小兒圍術(shù)期液體管理

小兒圍術(shù)期液體管理第一頁，共六十四頁，2022年，8月28日小兒液體管理的特點第二頁，共六十四頁，2022年，8月28日體液總量和分布體液的成分?電解質(zhì)平衡各年齡組體液代謝的特點?小兒腎功能?血管代償能力小兒的循環(huán)的生理特點第三頁，共六十四頁，2022年，8月28日“從海洋中進化而來，從胚胎中發(fā)育而成，隨著年齡的增長持續(xù)不斷流失水分”第四頁，共六十四頁，2022年，8月28日年齡越小，體液總量所占比例越大第五頁，共六十四頁，2022年，8月28日年齡越小，間質(zhì)液所占比例越大血漿6%間質(zhì)液37%細胞內(nèi)液35%間質(zhì)液20%間質(zhì)液10~15%間質(zhì)液25%細胞內(nèi)液40%血漿5%血漿5%血漿5%細胞內(nèi)液40%細胞內(nèi)液40%～45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55%~60%第六頁，共六十四頁，2022年，8月28日體液成分與成人相似新生兒：血鉀、氯、磷和乳酸偏高血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低第七頁，共六十四頁，2022年，8月28日腎小球濾過率低，僅為成人的

15％～30％腎小管功能不成熟，維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差小兒腎功能——體液調(diào)節(jié)能力差年齡越小,排Na+、排H+、產(chǎn)NH3－能力越差,易發(fā)生高Na+血癥和酸中毒水排泄慢，如水入量過多過快，易引起水腫和低Na+血癥第八頁，共六十四頁，2022年，8月28日小兒心血管代償能力差心肌有效收縮成分不足交感神經(jīng)支配不完善副交感神經(jīng)系統(tǒng)完善鈣轉(zhuǎn)運系統(tǒng)不完善第九頁，共六十四頁，2022年，8月28日小兒循環(huán)系統(tǒng)-體循環(huán)阻力兩側(cè)心室厚度相近，液體過荷易出現(xiàn)全心衰嬰兒室壁張力-速度坡度較陡，對后負荷的改變敏感早產(chǎn)兒的動脈血壓與心排量之間的關(guān)系并不緊密新生兒血流和壓力很大程度上受動脈導管的影響兒童期動脈彈性的生理變化第十頁，共六十四頁，2022年，8月28日胎兒循環(huán)系統(tǒng)第十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日PVR在正常的近足月兒較高，胎兒肺血管血流僅有心排量10%胎兒出生后，肺血流建立，PVR降低，SVR增加→動脈導管與卵圓孔功能性關(guān)閉急性生理應激：低氧血癥和酸中毒→PVR和肺動脈壓升高→右室高壓→右向左分流（卵圓孔、PDA）小兒循環(huán)系統(tǒng)——肺血管阻力第十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日小兒圍術(shù)期液體治療第十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常第十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日圍術(shù)期輸液術(shù)前評估輸液量的確定輸液種類的確定圍術(shù)期輸液原則圍術(shù)期輸血第十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日術(shù)前評估術(shù)前禁食

進行性血容量的丟失、第三間隙的液體轉(zhuǎn)移

（嚴重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒）脫水：程度、性質(zhì)

（發(fā)熱、嘔吐和腹瀉）第十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日新生兒和嬰幼兒脫水程度評估第十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日第十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日輸液原則：總量輸入維持量（生理需要量）補充缺失量（禁食、脫水）代償性血管內(nèi)容量擴張量繼續(xù)丟失量補充液體再分布量（第三間隙量）第十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期輸液總量的確定補充性輸液術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量4-2-1法則小手術(shù):2ml/kg/h中手術(shù):4ml/kg/h大手術(shù):6ml/kg/h？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋維持性輸液第二十頁，共六十四頁，2022年，8月28日正常維持需要量水代謝鈉代謝鉀代謝累計損失量脫水電解質(zhì)喪失酸堿紊亂額外喪失量水電解質(zhì)第二十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日兒童圍術(shù)期常用輸液種類第二十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日輸液種類的確定根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進行選擇推薦：小兒圍術(shù)期使用無糖等張平衡鹽溶液

第二十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日關(guān)于術(shù)中是否需要補糖的問題低血糖？高血糖？第二十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日低血糖頭顱磁共振檢查顯示，低糖血癥新生兒發(fā)生急性腦損傷改變的比例較高低糖血癥的危害長期以來一直備受關(guān)注。但大量研究證實即使術(shù)前長時間禁食，健康兒童及嬰幼兒發(fā)生低糖血癥的比例（1%~2%）也很低。若根據(jù)ASA指南將術(shù)前禁飲時間縮短至２ｈ，發(fā)生的可能性更小。相比之下，高糖血癥造成的后果可能更為嚴重！第二十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日高血糖的危害高血糖可致乳酸堆積，大腦PH值降低導致細胞功能降低甚至死亡持續(xù)高糖血癥致嚴重腦損傷患兒預后惡化重癥患兒合并高糖血癥時病死率升高高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，腎小球近端小管重吸收濾過的糖導致血糖濃度進一步升高，這種惡性循環(huán)可導致低血容量，造成脫水與電解質(zhì)紊亂第二十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日英國兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)表臨床指南建議：

（2007）除新生兒外，小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液

術(shù)中靜脈輸注含糖溶液僅用于可能存在低糖血癥的高?；純?/p>

（靜脈高營養(yǎng)或術(shù)前使用含糖溶液的患兒、低體重兒、手術(shù)時間超過3h及行大面積區(qū)域阻滯的患兒，術(shù)中應監(jiān)測血糖或給予含糖溶液）第二十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日靜脈補液原則三定：補液總量、補液種類、補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣第二十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日圍術(shù)期輸血術(shù)前估計

1.擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白﹥100g/L（新生兒140g/L）

2.術(shù)前輸血：輸注4ml/kg

的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10g/L血容量估計估計失血量術(shù)中輸血第二十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日輸血：維持Hct>25%,新生兒>30%年齡允許Hct(%)早產(chǎn)兒35新生兒30-353個月251歲20-256歲20-25第三十頁，共六十四頁，2022年，8月28日輸血相關(guān)性急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征

循環(huán)容量負荷過重膿毒癥病人腸道缺血新生兒壞死性結(jié)腸炎

急性溶血過敏反應輸血差錯急性非溶血性發(fā)熱….小兒圍術(shù)期輸血風險第三十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日病例分享第三十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日患兒男，孕34+4周出生，1.85kg，出生后因生活能力低下30min轉(zhuǎn)入我院新生兒科術(shù)前診斷：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒黃疸、十二指腸閉鎖、法洛四聯(lián)癥因“十二指腸閉鎖”行剖腹探查術(shù)病例1第三十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日實驗室檢查血常規(guī)：WBC13.2×109/L，HGB225g/L凝血：APTT63.6s，PT15.5s，F(xiàn)bg1.9g/L肝腎功：DBIL256.1umol/L，ALB28.8g/L胸片：早產(chǎn)兒肺部改變心臟彩超：法洛四聯(lián)癥。動脈導管未閉（管型）、房間隔缺損（中央型）、永存左上腔靜脈、三尖瓣返流（輕度）、主動脈瓣返流（輕度）輔助檢查第三十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日心臟彩超：法洛四聯(lián)癥第三十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日麻醉誘導患兒入室生命體征：BP62/42mmHg，HR148bpm，SpO297%空氣給氧常規(guī)靜吸復合麻醉誘導后置入2.5號氣管導管行左橈動脈及左股靜脈穿刺置管順利血氣：PH7.38mmHg，PaCO242mmHg，PaO268mmHg，Na+139mmol/L，K+2.8mmol/L，Ca++1.14mmol/L，Glu2.6mmol/L，Lac1.7mmol/L，HCT46%第三十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日麻醉維持術(shù)中空氣給氧下七氟醚2.5%維持麻醉，VT15ml，RR30次/min多巴胺7ug/kg·min維持血壓，前列地爾5ng/kg·min勃脈力9ml/h(9:32~11:38)，萬汶20ml/h(8:30~10:30)，血漿50ml/h(10:00~11:30)術(shù)中血氣：PH7.22mmHg，PaCO251mmHg，PaO269mmHg，Na+137mmol/L，K+2.9mmol/L，Ca++1.14mmol/L，Glu4.4mmol/L，Lac1.8mmol/L，HCT42.5%第三十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日麻醉記錄單第三十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日術(shù)中因“十二直腸閉鎖”行“十二直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)”術(shù)中總?cè)肓繛?10ml，其中勃脈力10ml，羥乙基淀粉40ml，新鮮冰凍血漿60ml術(shù)中總出量為15ml，其中失血量為5ml，尿量為10ml術(shù)畢患兒帶氣管導管安返新生兒外科術(shù)畢第三十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日法洛四聯(lián)癥基本病理：室間隔缺損、ROVT梗阻、主動脈騎跨和右心室肥厚第四十頁，共六十四頁，2022年，8月28日

主動脈發(fā)育良好：通常無MAPCA，出生時肺血流完全導管依賴型

主動脈發(fā)育不良：通過豐富的MAPCA提供足夠的肺血流圖.TOF血流動力學（后前位）第四十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日右心衰肺血減少低氧血癥依賴PDA的肺循環(huán)心血管功能狀態(tài)外科操作麻醉計劃麻醉危險因素？圖.麻醉管理基于原發(fā)心血管病變和外科式操作第四十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日SVRPVR循環(huán)管理關(guān)鍵——分流ROVT梗阻第四十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日圍術(shù)期管理綱要術(shù)前準備：對于紅細胞增多癥患兒，避免脫水，影響臟器灌注/減少血栓形成/凝血麻醉誘導和蘇醒期：充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，減少兒茶酚胺釋放導致的梗阻加重依賴前列腺素維持動脈導管開放小的ROVT梗阻：避免PVR降低和SVR升高大的ROVT梗阻：維持或使PVR高于PVR第四十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日病例患兒男，11月7天，7.8kg，發(fā)現(xiàn)腹部腫物1月余入院診斷：肝腫物：肝母細胞瘤擬行手術(shù)：肝母細胞瘤切除術(shù)2第四十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日實驗室檢查血常規(guī)：WBC15.5×109/L，HGB103g/L，PLT798×109/L凝血：Fbg1.16g/L肝腎功：AST72U/L胸片、心電圖正常上腹部CT平掃+增強+三維：肝右葉占位，考慮肝母細胞癌可能，并向肝門、腹膜后浸潤生長輔助檢查第四十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日第四十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日麻醉處理常規(guī)麻醉誘導吸入七氟烷維持麻醉行動靜脈穿刺多巴胺5~8ug/kg·min維持循環(huán)穩(wěn)定血氣監(jiān)測酸堿平衡及電解質(zhì)術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)過程順利第四十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日麻醉記錄單第四十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日術(shù)中血氣分析第五十頁，共六十四頁，2022年，8月28日實施手術(shù)：肝母細胞瘤切除術(shù)術(shù)中出血200ml，尿量20ml；術(shù)中補液：勃脈力200ml，濃縮紅細胞1U，新鮮冰凍血漿200ml術(shù)畢患兒帶氣管導管送返PICU術(shù)畢第五十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日小兒圍術(shù)期發(fā)生低血容量或心動過緩時，左室收縮功能受限可導致CO驟減，嚴重影響末梢血管灌注早期通過心率加快和外周血管阻力增加來維持血壓和器官灌注第五十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日但當心率顯著大于正常值時，心輸出量并無實質(zhì)性增加在低血容量的情況下，擴容是有效方法新生兒擴容的有效性較年長兒高第五十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日液體復蘇合理補充丟失液量及生理維持量輸血/輸血指征維持電解質(zhì)平衡：血糖、血鉀、血鈣維持酸堿平衡第五十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日低血容量性休克治療的第一步是充分的液體復蘇（無論是晶體或膠體溶液）Recommend1:第五十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日

在新生兒和兒童，低血容量性休克液體復蘇的首選液體為等滲鹽水Recommend2:第五十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日當需要大量液體復蘇時（例如在膿毒癥），可以選擇使用合成膠體，因其在循環(huán)中停留的時間較長。最初的劑量為10~20ml/kg，重復劑量根據(jù)個體的臨床反應Recommend3:第五十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日與成人不同，新生兒心臟順應性、收縮能力較差在心臟前后負荷變化時，心輸出量的調(diào)節(jié)較差；在液體超負荷時易于發(fā)生充血性心衰心搏量的調(diào)節(jié)更依賴于血管活性藥與正性肌力藥然而——第五十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日低溫嬰兒因體表面積與體重的比值大，皮膚薄，對冷刺激的處理有限，特別容易出現(xiàn)體溫過低早產(chǎn)兒由于皮膚更薄和脂肪儲存有限對冷