小兒驚厥與驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療

小兒驚厥與驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療第一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥概述驚厥（Convulsion）是小兒常見(jiàn)的急癥，尤多見(jiàn)于嬰幼兒由于多種原因使腦神經(jīng)功能紊亂所致表現(xiàn)為突然的全身或局部肌群呈強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，常伴有意識(shí)障礙小兒驚厥的發(fā)病率很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)6歲以下小兒驚厥的發(fā)生率約為成人的10～15倍，約5～6%的小兒曾有過(guò)一次或多次驚厥第二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥概述小兒驚厥發(fā)病率高的原因嬰幼兒大腦皮層發(fā)育未臻完善，因而分析鑒別及抑制功能較差神經(jīng)髓鞘未完全形成，絕緣和保護(hù)作用差，受刺激后，興奮沖動(dòng)易于泛化免疫功能低下，易感染而致驚厥血腦屏障功能差，各種毒素容易透入腦組織某些特殊疾病如產(chǎn)傷、腦發(fā)育缺陷和先天性代謝異常等較常見(jiàn)，這些都是造成嬰幼兒期驚厥發(fā)生率高的原因第三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥的表現(xiàn)第四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥的表現(xiàn)驚厥為突然發(fā)生的全身性或局部肌群的強(qiáng)直或陣攣性抽動(dòng)，常伴有不同程度的意識(shí)改變發(fā)作大多在數(shù)秒或幾分鐘內(nèi)停止，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)十分鐘或反復(fù)發(fā)作抽搐停止后大多入睡根據(jù)抽搐的表現(xiàn)分為以下幾種類(lèi)型第五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥的表現(xiàn)強(qiáng)直-陣攣性抽搐突發(fā)意識(shí)喪失，雙眼凝視，四肢伸直（強(qiáng)直），繼而四肢抽動(dòng)（陣攣）、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸暫停發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般小于5分鐘常伴有舌咬傷、尿失禁等，并容易造成窒息等傷害第六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥的表現(xiàn)強(qiáng)直性抽搐表現(xiàn)為發(fā)作性全身或者雙側(cè)肢體肌肉的強(qiáng)烈持續(xù)的收縮，肌肉僵直，使肢體和軀體固定在一定的緊張姿勢(shì)，如軸性的軀體伸展背屈或者前屈，有時(shí)呈角弓反張狀雙眼凝視、意識(shí)喪失、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸暫停常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，但是一般不超過(guò)1分鐘第七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥的表現(xiàn)陣攣性抽搐為發(fā)作性全身或者雙側(cè)肢體肌肉有規(guī)律的收縮與松弛，導(dǎo)致肢體表現(xiàn)為有節(jié)律性的抽動(dòng)單純的陣攣發(fā)作主要見(jiàn)于小嬰兒，臨床較少見(jiàn)，常被忽視第八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥的表現(xiàn)局限性抽搐眼肌、口角、面肌抽動(dòng)，或手指、腳趾抽動(dòng)，或一側(cè)肢體抽動(dòng)，意識(shí)可以不喪失第九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥的表現(xiàn)肌陣攣性抽搐表現(xiàn)為類(lèi)似于軀體或者肢體電擊樣抖動(dòng)，有時(shí)可連續(xù)數(shù)次，多出現(xiàn)于覺(jué)醒后可為全身動(dòng)作，也可以為局部的動(dòng)作第十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥的表現(xiàn)新生兒時(shí)期和小嬰兒的驚厥形式新生兒和小嬰兒發(fā)生驚厥癥狀很不明顯，僅有不吃奶、兩眼睜著、眼球固定不動(dòng)、眼瞼可稍有抽動(dòng)，口唇周?chē)嘧?，稱(chēng)之為“微小發(fā)作”（subtleseizure，又稱(chēng)輕微發(fā)作），必須仔細(xì)觀察。少有肢體強(qiáng)直或陣攣動(dòng)作肢體可表現(xiàn)為四肢做游泳樣動(dòng)作，或下肢呈踏自行車(chē)樣或踏步樣動(dòng)作；有時(shí)可有短暫的肌張力低下，伴有面色蒼白或眼球上翻；還可有呼吸頻率改變甚至呼吸暫停，有時(shí)伴全身松弛狀態(tài)第十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日小兒驚厥的表現(xiàn)驚厥頻繁發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)（Statusconvulsion，SC）危及生命或可使患兒遺留嚴(yán)重的后遺癥，影響小兒智力發(fā)育和健康第十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義第十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）是指持續(xù)頻繁的癲癎發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癎狀態(tài)傳統(tǒng)的定義包括一次癲癎發(fā)作持續(xù)30min以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不能完全恢復(fù)者目前研究表明如果驚厥發(fā)作持續(xù)超過(guò)5～10min，沒(méi)有適當(dāng)?shù)闹贵@治療很難自行緩解?；诖耍鼇?lái)越來(lái)越傾向于將SE持續(xù)時(shí)間的定義（或者稱(chēng)作“操作性定義”）縮短至5min，其目的就是要強(qiáng)調(diào)早期處理的重要性第十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的定義有學(xué)者認(rèn)為可以把SE分為兩個(gè)階段第一階段，稱(chēng)作即將或早期SE（impendingorearlystageofstatusepilepticus），定義為一種急性癲癎狀態(tài)，表現(xiàn)為全面性驚厥性發(fā)作持續(xù)超過(guò)5min，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過(guò)15min，或者5～30min內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識(shí)未完全恢復(fù)者第二階段，稱(chēng)作已建立（完全）的SE（establishedorfullstatusepilepticus），表現(xiàn)為發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不能完全恢復(fù)者第十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類(lèi)SE可分為驚厥性SE（Convulsivestatusepilepticus，CSE）（全面性及部分性）非驚厥性SE（Non-convulsivestatusepilepticus，NCSE）（失神性以及精神運(yùn)動(dòng)性）癲癇性電持續(xù)狀態(tài)（清醒-睡眠期電持續(xù)狀態(tài)及睡眠期電持續(xù)狀態(tài)）全面性驚厥性SE（Generalizedconvulsivestatusepilepticus，GCSE）是最嚴(yán)重的一種SE，可以是部分性發(fā)作或全面性發(fā)作起源第十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類(lèi)難治性SE（RefractoryStatusEpilepticus，RSE），目前還沒(méi)有非常統(tǒng)一的定義，一般指經(jīng)過(guò)一種安定類(lèi)及一種其他一線藥物充分治療，SE仍無(wú)明顯改善者，發(fā)作持續(xù)多超過(guò)60minRSE或難治性驚厥持續(xù)狀態(tài)（RefractoryStatusconvulsion，RSC）的死亡率極高，有報(bào)道可達(dá)17%以上，故RSC的早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要第十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因

第十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童CSE的原因包括長(zhǎng)時(shí)間熱性驚厥發(fā)作急性癥狀性（既往神經(jīng)系統(tǒng)正常的患兒由可識(shí)別的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的，例如各種CNS感染、代謝紊亂、中毒、外傷、窒息缺氧、腦血管病等等）遠(yuǎn)期癥狀性（缺乏急性CNS功能障礙性疾病，但是有既往CNS異常）第十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童CSE的原因包括遠(yuǎn)期癥狀性基礎(chǔ)上的急性癥狀性疾?。òl(fā)生在既往有CNS異常的患兒，此次由于再次有一個(gè)急性CNS疾病所致CSE，例如腦性癱瘓患兒近期有CNS感染導(dǎo)致CSE）原發(fā)性癲癇相關(guān)的、隱源性癲癇相關(guān)的無(wú)法分類(lèi)的第二十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理SC中神經(jīng)元持續(xù)放電時(shí)，大腦的代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加同時(shí)，經(jīng)N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體介導(dǎo)，興奮性氨基酸過(guò)度釋放，對(duì)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮毒性損傷。反復(fù)發(fā)作造成神經(jīng)元的不可逆性損傷和死亡同時(shí)，患者有強(qiáng)烈而持續(xù)的肌肉抽動(dòng)，導(dǎo)致體內(nèi)氧和能量耗竭，全身代謝失調(diào)和酸中毒，肝、腎等重要器官功能衰竭由于腦的血流灌注不足，致腦水腫和顱高壓，加劇了驚厥性腦損傷的發(fā)生第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理近年的研究表明，驚厥性腦損傷的組織學(xué)改變主要表現(xiàn)在神經(jīng)元喪失反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生海馬齒狀核顆粒細(xì)胞樹(shù)突絲狀芽生，后者可能反復(fù)興奮齒狀回內(nèi)分子層神經(jīng)元，導(dǎo)致持續(xù)狀態(tài)延長(zhǎng)

第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)對(duì)發(fā)育中腦的影響第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)對(duì)發(fā)育中腦的影響死亡率在一些設(shè)計(jì)良好的流行病學(xué)調(diào)查中兒童CSE短期死亡率在2.7%～5.2%決定死亡率的最關(guān)鍵因素是病因?qū)W，CSE持續(xù)時(shí)間對(duì)兒童死亡率的影響遠(yuǎn)小于CSE病因的影響兒童癥狀性CSE的死亡率最高，而熱驚厥所致的以及原發(fā)性的CSE死亡率低兒童CSE后10年內(nèi)的遠(yuǎn)期死亡率大約3%，但是1歲以下兒童發(fā)生CSE

后遠(yuǎn)期死亡率顯著增高，達(dá)16%，而且仍然是癥狀性CSE死亡率最高第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)對(duì)發(fā)育中腦的影響后續(xù)癲癎在第一次持續(xù)30min以上發(fā)作后癲癎的發(fā)生率為25%～40%，與第一次短時(shí)間無(wú)熱發(fā)作后出現(xiàn)癲癎的發(fā)生率（37%）差別并不大后續(xù)癲癎危險(xiǎn)性最高的還是急性癥狀性，因此提示長(zhǎng)時(shí)間驚厥后是否出現(xiàn)癲癎，與第一次發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短關(guān)系較小，而與病因?qū)W更相關(guān)熱驚厥持續(xù)狀態(tài)發(fā)生后續(xù)癲癎的比例大約4%～21%。關(guān)于熱驚厥持續(xù)狀態(tài)與內(nèi)側(cè)顳葉海馬硬化的關(guān)系一直以來(lái)是癲癎學(xué)界的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)對(duì)發(fā)育中腦的影響認(rèn)知和行為目前關(guān)于CSE對(duì)患兒遠(yuǎn)期認(rèn)知和行為影響的設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)研究非常少總的來(lái)說(shuō)，這種對(duì)認(rèn)知的不良影響與導(dǎo)致CSE的病因最相關(guān)，其次是與CSE持續(xù)時(shí)間和發(fā)生CSE的年齡（越小越重）有關(guān)。但是還需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥的急診處理第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥的急診室急救程序驚厥發(fā)生次數(shù)與持續(xù)時(shí)間與病情直接相關(guān)，驚厥頻繁、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，后遺癥也嚴(yán)重，故迅速控制驚厥至關(guān)重要（尤其是SC）；遇到驚厥患兒，在簡(jiǎn)要詢(xún)問(wèn)病史和查體的同時(shí)首先要進(jìn)行抗驚厥處理現(xiàn)將驚厥的急診室急救程序簡(jiǎn)述如下第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥的急診室急救程序在搶救驚厥病人時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮下面因素維持氣道通暢，以及正常的呼吸循環(huán)終止驚厥（抽搐）發(fā)作，并且防止復(fù)發(fā)初步診斷并且治療威脅生命的異常（如低血糖，腦膜炎，以及腦部的占位性損傷）安排下一步的護(hù)理治療、運(yùn)輸（如果需要）第三十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥的急診室急救程序保持氣道通暢氣道不通暢是即刻危及生命的重要因素，常常因?yàn)榫o握患者下頜，體位不當(dāng)，嘔吐物或者分泌物堵塞氣道，因此缺氧是經(jīng)常發(fā)生的氣道的管理包括：患者側(cè)臥，用裹有紗布的壓舌板或開(kāi)口器放于上下中切牙之間，以防由于咀嚼肌痙攣而發(fā)生舌咬傷；吸出口鼻腔分泌物及嘔吐物，避免誤吸窒息；如鼻腔的分泌物很多，可用很細(xì)的導(dǎo)尿管清除，不應(yīng)該強(qiáng)行分開(kāi)牙齒氣道問(wèn)題常常隨著抽搐的停止而迅速改善第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥的急診室急救程序控制驚厥發(fā)作針刺或按壓人中、合谷，高熱配合曲池、十宣等穴驚厥仍不止，應(yīng)迅速使用止驚劑；首選給藥方便、作用快、對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響較小的藥物5%水合氯醛，每次1.0～1.2ml/kg，保留灌腸苯巴比妥鈉，水合氯醛灌腸后繼續(xù)抽搐者可選用，每次5～8mg/kg，肌注地西泮，緩慢靜注或灌腸。嬰幼兒每次最大劑量不超過(guò)5mg，較大兒童每次最大劑量10mg第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥的急診室急救程序吸氧對(duì)有呼吸困難者，尤其是喉痙攣發(fā)作停止的發(fā)紺患兒可及時(shí)吸氧，以減輕腦缺氧開(kāi)通靜脈通道有頻繁驚厥或SC者，多并發(fā)腦水腫。因此，只有適當(dāng)應(yīng)用脫水劑，降低顱內(nèi)壓才能有效控制驚厥，同時(shí)防止腦疝發(fā)生。用20%甘露醇快速靜推，劑量為每次2.5～5.0ml/kg降溫?zé)嵝泽@厥患兒應(yīng)立即給予物理或藥物降溫第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥的急診室急救程序驚厥評(píng)估如何辨別、診斷、控制驚厥，同時(shí)最大限度減少并發(fā)癥是急診室控制驚厥的目的所在。因此，待驚厥控制，患兒生命指征平穩(wěn)后再反復(fù)追問(wèn)病史和詳細(xì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查以便盡快找出病因詢(xún)問(wèn)病史的重點(diǎn)：①此次發(fā)生驚厥的可能誘因，如發(fā)熱、腦外傷、中毒、藥物過(guò)量、突然?？拱d癎藥等；②既往有無(wú)驚厥史及發(fā)作次數(shù)；③出生時(shí)有無(wú)窒息史；④家族中有無(wú)癲癎、熱性驚厥、遺傳和代謝性疾病患者；⑤是否及時(shí)添加輔食，補(bǔ)充VitD等第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥的急診室急救程序全面體檢，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)于診斷尤為重要體檢時(shí)注意驚厥是全身性還是局灶性發(fā)作，是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)定位體征，驚厥持續(xù)時(shí)間驚厥停止后意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反射、體溫、肌張力、病理反射、腦膜刺激征等呼吸、心率、血壓等生命體征注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)育情況，有無(wú)皮疹及瘀斑、瘀點(diǎn)，嬰幼兒應(yīng)檢查前囟張力，有無(wú)局部感染灶第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則SC的治療目標(biāo)是盡最大可能減少腦損傷，而SC導(dǎo)致腦損傷的最主要因素是導(dǎo)致SC的病因及驚厥持續(xù)的時(shí)間，因此治療原則是盡快止驚，同時(shí)積極尋找并去除、治療潛在病因具體包括以下幾方面第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則盡早開(kāi)始止驚治療研究表明如果驚厥發(fā)作持續(xù)超過(guò)5～10min，沒(méi)有適當(dāng)?shù)闹贵@治療很難自行緩解，且發(fā)作時(shí)間>30min，腦會(huì)喪失系統(tǒng)性自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，并向過(guò)度興奮轉(zhuǎn)移，發(fā)作時(shí)間越長(zhǎng)，越難于控制，而且會(huì)增加產(chǎn)生永久性腦損傷的幾率因此應(yīng)該在驚厥超過(guò)5min后即按照SC開(kāi)始處理，大于30min而且兩種止驚藥未能控制者就按照RSC治療方案進(jìn)行第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則止驚治療足夠強(qiáng)對(duì)于SC，尤其是難治性的，止驚治療必須足夠強(qiáng)，最好是在床旁腦電圖監(jiān)測(cè)下，治療到直至EEG連續(xù)監(jiān)測(cè)中完全沒(méi)有癎樣放電，達(dá)到EEG爆發(fā)抑制水平當(dāng)然達(dá)到這樣的治療強(qiáng)度應(yīng)該在ICU監(jiān)護(hù)下進(jìn)行控制驚厥發(fā)作的治療時(shí)間足夠長(zhǎng)SC一旦控制，靜脈止驚治療應(yīng)該維持至完全無(wú)發(fā)作，EEG背景抑制足夠時(shí)間（至少12～24h）后再移行至后續(xù)藥物治療，這樣對(duì)于減少?gòu)?fù)發(fā)很關(guān)鍵第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則序貫維持治療在撤除強(qiáng)有力靜脈止驚治療以前應(yīng)該給與有效的維持治療藥物，而且靜脈用藥應(yīng)該逐漸減停（一般要求減停過(guò)程>24h），這對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)非常關(guān)鍵個(gè)體化治療綜合考慮年齡、癲癎史、AEDs使用情況、SC的潛在病因進(jìn)行個(gè)體化治療第四十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則綜合治療包括生命支持、并發(fā)癥處理以及病因?qū)W治療盡快明確病因，包括CNS感染、低血糖、代謝紊亂、藥物（包括抗癲癎藥）中毒等常見(jiàn)原因，并且給予合適的處理治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血糖、血?dú)?、血電解質(zhì)等。如果出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥或者診斷RSC，應(yīng)該盡快氣管插管進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療首選苯二氮卓類(lèi)，給藥途徑首選靜脈，國(guó)外研究表明靜脈注射勞拉西泮效果可能優(yōu)于地西泮，因此最近的多數(shù)國(guó)外文獻(xiàn)均推薦勞拉西泮作為第一首選勞拉西泮首劑是0.1mg/kg，靜推，速度＜2mg/min，最大不超過(guò)4mg；地西泮首劑0.3～0.5mg/kg，最大不超過(guò)10mg地西泮和羅拉西泮作一線用藥，他們的有效率相似，大約80％～90％，地西泮脂溶性非常強(qiáng)，作用非常迅速，但作用時(shí)間短。雖然羅拉的消除半衰期非常短，但是它的在腦中的有效半衰期較長(zhǎng)第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療如不能馬上建立靜脈通道，咪達(dá)唑侖肌肉注射具有很好的止驚效果，簡(jiǎn)便易行，在小嬰兒緊急情況下特別有用，推薦劑量是0.15～0.2mg/kg如第一次苯二氮卓類(lèi)治療無(wú)效，可在10～15min后再用一次同樣劑量。研究認(rèn)為，第一次使用的止驚率大約70%～86%，而第二次使用的止驚率只有16.7%，因此原則上不再進(jìn)行第三次給藥第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療需要注意的是如果患兒在院外已經(jīng)用過(guò)一次苯二氮卓類(lèi)，入院后只再用一次，不行就轉(zhuǎn)入ICU按照難治性進(jìn)行治療，因?yàn)樵俅沃貜?fù)療效很差，有可能延誤搶救時(shí)機(jī)地西泮肌注吸收慢且不穩(wěn)定，不適合用于SC初始治療第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療苯巴比妥肌注由于起效慢，以及用藥后再用苯二氮卓類(lèi)容易合并呼吸抑制，所以同樣不適合作為SC的初始治療基于國(guó)內(nèi)藥物的現(xiàn)狀，10%水合氯醛灌腸也是目前一種較實(shí)用的初始治療方法，劑量為0.5ml/kg（50mg/kg），稀釋至3～5%灌腸第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療二線治療苯巴比妥：負(fù)荷量15～20mg/kg；一般開(kāi)始先按10～15mg/kg靜注，速度為＜50～100mg/min；必要時(shí)15min后再用5～10mg/kg，驚厥控制后12～24h改為維持量3～5mg/kg苯二氮卓類(lèi)失敗后的SC二線治療，傳統(tǒng)上是苯妥英鈉，國(guó)外目前還使用副作用更小的磷苯妥英鈉，由于國(guó)內(nèi)缺乏這些藥物，所以目前國(guó)內(nèi)只能使用苯巴比妥替代，其缺點(diǎn)是對(duì)意識(shí)影響較大，尤其在腦炎等急性疾病時(shí)會(huì)影響意識(shí)的判斷第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療二線治療丙戊酸：首劑10～15mg/kg，3～5min內(nèi)靜注，而后以0.5～1mg·kg-1·h-1持續(xù)靜滴48h，根據(jù)病情和（或）血藥濃度調(diào)整靜滴速度，最大量<40mg/kg/d或者血濃度達(dá)到75～100mg/L。應(yīng)用時(shí)密切監(jiān)測(cè)肝功能和血氨以及腦病樣表現(xiàn)。既往有肝功能異?；蛘邞岩蛇z傳代謝病者應(yīng)避免使用國(guó)外目前對(duì)于靜脈注射丙戊酸鈉評(píng)價(jià)較高，認(rèn)為其療效等于或者優(yōu)于苯妥英鈉，也沒(méi)有苯巴比妥影響意識(shí)的缺點(diǎn)，因而被認(rèn)為將來(lái)可能替代苯妥英鈉和苯巴比妥的治療SC的二線藥物第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療目前的研究表明當(dāng)兩種抗驚厥藥不能控制SC時(shí)，后續(xù)治療有效的可能性明顯下降，因此現(xiàn)在越來(lái)越主張盡早開(kāi)始強(qiáng)有力的RSC治療方案既往主要的RSC治療方法是大劑量巴比妥類(lèi)，但是由于這種方法出現(xiàn)嚴(yán)重副作用的幾率很大，因此目前咪達(dá)唑侖逐漸成為一線RSC治療藥物第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療持續(xù)靜脈輸注咪達(dá)唑侖（咪唑安定）：首劑給予0.15～0.20mg/kg，靜脈通道開(kāi)通前予肌注，開(kāi)通后予靜滴（速度4mg/min）30min后予1.0μg/（kg·min）的速度持續(xù)靜脈泵入，直到驚止如果驚厥不能控制，則每30min增加劑量1.0μg/（kg·min）直到驚止，最大量＜8.0μg/（kg·min）驚厥完全控制后至少維持有效劑量24小時(shí)，隨后減量，每0.5～2小時(shí)減1.0μg/（kg·min），直至停藥第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療咪達(dá)唑侖的優(yōu)點(diǎn)是起效快、劑量調(diào)整方便、心血管系統(tǒng)及意識(shí)狀態(tài)影響?。蝗秉c(diǎn)是半衰期短，需持續(xù)給藥，大劑量時(shí)仍然可以出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，尤其是低血壓。因此在較大劑量時(shí)（一般>10μg/kg·min）應(yīng)該在ICU進(jìn)行較大的起始劑量及較快的加量速度發(fā)作控制更快。咪達(dá)唑侖最長(zhǎng)靜脈輸注可持續(xù)12天，因有少數(shù)患者停藥后出現(xiàn)驚厥反跳，故強(qiáng)調(diào)減停此藥時(shí)應(yīng)該緩慢第五十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療持續(xù)靜脈輸注丙泊酚：丙泊酚是一種有抗癎作用的非巴比妥類(lèi)全身麻醉劑。目前使用方法還不一致，多數(shù)學(xué)者建議首劑1mg/kg靜脈推注，如果無(wú)效，可以間隔5min重復(fù)一次1～2mg/kg，直至發(fā)作停止或者最大量10mg/kg，繼而以1～2mg/kg/h維持，如無(wú)效可以每小時(shí)增加1mg/kg/h，至最大維持量5mg/kg/h丙泊酚的優(yōu)點(diǎn)是半衰期短、意識(shí)恢復(fù)快、呼吸道和心臟副作用小、能降低腦組織代謝及顱內(nèi)壓第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視副作用，尤其是丙泊酚持續(xù)滴注可能導(dǎo)致“丙泊酚輸注綜合征”，表現(xiàn)為心功能衰竭、橫紋肌溶解、代謝性酸中毒、腎功能衰竭，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。其高危因素包括劑量大、使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、同時(shí)應(yīng)用兒茶酚胺及皮質(zhì)激素以及體塊指數(shù)小。由于此綜合征在兒童發(fā)生率更高，因此部分限制了此法在兒科的應(yīng)用常見(jiàn)副作用為橫紋肌溶解、高甘油三酯血癥，可導(dǎo)致18%的患兒停藥。50%～70%的病人可以出現(xiàn)低血壓。所以此藥應(yīng)用切忌輸注劑量過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療大劑量妥泰治療：負(fù)荷量法：首劑10mg/kg，以后10mg/kg/日再用1天，分兩次服；隨之以5mg/kg/d，分2次，維持治療?？旒恿糠ǎ旱?天2mg/kg/d，第2天5mg/kg/d，以后每天加量5mg/kg/d，直至控制或最大量達(dá)到25mg/kg/d

或者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，發(fā)作停止后1月開(kāi)始逐漸減量，在1月內(nèi)減到10mg/kg/d，維持治療妥泰口服生物利用度高，肝臟首過(guò)效應(yīng)小，與其他藥相互作用少等特點(diǎn)，近來(lái)逐漸有治療RSE成功的小數(shù)量病例報(bào)道。因都是小量病人的初步臨床觀察，其療效和安全性尚需進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療左乙拉西坦：由于良好的藥物代謝學(xué)特點(diǎn)、起效快以及很高的安全性，目前也開(kāi)始試用于SC，2007年靜脈制劑的出現(xiàn)更增加了其治療SC的應(yīng)用價(jià)值。用法是首劑20mg/kg

（單劑最大量3克），靜脈推注，速度5mg/kg/min，隨后以