小兒氣道和呼吸管理指南

小兒氣道和呼吸管理指南第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日目的麻醉并發(fā)癥的高危因素：新生兒和嬰幼兒、急診手術(shù)呼吸問題（氣道阻塞、意外拔管、困難插管）氣道和呼吸管理問題是小兒麻醉并發(fā)癥和死亡的主要因素確保患兒手術(shù)麻醉安全：熟悉小兒解剖生理特點(diǎn)根據(jù)不同年齡階段選用合適的器械設(shè)備管理措施第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日內(nèi)容小兒氣道的解剖和生理特點(diǎn)氣道器具及使用方法通氣裝置及通氣模式常見2個(gè)氣道問題的處理

喉痙攣反流誤吸第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日小兒氣道的解剖和生理特點(diǎn)第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日小兒氣道解剖特點(diǎn)頭、頸頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻孔狹窄，是6個(gè)月內(nèi)主要呼吸通道舌、咽口小舌大咽狹小，扁桃體和腺樣體4～6歲時(shí)達(dá)最大形狀喉位置高，會(huì)厭長而硬，喉腔狹小呈漏斗形（環(huán)狀軟骨水平）氣管3個(gè)月以下氣管短，平均長度5.7cm，面罩通氣易胃擴(kuò)張和反流誤吸肺發(fā)育不完善，含氣少血多，易感染、不張、肺氣腫及廣泛肺泡萎陷、肺順應(yīng)性下降（早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)不足）胸廓相對(duì)狹小呈桶狀，骨及呼吸肌不發(fā)達(dá)，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下運(yùn)動(dòng)，易受腹脹等影響縱隔占據(jù)胸腔較大空間，限制肺臟擴(kuò)張。周圍組織柔軟疏松，積液、氣胸和肺不張時(shí)易縱隔器官移位第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日小兒氣道生理特點(diǎn)呼吸頻率年齡愈小頻率愈快，儲(chǔ)備能力差呼吸節(jié)律中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)功能差，迷走神經(jīng)興奮優(yōu)勢(shì)，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等（尤新生兒）呼吸功能年齡愈小潮氣量愈?。?～8ml/kg），死腔輕微增加可嚴(yán)重威脅氣體交換氧耗和氧儲(chǔ)蓄氧耗增加和氧儲(chǔ)蓄低，心動(dòng)過緩是對(duì)缺氧的主要反應(yīng)，心率是心排出量的主要決定因素第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具及使用方法

第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具面罩口咽通氣道鼻咽通氣道咽喉鏡氣管導(dǎo)管喉罩（LMA）第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具——面罩適合小兒的理想面罩：罩住鼻梁、面頰、下頦氣墊密封圈不同規(guī)格選用死腔量最小透明面罩適合小兒帶有香味第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日面罩使用方法選擇合適大小的面罩避免手指在頦下三角施壓防止面罩邊緣對(duì)眼睛產(chǎn)生損害托面罩時(shí)頭側(cè)位以便保持氣道通暢和分泌物外流

單手或雙手面罩通氣方法

面罩通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)：√呼吸音或呼吸運(yùn)動(dòng)√

PETCO2波形√呼吸囊運(yùn)動(dòng)第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具—口咽通氣道

放置口咽通氣道合適的位置：

過深——推移會(huì)厭遮蓋聲門開口，淺麻醉時(shí)誘發(fā)咳嗽、喉痙攣或阻礙聲門完全開放

過淺——將舌體推向后方阻塞氣道面罩通氣困難時(shí)可放入通氣道

第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具—鼻咽通氣道軟橡膠或聚氯乙烯管，12F～36F（外徑）用氣管導(dǎo)管制成，尺寸小于氣管插管導(dǎo)管1mm置入鼻尖至耳垂的距離，動(dòng)作輕柔，潤滑劑適應(yīng)證：①部分氣道梗阻或蘇醒時(shí)間較長，較口咽通氣道更耐受，淺麻醉下也能插入②阻塞性通氣疾病或術(shù)后氣道梗阻③氣道鏡檢或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉氣體時(shí)④牙齒松動(dòng)小兒放置口咽通氣道有危險(xiǎn)時(shí)⑤睡眠呼吸暫停綜合癥有氣道阻塞可能時(shí)禁忌證：凝血功能紊亂、顱底骨折、鼻和鼻咽病變第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具—帶氣囊氣管導(dǎo)管高容低壓氣囊并不增加術(shù)后氣道并發(fā)癥小兒（除了早產(chǎn)兒）都有指征選用帶套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管帶氣囊導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防誤吸實(shí)施低流量控制呼吸提供可靠的二氧化碳、通氣量監(jiān)測(cè)減輕漏氣所致環(huán)境污染和麻醉藥浪費(fèi)避免為保證良好通氣選擇過粗導(dǎo)管減少重復(fù)檢查，降低換管率（氣囊損傷小于換管反復(fù)插管損傷）注意：帶氣囊導(dǎo)管較無氣囊導(dǎo)管外徑約粗0.5mm氣囊內(nèi)壓不要過大（尤其用N2O）定時(shí)放松氣囊第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日插管術(shù)經(jīng)口明視插管法

（要求安全、正確、無損傷）頭正中，輕度后仰“嗅物狀”鏡片右側(cè)口角插入，向上向前提拉鏡柄顯露會(huì)厭及聲門頸前輕壓環(huán)甲軟骨使聲門下移進(jìn)入視線不對(duì)牙齒施壓力，術(shù)前拔掉松動(dòng)的牙齒（取得病兒和家長許可）經(jīng)鼻明視插管法

俯臥位手術(shù)、頭面部手術(shù)、術(shù)中擬行經(jīng)食道心臟超聲、術(shù)后需持續(xù)機(jī)械通氣，及大手術(shù)和長時(shí)間手術(shù)便于固定檢查鼻孔，0.5%～1%麻黃堿滴鼻

熱鹽水浸泡軟化導(dǎo)管麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)一側(cè)鼻孔輕柔插入導(dǎo)管，通過鼻后孔后借助喉鏡明視下看到聲門，插管鉗將導(dǎo)管送入氣管第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日患兒頸前輕壓環(huán)甲軟骨一人操作時(shí)左小指輕壓環(huán)狀軟骨

第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日拔管術(shù)條件：麻醉藥作用基本消退，無肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥殘余作用初醒，自主呼吸恢復(fù)，有自主肢體活動(dòng)咳嗽、吞咽反射恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定，無低體溫操作：清除氣道內(nèi)分泌物完全清醒（新生兒和嬰兒）或一定麻醉深度時(shí)拔管，忌淺麻醉拔管（誘發(fā)喉痙攣）上感采取深麻醉拔管拔管前充分吸氧，做好再次插管準(zhǔn)備拔管后面罩供氧，減少吸引拔管后側(cè)臥位避免誤吸第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日撥管后呼吸道梗阻多數(shù)輕度梗阻，胸骨上凹輕度下陷部分由深麻醉拔管后上呼吸道軟組織塌陷所至口腔分泌物部分阻塞呼吸道由輕中度喉痙攣所致

拔管后呼吸問題第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日處理托下頜面罩給氧清除口腔分泌物如有輕中度喉痙攣，吸氣困難較嚴(yán)重，可靜脈給予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）口咽通氣道適用于深麻醉的病人或者在給予了丙泊酚之后，否則可能誘發(fā)或加重喉痙攣側(cè)臥位拔管可在一定程度上減少深麻醉拔管后呼吸道梗阻，保持側(cè)臥位至到患兒清醒第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日拔管后呼吸抑制常見的原因：靜脈麻醉藥如氯胺酮、阿片類藥和肌肉松弛劑的殘留作用小兒尤其小嬰兒，短小手術(shù)更易發(fā)生第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日預(yù)防措施：不要用大劑量氯胺酮（肌注＜４mg/Kg，一般１-2mg/Kg）少用或不用阿片類藥或用瑞芬用中短效非去極化肌松藥而不用長效肌松藥，常規(guī)拮抗提倡吸入或短效麻醉藥所有的患兒都要應(yīng)在術(shù)后恢復(fù)室密切觀察，完全徹底清醒后才可送出第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具—喉罩（LMA）喉上通氣裝置一般選擇性手術(shù)麻醉或氣管插管失敗后替代手段各種喉罩與體重及套囊容量的關(guān)系（小兒多選用1～2.5號(hào)）LMA型號(hào)患兒體重（kg）套囊容量（ml）1<52-51.55-105-7210-207-102.520-3012-143>3015-204>3025-305>3035-40第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日氣道器具—喉罩（LMA）適應(yīng)證無嘔吐反流危險(xiǎn)手術(shù)，不需肌松的體表、四肢短小全麻術(shù)困難氣道作氣管內(nèi)插管向?qū)ㄟ^喉罩施行纖維光導(dǎo)支氣管鏡激光燒灼聲帶、氣管或支氣管內(nèi)小腫瘤手術(shù)頸椎不穩(wěn)定移動(dòng)頭部顧慮較大氣管狹窄迅速建立有效通氣禁忌證飽食、消化道梗阻、腹內(nèi)壓過高、有反流誤吸高度危險(xiǎn)咽喉部存在感染或其他病理改變呼吸道出血口咽部手術(shù)LMA位置難固定，如側(cè)臥或俯臥第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日喉罩（LMA）使用方法合適麻醉深度氣囊排空，背面涂潤滑劑氣囊朝前朝向咽后壁（反向法），沿硬腭軸線插入插入口腔后轉(zhuǎn)正LMA位置直達(dá)咽喉下部位氣囊罩住喉部后在氣囊內(nèi)充氣，接呼吸回路觀察皮囊活動(dòng)或胸廓運(yùn)動(dòng)確認(rèn)位置正確妥當(dāng)固定第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日喉罩（LMA）使用喉罩大小根據(jù)發(fā)育情況參考標(biāo)準(zhǔn)體重選擇喉罩位置正確，過深或過淺易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位維持足夠的麻醉深度及時(shí)調(diào)整氣道阻力和通氣，必要時(shí)面罩通氣或氣管插管觀察通氣量，PetCO2監(jiān)測(cè)，控制呼吸不宜長反射恢復(fù)或深麻醉下拔除，給氧至能維持較好通氣LMA缺點(diǎn)：缺乏良好氣道密封性——漏氣、嘔吐和反流時(shí)保護(hù)差不能絕對(duì)保證氣道通暢易發(fā)生位置不正，尤其小型號(hào)第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日通氣裝置及通氣模式第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日通氣裝置及通氣模式理想小兒通氣回路：重量輕器械死腔小呼氣阻力要低回路內(nèi)部氣體容量要小，應(yīng)盡可能減少CO2重復(fù)吸入順應(yīng)性低，呼吸作功宜小其結(jié)構(gòu)形成的湍流要小容易濕化和排出廢氣，適合于自主、輔助或控制呼吸小兒麻醉的通氣回路

——（能用循環(huán)式回路嗎？）第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日"T"型管系列回路—Mapleson系列回路和Bain回路"T"型管的改良無活瓣，需充足FGF（2～3倍通氣量）據(jù)FGF、貯氣囊和排氣閥（APL）位置，Mapleson系列回路分為A-F六種Bain回路是MaplesonD改良同軸裝置優(yōu)點(diǎn)：低壓縮容積且可迅速改變麻醉深度缺點(diǎn)：熱量和濕度喪失麻醉氣體浪費(fèi)工作環(huán)境污染PetCO2監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確近年少用"T"型管系列回路第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日通氣裝置—循環(huán)式回路小兒麻醉普遍：低流量和緊閉循環(huán)式麻醉成人循環(huán)式回路經(jīng)改良（減小螺紋管口徑，用小氣囊）用于小兒麻醉優(yōu)點(diǎn)減少手術(shù)室污染減少患兒水分和熱量的丟失通過使用小FGF減少麻醉氣體的浪費(fèi)，使緊閉循環(huán)低流量麻醉成為可能與成人麻醉一樣的標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉設(shè)備，使麻醉醫(yī)生均能熟練使用循環(huán)式帶活瓣回路第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日循環(huán)式回路---呼吸阻力管道和呼吸器產(chǎn)生阻力約為1/3，活瓣占2/3氣管導(dǎo)管是呼吸阻力的主要來源(氣管導(dǎo)管阻力是環(huán)路的10倍)新生兒或嬰兒用循環(huán)式回路時(shí)不主張完全自主呼吸，尤其在麻醉清醒拔管自主呼吸恢復(fù)時(shí)，可換用無呼吸阻力或低阻力的"T"型管系列回路第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日絕對(duì)無效死腔“Y”型接頭至氣管導(dǎo)管的上段或面罩、喉罩的空腔為絕對(duì)無效死腔死腔量甚至超過潮氣量減少死腔量措施：避免選用過大面罩剪短外露的氣管導(dǎo)管去除直角型彎接頭壓縮容積與膨脹容積壓縮容積：常壓下容積與充氣壓力下容積之差膨脹容積：加壓回路容積的增加值膨脹容積與壓縮容積之和，等于常壓時(shí)回路容積與開始?jí)喝霘怏w時(shí)容積之差減少措施：順應(yīng)性小的材料螺紋管不宜過長管徑比成人細(xì)（15mm）小儲(chǔ)氣囊（500－1000ml）循環(huán)式回路--死腔量第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日麻醉機(jī)和呼吸機(jī)應(yīng)有功能：用壓縮空氣稀釋吸入氣濃度連接特殊小兒麻醉回路（如Mapleson回路）精確給予小潮氣量、高呼吸頻率和壓力控制模式用于小嬰兒的麻醉機(jī)具有補(bǔ)償壓縮容積的功能通氣監(jiān)測(cè)：SpO2是通氣指標(biāo)，但不是快速反應(yīng)指標(biāo)PetCO2是常規(guī)監(jiān)測(cè)通氣快速反應(yīng)指標(biāo)潮氣量和通氣量是最基本的監(jiān)測(cè)指標(biāo)氣道壓力的監(jiān)測(cè)是必備的指標(biāo)第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)主要工作參數(shù)調(diào)節(jié)潮氣量10～15ml／kg，MV

100～200ml／kg

監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：呼吸音、胸廓起伏度、PetCO2或PaCO2吸氣壓力：PIP12～20cmH2O，不超過30cmH2O呼吸頻率和Ti:Te：f20～25次/分，Ti:Te1∶1.5(新生兒1∶1)FiO2：FiO20.8～1.0≤6h，F(xiàn)iO20.6～0.8≤12～24h定容型呼吸機(jī)：≥15Kg小兒

監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：氣道壓、氣流改變對(duì)輸出潮氣量的影響定壓型呼吸機(jī)：小兒必須的模式,≤10Kg和氣道阻力高適用

監(jiān)測(cè)重點(diǎn)：通氣是否不足或過度第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日常見氣道問題的處理喉痙攣反流誤吸

第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日喉痙攣

喉痙攣是聲門上咽喉部肌肉出現(xiàn)強(qiáng)有力的收縮或痙攣，導(dǎo)致上呼吸道的部分或全部阻塞，是一種由于刺激引起的自我保護(hù)反應(yīng)第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日咽喉部異物、血液或分泌物上呼吸道的炎癥感染藥物:刺激性揮發(fā)性麻醉藥(如乙醚、異氟烷、地氟烷)以及某些靜脈麻醉藥如疏噴妥鈉,鹽酸氯安酮等淺麻醉下氣道內(nèi)操作,如吸痰、放置口咽或鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管或拔管對(duì)咽喉部產(chǎn)生的刺激手術(shù)操作:淺麻醉下剝離骨膜,擴(kuò)肛手術(shù),擴(kuò)張尿道,牽拉內(nèi)臟等其他：搬動(dòng)病人、缺氧、二氧化碳蓄積等刺激因素第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日呼吸節(jié)律變化，呼吸暫停、吸氣困難和屏氣吸氣異常音（喉鳴），上呼吸道梗阻征——吸氣費(fèi)力、氣管拖曳、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)PETCO2波型不規(guī)則、變低、消失，喉痙攣嚴(yán)重三凹征，小兒尤嬰兒無呼吸動(dòng)作，面罩加壓給氧胸廓無起伏臨床表現(xiàn)第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日分度:輕度:吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙中度:吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸"三凹征"(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)重度:具有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交換,發(fā)紺,意識(shí)喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日處理：立即停止一切刺激和手術(shù)操作調(diào)整面罩、托下頜，輕提下頜可緩解輕度喉痙攣，面罩加壓純氧呼吸放置口咽通氣道，只要一定量氣體進(jìn)入肺，多數(shù)患兒能緩解加大吸入麻醉藥濃度和新鮮氣流量，只要患兒吸入麻醉藥（如七氟烷）加深麻醉，喉痙攣可能很快緩解早期發(fā)現(xiàn)喉痙攣先兆，可將險(xiǎn)情消滅在萌芽中第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日缺氧加重已有靜脈開放，立即靜脈給予丙泊酚（1-2mg/kg）或琥珀酰膽堿（0.5-2mg/kg）后氣管插管，如無靜脈通路，可肌注琥珀酰膽堿（4mg/kg）求助行氣管插管，或邊給藥邊插管氣道壓力非常高，正壓加壓通氣無效時(shí)不要與閉合的氣道對(duì)抗，那樣只會(huì)把氣體擠入胃內(nèi)，引起胃膨脹，立即行氣管插管或給琥珀酰膽堿緊急情況下采用l6號(hào)以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日記?。翰荒艿鹊匠霈F(xiàn)極度缺氧和低氧血癥才緩解喉痙攣不要等到出現(xiàn)心動(dòng)過緩，此時(shí)離心搏停止已不遠(yuǎn)SpO2顯示滯后現(xiàn)象，口唇顏色變化更能及時(shí)反應(yīng)氧合變化第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日

可能或曾反復(fù)發(fā)生拔管喉痙攣的患兒：呼吸恢復(fù)：在七氟烷深麻醉下拔管后面罩給氧呼吸恢復(fù)不理想：在深麻醉下先將氣管導(dǎo)管拔出，換成喉罩——拔喉罩刺激低于拔氣管導(dǎo)管，病人耐受更好第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日反流誤吸小兒麻醉反流誤吸發(fā)生率比成人高，但在0.1％以下大多數(shù)誤吸發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期或拔管蘇醒期第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日診斷：明顯大量的胃內(nèi)容物反流誤吸面罩或喉罩維持通氣，誘導(dǎo)后出現(xiàn)難以解釋低氧血癥呼吸系統(tǒng)癥狀喉鏡檢查時(shí)窺見咽喉部有胃內(nèi)容物第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日預(yù)防急診或飽胃盡量推遲手術(shù)術(shù)前用促胃排空和提高胃液pH的藥，如胃復(fù)安、H2受體阻斷劑等（理論上降低反流誤吸危險(xiǎn)，但臨