自主呼吸完全停上，毫無疑問需要呼吸機(jī)完成替代；若尚有自主呼吸，則需要呼吸機(jī)輔助自主呼吸；若肺泡氣體交換障礙，需用呼吸機(jī)提高功能殘氣量二是呼吸機(jī)本身的功能是否滿足病人的需要？怎樣調(diào)節(jié)呼吸機(jī)才能保證既解決病人的通氣不足，又能減少對病人的生理干擾機(jī)械通氣目的和應(yīng)用指征糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁機(jī)械通氣目的機(jī)械通氣目的和應(yīng)用指征符合下述條件應(yīng)實施機(jī)械通氣病情惡化意識障礙呼吸形式嚴(yán)重異常

頻率>35～40次/分或<6～8次/分，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失血氣分析提示嚴(yán)重通氣和/或氧合障礙

PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降機(jī)械通氣的目的

維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換減少呼吸肌的作功肺內(nèi)霧化吸入治療預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療使用呼吸機(jī)的基本步驟確定是否有機(jī)械通氣的指征判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌證，進(jìn)行必要的處理確定機(jī)械通氣模式確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量（MV）確定機(jī)械通氣所需的頻率（f）、潮氣量（VT）和吸呼比（Ti:Te）確定FiO2：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.5確定PEEP：當(dāng)FiO2＞0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP，并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響確定報警限和氣道壓安全閥調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36℃調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2～-4cmH2O或0.1L/S（6L/min）10建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）基礎(chǔ)知識，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場地（ICU，普通病房，人員/病人比例）設(shè)備（呼吸機(jī)及配件）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件11NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2.

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3.患者的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機(jī)7.

開動和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化和連接患者8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）9.嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)（漏氣，咳痰等）10.治療的時間和療程11.防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12.輔助治療（濕化，排痰等）無創(chuàng)人工通氣的參考指征

COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭

1.

有急性呼吸窘迫的癥狀和體征（1）中重度氣促或氣促比平時明顯加重（2）

呼吸頻率＞24次/分，輔助呼吸肌動用，反常呼吸。2.

氣體交換的異常：（1）

PaCO2＞45mmHg,pH＜7.35;（2）

PaO2/FIO2＜200mmHg.限制性胸廓疾病或中樞性的低通氣引起的慢性呼吸衰竭

1.

癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢，遺尿，氣促等；2.體征：肺心病的體征；3.氣體交換的指標(biāo)：（1）白天PaCO2＞45mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO2＜90%持續(xù)＞5分鐘或超過10%的總睡眠時間）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭

1.

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2.氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之間伴SatO2＜88%的時間超過10%的監(jiān)測時間（常規(guī)吸氧下）；3.經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素；（2）氧療（符合長期氧療指征者）；4.

中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。5.

治療2個月后再評價；如果依從性足夠（＞4小時/天）和有效者繼續(xù)使用。NIPPV應(yīng)用指征多種疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性發(fā)作I型呼吸衰竭（心源性肺水腫，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病輔助脫機(jī)和撥管后的呼吸衰竭哮喘及低通氣綜合征胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙睡眠呼吸暫停綜合征呼吸康復(fù)治療13無創(chuàng)通氣的禁忌癥呼吸機(jī)治療的相對禁忌證大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸病人心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭NIPPV在呼吸衰竭中的地位16不同病因呼衰的呼吸機(jī)治療選擇時機(jī)

上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為吸氣困難或吸呼性困難。治療的關(guān)鍵是解除梗阻或建立人工氣道。然后再根據(jù)自主分鐘通氣量是否滿足機(jī)體需要而決定是否應(yīng)用呼吸機(jī)由于吸入氣體氧濃度不足而致的低氧血癥，主要表現(xiàn)為呼吸頻率（RR）增快、MV增加，治療的關(guān)鍵是提高吸入氧濃度。應(yīng)注意吸入氧濃度應(yīng)逐步提高，以防突然吸入純氧而引起呼吸暫停。如果發(fā)生了繼發(fā)性的中樞或肺部功能障礙，應(yīng)給予呼吸機(jī)治療不同病因呼衰的呼吸機(jī)治療選擇時機(jī)COPD或慢性神經(jīng)肌肉疾患所致的慢性呼吸衰竭惡化時，主要表現(xiàn)為缺氧、呼吸性酸中毒、意識障礙。在吸氧過程中如出現(xiàn)呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重，PaO2仍＜45mmHg，RR＞30次/分，或pH<7.25，應(yīng)開始機(jī)械通氣神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭，主要特點為呼吸驅(qū)動力不足，如最大吸氣負(fù)壓不足25cmH2O或肺活量＜15ml/kg，或RR＞30次/min，均應(yīng)開始用呼吸機(jī)不同病因呼衰的呼吸機(jī)治療選擇時機(jī)由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性缺氧、進(jìn)行性呼吸性酸中毒、氣體交換障礙。在吸入氧濃度達(dá)到60％的條件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45mmHg，pH小于7.3，應(yīng)開始機(jī)械通氣治療由鎮(zhèn)靜劑過量、腦外傷、腦水腫等所致的中樞性呼吸衰竭，在呼吸中樞抑制尚不嚴(yán)重時，為減少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，應(yīng)積極保證呼吸道通暢，早期開始呼吸機(jī)通氣有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)NIPPV與有創(chuàng)正壓通氣的比較

NIPPV有創(chuàng)通氣連接方法罩或接口器插管或切開死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好吸氣相壓力需較低可較高輔助通氣的保證較低較高鎮(zhèn)靜藥物使用不能可以病人的舒適性和配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后出現(xiàn)上氣道阻塞有無無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點

1.

減少氣管插管及其合并癥2.

減少病者的痛苦（不適）3.

無需用鎮(zhèn)靜劑4.

正常吞咽、進(jìn)食5.

能講話6.

生理性咳嗽7.

保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8.可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī)呼吸機(jī)的回路連接——不帶加濕器25正確的認(rèn)知25呼吸機(jī)的回路連接近端壓力測量管一次性漏氣口PEV平臺漏氣口26正確的認(rèn)知無創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式，常用于I型呼衰和OSAS患者其它模式：PCV，AVAPS，…27正確的認(rèn)知BiPAP?呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣的概念I(lǐng)PAP相當(dāng)于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸PS=IPAP-EPAP與病人的潮氣量相關(guān)，增加PS有助于增大潮氣量28正確的認(rèn)知無創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式設(shè)置初始通氣參數(shù)*模式:S/TIPAP:6cmH2O,EPAP:4cmH2OBPM:8次/分Ti：1.5秒設(shè)置初始報警參數(shù)*HighPressure高壓：40cmH2OLowPressure低壓：10cmH2OLowPTime低壓延遲報警：60秒Apnea窒息時間：20秒LowMinVent低分鐘通氣量：3LHighRate高呼吸頻率：35次/分LowRate低呼吸頻率：8次/分Disconnection面罩脫落：On*參數(shù)設(shè)置僅供參考29正確的認(rèn)知無創(chuàng)呼吸機(jī)的通氣模式IPAP設(shè)置*每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2OEPAP設(shè)置*每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上，病人不覺呼氣困難為準(zhǔn)；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可達(dá)15cmH2O*參數(shù)設(shè)置僅供參考30正確的認(rèn)知設(shè)置合適的頻率頻率設(shè)置當(dāng)病人可能出現(xiàn)窒息時確認(rèn)設(shè)置了備用頻率建議設(shè)置為8到12BPM頻率設(shè)置太高的問題呼吸由備用時間觸發(fā)和切換人機(jī)不同步NIV是根據(jù)有自主呼吸的病人設(shè)計的設(shè)置頻率太高就類似PCV了3131支持壓力與潮氣量PS=+6PS=+12PS=+9750850100032正確的認(rèn)知32V60的新通氣模式無創(chuàng)通氣進(jìn)入新境界AVAPSPCV帶C-Flex的CPAP33正確的認(rèn)知潮氣量可變并受下列因素影響支持壓力水平吸氣時間壓力支持通氣PressureSupport

Ventilation–S/T壓力控制通氣PressureControlledVentilation病人仍可自主觸發(fā)吸氣，但是吸氣時間是固定的34V60的新通氣模式更好的無創(chuàng)通氣…AVAPSPCV帶C-Flex的CPAP35正確的認(rèn)知平均容量保證壓力支持

AveragedVolumeAssuredPressureSupportIPAPMaxIPAPMinEPAPVte=Vtpatient<2.5cmH2O/minTargetVtAVAPS模式下，自動調(diào)節(jié)支持壓力以保證均勻通氣36正確的認(rèn)知V60的新通氣模式更好的無創(chuàng)通氣…AVAPSPCV帶C-