2022中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南要點

2022中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南要點（全文）缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是最常見的腦血管病類型在我國腦血管病住院患者中，約83%為缺血性卒中，年復(fù)發(fā)率約為9.6%-17.7%。有效的二級預(yù)防策略是減少患者復(fù)發(fā)、致殘和死亡的重要手段。修訂原則與方法危險因素控制一、高血壓高血壓是卒中和TIA發(fā)生和復(fù)發(fā)最重要的危險因素之一，控制血壓能夠降低卒中復(fù)發(fā)。推薦意見：（1）既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后如果收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg，如無絕對禁忌，可啟動降壓治療（級推薦，A級證據(jù)）。（2）既往有高血壓病史且長期服藥的缺血性卒中或TIA患者，如無絕對禁忌，發(fā)病數(shù)天且病情穩(wěn)定后可以重新啟動降壓治療（級推薦，A級證據(jù)）；對于血壓＜140/90mmHg的患者，啟動降壓治療的獲益并不明確（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于降壓目標(biāo)，如患者能耐受，推薦收縮壓降至130mmHg以下，舒張壓降至80mmHg以下（級推薦，B級證據(jù)）；對于由顱內(nèi)大動脈狹窄（70%-99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下（級薦，B級證據(jù)）；對于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌淖渲谢騎IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學(xué)的影響（級推薦，D級證據(jù)）。（4）降壓藥物的種類和劑量以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、卒中特點和患者個體情況三方面的因素（級推薦，B級證據(jù)）。二、高膽固醇血癥高膽固醇水平是導(dǎo)致缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)的重要危險因素，降低膽固醇水平可減少缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā)和患者死亡。推薦意見：（1）對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDLC水平》2.6mmol/L（10mg/L），推薦給予高強(qiáng)度他汀治療（他汀類藥物及降脂強(qiáng)度詳見表2），以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（級推薦，A級證據(jù)）。（2）對于合并顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀治療，需要時聯(lián)合依折麥布，將LDLC水平控制在1.8mmol/L及以下或?qū)DLC水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險（級推薦，A級證據(jù)）。（3）對于極高危缺血性卒中患者，若給予最大耐受劑量他汀治療后，LDLC仍高于1.8mmol/L，推薦與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用（級推薦，B級證據(jù)）；若他汀與依折麥布聯(lián)合治療后，LDLC水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，推薦聯(lián)合使用PCSK9抑制劑治療以預(yù)防ASCVD事件發(fā)生（級推薦，B級證據(jù)）。（4）對于他汀不耐受或他汀治療有禁忌證的患者，根據(jù)LDLC水平目標(biāo)值，可考慮使用PCSK9抑制劑或依折麥布（級推薦，B級證據(jù)）。（5）合并高膽固醇血癥的缺血性卒中或TIA患者，在啟用他汀類藥物4-12周后，應(yīng)根據(jù)空腹血脂水平和安全性指標(biāo)（肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酶）評估使用降低LDLC藥物的治療效果和調(diào)整生活方式，之后每3-12個月基于需要根據(jù)藥物調(diào)整情況評估藥物治療的依從性和安全性（級推薦，A級證據(jù)）。（6）長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的，有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用（級推薦，B級證據(jù)）。三、糖尿病前期和糖尿病國內(nèi)外多項證據(jù)顯示：糖尿病、糖尿病前期、胰島素抵抗與缺血性卒中發(fā)生、復(fù)發(fā)與死亡等不良結(jié)局顯著相關(guān)。推薦意見：（1）糖尿病、糖尿病前期或胰島素抵抗是缺血性卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立危險因素，應(yīng)重視對卒中患者糖代謝狀態(tài)的篩查（級推薦，B級證據(jù)）。（2）缺血性卒中或TIA患者發(fā)病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT篩查糖代謝異常是合理的，推薦急性期應(yīng)用HbA1c篩查糖尿病和糖尿病前期，無明確糖尿病病史或未明確診斷糖尿病的患者，在急性期后推薦接受OGTT篩查糖尿病前期和糖尿?。壨扑]，B級證據(jù)）。（3）對合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目標(biāo)值應(yīng)個體化，嚴(yán)格控制血糖（如HbA1c<7%）對預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的作用尚不明確（級推薦，B級證據(jù)）；制訂個體化的血糖控制目標(biāo)，警惕低血糖事件帶來的危害（級推薦，B級證據(jù)）。（4）對合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干預(yù)（包括健康飲食、規(guī)律體力活動和戒煙等）對于預(yù)防向糖尿病進(jìn)展是有益的（級推薦，B級證據(jù)）。（5）對合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建議進(jìn)行生活方式干預(yù)、營養(yǎng)支持、糖尿病自我管理教育和降糖藥物的綜合治療（級推薦，C級證據(jù)）；可考慮選擇已被證明對降低心腦血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）風(fēng)險有益的GLP1受體激動劑、SGLT2抑制劑等新型降糖藥物（級推薦，B級證據(jù)）。（6）對合并胰島素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌證后，應(yīng)用吡格列酮對于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)可能有益（級推薦，B級證據(jù)）。四、吸煙吸煙及被動吸煙是缺血性卒中的獨立危險因素。推薦意見：（1）有吸煙史的缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)戒煙（級推薦，A級證據(jù)）。無論有無吸煙史，缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)遠(yuǎn)離吸煙場所，避免被動吸煙（級推薦，B級證據(jù)）。（2）可采取綜合性控?zé)煷胧Πㄓ凶渲胁∈返奈鼰熣哌M(jìn)行干預(yù)，主要戒煙手段包括心理疏導(dǎo)、尼古丁替代療法或服戒煙藥物（安非他酮或伐尼克蘭等）（級推薦，A級證據(jù)）。五、睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停會增加卒中、死亡和心血管疾?。ㄈ缧呐K病、高血壓和心房顫動）的風(fēng)險。推薦意見：（1）對于缺血性卒中/TIA患者，根據(jù)病情需要可進(jìn)行臨床評估協(xié)助診斷睡眠呼吸暫停（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于缺血性卒中/TIA合并OSA患者，采用正壓通氣治療有助于神經(jīng)功能恢復(fù)及改善OSA相關(guān)癥狀（級推薦，B級證據(jù)）。六、高同型半胱氨酸血癥既往觀察性研究結(jié)果顯示，高同型半胱氨酸血癥（HHcy）與卒中及其他血管性疾病的發(fā)生風(fēng)險增高有關(guān)。推薦意見：對近期發(fā)生缺血性卒中或TIA且合并HHcy患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚無證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。七、生活方式（一）飲食與營養(yǎng)健康膳食結(jié)構(gòu)可能有助于降低卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險。推薦意見：（1）缺血性卒中或TIA患者膳食種類應(yīng)多樣化，能量和營養(yǎng)的攝入應(yīng)合理，增加食用全谷、豆類、水果、蔬菜和低脂奶制品，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入（級推薦，B級證據(jù)）。（2）缺血性卒中或TIA患者可適度降低鈉和增加鉀攝入量，推薦食用含鉀代鹽，有益于降低血壓，從而降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。（3）推薦對缺血性卒中或TIA患者在住院后及時進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的風(fēng)險評估（級推薦，C級證據(jù)）；對有營養(yǎng)風(fēng)險的卒中患者，制訂基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預(yù)，并定期篩查，以減少不良預(yù)后風(fēng)險（級推薦，C級證據(jù)）。（二）身體活動日常身體活動缺乏及久坐是卒中的重要危險因素，規(guī)律進(jìn)行身體活動并減少久坐時間可有效降低卒中風(fēng)險。推薦意見：（1）由衛(wèi)生保健專業(yè)人員對合并運(yùn)動障礙的慢性期缺血性卒中患者進(jìn)行充分的運(yùn)動能力篩查，制訂個體化運(yùn)動方案，并進(jìn)行監(jiān)督（級推薦，B級證據(jù)）。（2）具有活動能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推薦進(jìn)行每周至少3-4次、每次至少10min的中等強(qiáng)度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧運(yùn)動（如快走、慢跑）（級推薦，B級證據(jù)）；不推薦對中度（NIHSS評分5-12分）亞急性缺血性卒中患者進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練（級推薦，B級證據(jù)）。（三）飲酒飲酒與缺血性卒中風(fēng)險具有相關(guān)性，過量飲酒使卒中風(fēng)險增加。推薦意見：（1）推薦缺血性卒中或TIA患者戒酒或減少酒精攝入量（級推薦，A級證據(jù)）。（2）對尚未戒酒者，飲酒量應(yīng)適度，男性每日酒精攝入量不超過24g，女性減半（級推薦，B級證據(jù)）。（四）肥胖肥胖是卒中發(fā)生的危險因素。推薦意見：（1）對于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，減重可以改善動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推薦根據(jù)個體情況采用多種強(qiáng)化改變生活方式的行為策略，以實現(xiàn)體重達(dá)標(biāo)（級推薦，B級證據(jù)）。病因診斷評估一、病因分類缺血性卒中的病因診斷評估對于指導(dǎo)科學(xué)合理的二級預(yù)防至關(guān)重要。目前應(yīng)用最為廣泛的缺血性卒中分型是急性卒中治Org10172試驗（TOAST）分型，將缺血性卒中的病因分為：大動脈粥樣硬化性、心源性栓塞、小動脈閉塞（腔隙性梗死）、其他已知病因及不明原因。但上述分型均忽視了穿支動脈粥樣硬化疾病，也均未將大動脈粥樣硬化所致缺血性卒中的病理生理機(jī)制進(jìn)一步分類。中國缺血性卒中亞型（CISS）分型針對上述問題進(jìn)行了進(jìn)一步改良。推薦意見：對于缺血性卒中或TIA患者，推薦完善病因分型，指導(dǎo)制訂卒中二級預(yù)防的最佳策略（級推薦，B級證據(jù)）。二、病因評估相關(guān)檢查對于缺血性卒中或TIA患者，推薦CT或MRI檢查明確是否有梗死灶及其部位、大小與分布等特征，以協(xié)助評估病因。推薦意見：（1）對于缺血性卒中和TIA患者，推薦血液學(xué)檢查，包括全血細(xì)胞計數(shù)、PT、APTT、血糖、HbA1c、肌酐與血脂等，以評估危險因素和相應(yīng)治療目標(biāo)的信息（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于缺血性卒中患者，推薦CT或MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查明確梗死的部位、大小與分布等特征，以協(xié)助病因評估（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對缺血性卒中和TIA患者，建議完善顱內(nèi)外血管評價以協(xié)助病因評估，可選擇TCD、頸部血管超聲、頭MRA及CTA等檢查。進(jìn)行頸動脈斑塊、狹窄、夾層及頸動脈蹼的篩查是合理的，首選無創(chuàng)的頸動脈影像檢查，包括頸動脈超聲、CTA和MRA（級推薦，B級證據(jù)）。（4）對于缺血性卒中和TIA患者，推薦心電圖檢查，以篩查心房顫動等心律失常（級推薦，B級證據(jù)）。（5）對于隱源性卒中患者，推薦進(jìn)行長程心電監(jiān)測，包括便攜式遠(yuǎn)程監(jiān)測儀與植入型心電監(jiān)測儀等方式，以確定有無陣發(fā)性心房顫動等心律失常（級推薦，B證據(jù)）。（6）對于懷疑心源性栓塞或隱源性卒中患者，推薦進(jìn)行有或無造影劑的心臟超聲檢查，以評價可能的結(jié)構(gòu)性心臟病（級推薦，B級證據(jù)）。（7）對于考慮病因可能為PFO的缺血性卒中或TIA患者，推薦進(jìn)行TCD發(fā)泡試驗以篩查右向左分流（級推薦，C級證據(jù)）。（8）對于隱源性卒中患者，推薦行凝血、感染、炎癥、血管炎、腫瘤、藥物濫用和遺傳學(xué)等檢查，以協(xié)助進(jìn)一步明確病因和危險因素，注意應(yīng)結(jié)合患者的臨床特征及其他檢查結(jié)果等盡可能選擇有針對性的檢查（級推薦，C級證據(jù)）。二級預(yù)防治療一、非心源性缺血性卒中和TIA（一）抗血小板藥物治療對于非心源性缺血性卒中和TIA患者，抗血小板治療能顯著降低主要心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險，包括非致命性卒中、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。推薦意見：（1）對于非心源性TIA或缺血性卒中患者，推薦給予服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防卒中及其他心血管事件的發(fā)生（級推薦，A級證據(jù)）。（2）阿司匹林（50-325mg）或氯吡格雷（75mg）每日單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（2mg）2次/d或西洛他唑（1mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS評分＜3分）或高風(fēng)險TIA（ABCD2評分》4分）患者，如無藥物禁忌，推薦給予氯吡格雷（75mg）聯(lián)合阿司匹林（75-1mg）雙聯(lián)抗血小板治療21d（首次劑量給予氯吡格雷負(fù)荷劑量3mg和阿司匹林75-3mg），后改為單藥抗血小板治療（級推薦，A級證據(jù)）。（4）對發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS評分＜3分）或高風(fēng)險TIA（ABCD2評分》4分）患者，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦進(jìn)行CYP2C19基因快檢，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策（級推薦，B級證據(jù)）。（5）對發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS評分＜3分）或高風(fēng)險TIA（ABCD2評分＞4分）患者，如已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療21d，此后繼續(xù)使用替格瑞洛（90mg，2次/d）單藥治療（級推薦，A級證據(jù)）。（二）合并有顱內(nèi)、外動脈狹窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板藥物治推薦意見：（1）對發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS評分＜5分）或高風(fēng)險TIA（ABCD2評分》4分）患者，且伴有同側(cè)顱內(nèi)動脈輕度以上狹窄（狹窄率＞30%）,推薦給予阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（90mg,2次/d）,雙抗治療30d后改為單藥抗血小板治療，臨床醫(yī)師應(yīng)充分權(quán)衡該方案治療帶來的獲益和出血風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d,此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長期二級預(yù)防用藥（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對伴有癥狀性顱內(nèi)或顱外動脈狹窄（狹窄率50%-99%）或合并有兩個以上危險因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推薦給予西洛他唑，聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷個體化治療（級推薦，B級證據(jù)）。（4）對于主動脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（級推薦，B級證據(jù)）。（5）非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或三聯(lián)抗血小板治療（級推薦，A級證據(jù)）。二、心源性栓塞（一）心房顫動心房顫動是心源性栓塞最常見的危險因素。推薦意見：（1）對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性心房顫動，均推薦服抗凝藥物以減少卒中復(fù)發(fā)（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型服抗凝劑抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件，華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.（級推薦，A級證據(jù)）。（3）合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（級推薦，B級證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，注意出血風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。（4）對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，選擇啟動抗凝治療的時機(jī)。對腦梗死出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險的患者，可以推遲到發(fā)病d后啟動抗凝治療；出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險的患者可考慮發(fā)病后2-14d內(nèi)啟動抗凝治療來減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，TIA患者可及時啟動抗凝治療以減少卒中風(fēng)險（級推薦，C級證據(jù)）。（5）對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，如果存在終身抗凝治療禁忌證，但能耐受抗凝45d，可以考慮進(jìn)行左心耳封堵術(shù)，減少卒中復(fù)發(fā)和出血的風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。（二）其他心源性栓塞急性心肌梗死相關(guān)的左心室血栓形成：急性心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死使心肌收縮力減弱，在心尖部容易出現(xiàn)血液淤滯，繼而形成血栓。推薦意見：（1）對于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月（INR范圍：2.0-3.0），以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于合并新的左心室血栓（＜3個月）的缺血性卒中或TIA患者，使用直接服抗凝藥物治療以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的有效性及安全性尚不確定（級推薦，C級證據(jù)）。（3）對于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分?jǐn)?shù)降低（＜50%）但無左心室血栓證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，推薦至少3個月的服抗凝藥物治療以降低心源性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險（級推薦，C級證據(jù)）。心、臟瓣膜?。盒呐K瓣膜病（二尖瓣狹窄、反流與脫垂、二尖瓣環(huán)鈣化、主動脈瓣病變及生物或機(jī)械心臟瓣膜）也能增加心源性栓塞導(dǎo)致的腦血管病事件。推薦意見：（1）對合并瓣膜性心房顫動患者（即中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械心臟瓣膜病合并心房顫動）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療以降低卒中風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對合并主動脈瓣或非風(fēng)濕性二尖瓣病變（如二尖瓣環(huán)鈣化或二尖瓣脫垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有心房顫動或其他抗凝指征，推薦抗血小板治療以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，沒有心房顫動及其他抗凝指征，瓣膜置換術(shù)后推薦華法林抗凝3-6個月，然后長期使用阿司匹林抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。（4）對于接受機(jī)械瓣置換的患者，如果瓣膜置換前有過缺血性卒中或TIA病史，且出血風(fēng)險低，推薦在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（級推薦，B級證據(jù)）。心臟腫瘤：推薦意見：在缺血性卒中或TIA患者中，如果發(fā)現(xiàn)位于左心系統(tǒng)的心臟腫瘤，手術(shù)切除腫瘤有助于降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險（級推薦，C級證據(jù)）。三、癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療（一）頸動脈顱外段狹窄目前，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架置入術(shù)（CAS）是癥狀性頸動脈狹窄除藥物治療外的主要治療手段。推薦意見：（1）對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（70%-99%）的患者，如果預(yù)期圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險＜6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療（級推薦，A級證據(jù)）?？梢罁?jù)患者個體化情況選擇CEA或CAS術(shù)式（級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于近期發(fā)生TIA或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄（50%-69%）的患者，如果預(yù)期圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險＜6%，推薦進(jìn)行CEA或CAS治療（級推薦，B級證據(jù)）?？梢罁?jù)患者個體化情況選擇CEA或CAS術(shù)式（級推薦，B級證據(jù)）。（3）當(dāng)頸動脈顱外段狹窄率＜50%時，不推薦行CEA或CAS治療（級推薦，A級證據(jù)）。（4）對于年齡＞70歲的缺血性卒中或TIA患者，考慮進(jìn)行頸動脈重建術(shù)時，總體CAS風(fēng)險高于CEA，可個體化選擇術(shù)式（級推薦，B級證據(jù)）。（5）對于癥狀性嚴(yán)重頸動脈顱外段狹窄患者（＞70%）且CEA高?；颊撸ㄈ绶派湫元M窄或CEA術(shù)后再狹窄），推薦行CAS治療（級推薦，C級證據(jù)）。（6）對于癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者，當(dāng)無創(chuàng)影像學(xué)檢查顯示頸內(nèi)動脈狹窄率＞70%或DSA檢查狹窄＞50%且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡的風(fēng)險＜6%，如介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，尤其是有嚴(yán)重心血管疾病合并癥患者，可考慮行CAS治療（級推薦，B級證據(jù)）。（7）當(dāng)輕型缺血性卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，可在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（級推薦，B級證據(jù)）。對于計劃在卒中后1周內(nèi)進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，CAS風(fēng)險高于CEA，可個體化選擇術(shù)式（級推薦，B級證據(jù)）。（8）對近期（120d內(nèi)）頸動脈動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞導(dǎo)致TIA或同側(cè)缺血性卒中的患者，不推薦顱外顱內(nèi)搭橋手術(shù)（級推薦，B級證據(jù)）。（二）顱外椎動脈狹窄顱外椎動脈狹窄引起的缺血性卒中占后循環(huán)卒中的10%，血運(yùn)重建主要包括外科手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療，目前缺乏比較兩種方法的RCT。推薦意見：對癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄（50%-99%）患者，內(nèi)科藥物治療無效時，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段，但支架置入有效性仍未充分證實（級推薦，C級證據(jù)）。（三）鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄動脈粥樣硬化多累及鎖骨下動脈和頭臂干，狹窄時可引起患側(cè)上肢缺血或鎖骨下動脈盜血綜合征等。推薦意見：（1）當(dāng)癥狀性鎖骨下動脈狹窄（50%-99%）或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀的缺血性卒中或TIA患者標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效時，且無手術(shù)禁忌證，推薦支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（級推薦，C級證據(jù)）。（2）頸總動脈或者頭臂干狹窄（50%-99%）導(dǎo)致缺血性卒中或TIA患者，內(nèi)科治療無效時，且無手術(shù)禁忌證，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（級推薦，C級證據(jù)）。（四）顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈粥樣硬化是最常見的卒中病因之一，且與高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)。推薦意見：（1）對癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性重度狹窄（70%-99%）患者，球囊成形術(shù)或支架置入術(shù)不應(yīng)作為該類患者的初始治療方案，即使患者在卒中或TIA發(fā)作時已服用抗血小板藥物（級推薦，A級證據(jù)）。（2）對癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性重度狹窄（70%-99%）患者，接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，嚴(yán)格控制收縮壓＜140mmHg以及強(qiáng)化他汀治療后，癥狀仍有進(jìn)展或卒中再發(fā)，球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助手段有效性尚不明確（級推薦，B級證據(jù)）；經(jīng)嚴(yán)格和謹(jǐn)慎評估后可考慮給予球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)（級推薦，B級證據(jù)）。藥物支架與裸支架相比可能會降低遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄及卒中事件發(fā)生風(fēng)險（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性中度狹窄（50%-69%）患者，與內(nèi)科藥物治療相比，球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)存在較高的致殘與致死風(fēng)險，不支持血管內(nèi)治療（級推薦，B級證據(jù)）。（4）對于ICAS（50%-99%）或閉塞而引起卒中或TIA的患者，不推薦進(jìn)行顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)（級推薦，B級證據(jù)）。四、其他病因（一）卵圓孔未閉（PFO）推薦意見：（1）對伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)而全面的評估，以排除其他機(jī)制導(dǎo)致的卒中。全面評估后若認(rèn)為PFO與缺血性卒中可能存在因果關(guān)系，推薦應(yīng)由患者、神經(jīng)科與心臟科醫(yī)師共同決策PFO封堵或藥物治療（級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于18-60歲伴有PFO經(jīng)全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房間隔瘤或大量右向左分流），選擇經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于18-60歲伴有PFO經(jīng)全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO不具有高危解剖特征，與單獨抗血小板治療相比，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO對預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的獲益尚不明確，不推薦常規(guī)進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO（級推薦，C級證據(jù)）。（4）對于18-60歲伴有PFO經(jīng)全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO與華法林相比，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的獲益尚不明確（級推薦，C級證據(jù)）。（5）對不適宜經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO的患者，根據(jù)患者個體情況選擇抗血小板藥物如阿司匹林或抗凝藥物（包括華法林及新型服抗凝藥；級推薦，C級證據(jù)）。對于合并深靜脈血栓或肺栓塞的患者，推薦抗凝藥物治療（級推薦，A級證據(jù)）。（二）動脈夾層推薦意見：（1）對顱外頸動脈或椎動脈夾層導(dǎo)致缺血性卒中或TIA患者，抗栓治療至少3-6個月以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或TIA（級推薦，C級證據(jù)）。（2）對發(fā)病3個月內(nèi)的顱外頸動脈或椎動脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，使用抗血小板藥物或華法林預(yù)防卒中或TIA復(fù)發(fā)是合理的（級推薦，B級證據(jù)）。（3）對顱外頸動脈或椎動脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的卒中復(fù)發(fā)事件時，可考慮支架植入術(shù)（級推薦，C級證據(jù)）。（4）對顱內(nèi)動脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物治療，但需注意監(jiān)測出血風(fēng)險（級推薦，C級證據(jù)）。（三）肌纖維發(fā)育不良（FMD）推薦意見：（1）對于僅伴有FMD而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療、控制血壓和改善生活方式以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（級推薦，C級證據(jù)）。在使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)的患者，使用頸動脈血管成形術(shù)可能對預(yù)防缺血性卒中有效（級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于FMD伴發(fā)動脈夾層引起的缺血性卒中或TIA患者，可采用抗栓治療（級推薦，C級證據(jù)）。（四）煙霧病推薦意見：（1）煙霧病患者發(fā)生缺血性卒中或TIA時，推薦對卒中的危險因素進(jìn)行有效管理，進(jìn)行個體化評估從而選擇合適的顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)時機(jī)和方式（級推薦，B級證據(jù)）。（2）推薦服阿司匹林抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，當(dāng)無法耐受阿司匹林或效果較差時，可以選擇氯吡格雷或其他噻吩并吡啶類藥物。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物存在增加出血風(fēng)險（級推薦，C級證據(jù)）。（五）頸動脈蹼（carotidweb）推薦意見：對于僅伴有頸動脈蹼而的缺血性卒中或TIA患者，可給予服抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。對使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科療后仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)者，可以考慮支架置入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（級推薦，C級證據(jù)）。（六）血管炎推薦意見：（1）對自身免