醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件 第二章 骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病 第一次課

第二章

骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病

第一節(jié)骨、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷一、骨折（fracture

）（1）骨折定義：骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性或完整性中斷稱為骨折。（2）骨折的類型：根據(jù)骨折程度和形態(tài)分為：完全性和不完全性。不完全性骨折（incompletefracture

）：裂縫骨折、青枝骨折完全性骨折（completefracture

）：橫行、斜行、縱行、螺旋、粉碎、嵌插、壓縮骨折（3）骨折的對位和對線關(guān)系：對位不良：骨折斷端的內(nèi)外、前后和上下移位。對線不良：骨折斷端成角畸形。長骨以骨折近段為準(zhǔn)，判斷骨折遠(yuǎn)段的移位方向。脊椎以骨盆為準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：(一)骨折部位多出現(xiàn)疼痛、壓痛、局部腫脹與淤癍、功能障礙。(二)骨折特有體征：畸形、反常活動(dòng)和骨擦音。如Colles’s骨折后手腕呈“餐叉”樣畸形或“槍刺”樣畸形。(三)全身表現(xiàn)：大出血引起休克，內(nèi)出血的血腫吸收時(shí)體溫輕微升高等。影像學(xué)檢查方法的選擇：應(yīng)視骨折的類型、部位、新舊和累及范圍選擇(一)一般外傷性骨折X線平片為首選。疲勞骨折X線平片，MRI檢查輔助。隱匿性骨折MRI檢查，T1WI和脂肪抑制T2WI（FST2WI）序列。(二)骨折累及關(guān)節(jié)面軟骨以及兒童的骺離骨折首選MRI，以FLASH-T1WI和梯度回波FST2WI為佳，后者了解骨髓水腫最佳。(三)脊椎骨折首選X線片，還需CT檢查以了解游離碎骨片對椎管的壓迫情況。對脊柱新近與陳舊骨折的判斷應(yīng)選MRI.(四)頜面、顱底骨折常需借助CT(包括三維重建)和MRI檢查。影像學(xué)征象：（一）青枝骨折指發(fā)生于幼兒和青少年長骨骨干的不完全性骨折。幼兒、青少年長骨的有機(jī)成分多，骨骼柔韌性大，在輕、中度外力作用下易發(fā)生不完全性骨折。X線平片：部分骨皮質(zhì)橫行斷裂，或一側(cè)骨皮質(zhì)局部發(fā)生皺褶隆起，長骨輕微彎曲變形，形似折而不斷的柳枝。橈骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)局限性皺褶、隆起，不見骨折線，側(cè)位皮質(zhì)中斷、內(nèi)陷成角。（二）骺離骨折，指的是骨折線通過骺線（板）的骨折、常引起部分或全骨骺甚至部分干骺端的移位，發(fā)生于骨干、骨骺愈合前。多見于4-8歲兒童。常見于肱骨遠(yuǎn)端骨折，以外側(cè)髁最多見。骺離骨折的影像學(xué)診斷有重要意義，及早治療可避免骨生長障礙。X線平片，骨骺骨化并有明顯移位能發(fā)現(xiàn)。MRI，直接顯示骺軟骨中斷和分離。骺離骨折骺板軟骨斷裂，X片上無骨折線，表現(xiàn)為骺線增寬。MRI直接顯示骺軟骨中斷和分離。（三）橈骨遠(yuǎn)端骨折定義：橈骨遠(yuǎn)端3cm范圍以內(nèi)橫行或粉碎性骨折。中老年。手掌著地，伸展型。呈餐叉畸形，為colles骨折。手背著地，屈曲型。呈工兵鏟畸形，為smith骨折。正位橈骨遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位，側(cè)位前者向背側(cè)、后者向掌側(cè)移位。伸展型橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折）Colles’骨折，橈骨骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)及背側(cè)移位。（四）脊柱骨折分過伸性損傷，少見，附件骨折為主。過屈性損傷，多見，椎體壓縮性骨折為主。X線表現(xiàn)：①

椎體壓縮呈楔形，前上部骨質(zhì)塌陷。②椎體皮質(zhì)中斷，可見橫行不規(guī)則線狀致密帶。③椎體前上方有分離的骨碎片。④上下椎間隙正常。⑤脊椎后突成角、側(cè)移，椎體錯(cuò)位。

CT表現(xiàn)：附件骨折及骨折碎片是否位于椎管內(nèi)。MRI表現(xiàn)（1）輕微椎體壓縮，椎體髓內(nèi)水腫T2壓脂像呈高信號(hào)。（2）脊髓受壓及損傷情況。（3）軟組織損傷脊髓挫裂傷(五)非外傷性脊柱骨折

在骨質(zhì)疏松的老年人群中，在自身重力或輕微外力作用下，可發(fā)生一個(gè)或多個(gè)椎體的壓縮。1.慢性壓縮骨折：X線平片表現(xiàn)為壓縮椎體邊緣較光整，邊緣骨質(zhì)增生多見。2.急性椎體壓縮骨折：X線平片表現(xiàn)為椎體上緣骨質(zhì)不完整，甚至下陷；有時(shí)憑x線平片難以鑒別，需借助MRI檢查。MRI上壓縮椎體后緣可弧形凸出，急性椎體壓縮性骨折在T2WI尤其FST2WI上信號(hào)明顯高于慢性骨質(zhì)疏松所致壓縮性骨折。對比急性期(六)疲勞性骨折(fatiguefracture)長期、輕微的外力集中作用于正常骨骼某一點(diǎn)引起的骨折，是應(yīng)力性骨折(stressfracture)的一種.好發(fā)于第2、3趾骨和脛腓骨，骨折無移位。X線平片：局部骨質(zhì)密度減低或增生硬化、骨痂形成，而不一定能顯示骨折線。MIRI：(1)骨內(nèi)低信號(hào)的骨折線。(2)骨髓廣泛水腫，骨外軟組織腫脹。(3)新鮮骨痂組織呈長T1長T2信號(hào)。(七)隱匿性骨折指發(fā)生于骨內(nèi)的骨小梁骨折，骨髓內(nèi)沿骨折線出血。X線及CT均難以顯示骨折線。MRI對隱匿性骨折非常敏感，在骨折發(fā)生的早期可顯示骨髓水腫呈長T1長T2信號(hào)的條線。圖示髕骨。二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)：外傷史，關(guān)節(jié)局部腫痛，關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)功能障礙。影像學(xué)方法選擇：(一)兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位以超聲為首選。(二)一般肢體關(guān)節(jié)脫位，如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)脫位，宜選X線平片。(三)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷.特別是關(guān)節(jié)囊撕裂、半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨骨折時(shí)，首選MRI。(四)對脊椎關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，CT、MRI均可選則。環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位，首選CT(包括三維重建)。影像學(xué)征象（-）肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷1、肩關(guān)節(jié)脫位①肩關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)盂淺，關(guān)節(jié)囊與韌帶松弛，活動(dòng)范圍大，結(jié)構(gòu)不穩(wěn)。②分型：肱骨頭相對于肩胛骨的前后方向，分前脫位（常見）；后脫位（少見）。前脫位，前后位平片，肱骨頭向下內(nèi)方移位，盂下脫位、喙突下脫位、鎖骨下脫位。（二）肘關(guān)節(jié)脫位多見于青少年，以肘關(guān)節(jié)后脫位多見。X線平片表現(xiàn)為尺橈骨向肱骨下端的后上方移位。小兒因肱骨和尺橈骨骨骺發(fā)育不完全，關(guān)節(jié)面之間的關(guān)系不易確定，須攝對側(cè)對照。(三)髖關(guān)節(jié)脫位多見于青壯年。分型：前脫位、后脫位和中心脫位。因髖關(guān)節(jié)囊后壁較薄弱，以后脫位最為常見。后脫位股骨頭脫離髖臼并向后、上移位,Shenton氏線不連續(xù)。前脫位

股骨頭突破關(guān)節(jié)囊向前、下方移位,Shenton氏線不連續(xù)。中心脫位

繼發(fā)于髓臼骨折，股骨頭通過髖臼底骨折突入盆腔內(nèi)。此型骨折脫位較為嚴(yán)重，常合并髂外動(dòng)脈損傷。（四）膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷常見損傷：急性創(chuàng)傷性滑膜炎、半月板撕裂和前后交叉韌帶撕裂等。關(guān)節(jié)脫位罕見。1、半月板撕裂（meniscustear）最主要檢查方法：MRI敏感度和特異度最高。病變高信號(hào)。根據(jù)半月板內(nèi)異常信號(hào)的形態(tài)分3級(jí)：Ⅰ級(jí)：半月板內(nèi)點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，不延伸至半月板的上下關(guān)節(jié)面（早期變性）Ⅱ級(jí)：半月板內(nèi)水平走行的線狀高信號(hào)，常延伸至半月板與關(guān)節(jié)囊的交界處，但不到半月板的關(guān)節(jié)面（退行性改變）Ⅲ級(jí)：延伸至半月板關(guān)節(jié)面的線樣或形態(tài)復(fù)雜的高信號(hào)影（半月板撕裂）纖維走向由纖維軟骨組成，切面呈三角形。其外1／3（關(guān)節(jié)囊緣）有來自關(guān)節(jié)囊的血供（紅區(qū)），內(nèi)2／3無血供，其營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液。半月板的解剖正常的半月板，呈均勻的低信號(hào)，形態(tài)規(guī)則Ⅰ級(jí)：表現(xiàn)為不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性的橢圓形或球狀的信號(hào)增高影。

Ⅱ級(jí)：表現(xiàn)為線性的半月板內(nèi)信號(hào)增高，可延伸至半月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣Ⅲ級(jí)：延伸至半月板關(guān)節(jié)面的線樣或形態(tài)復(fù)雜的高信號(hào)影2、前后交叉韌帶損傷1、最主要檢查方法：MRI2、MRI共同特征：冠狀面和矢狀面上見不到正常的交叉韌帶；或者出現(xiàn)交叉韌帶信號(hào)中斷或增粗，邊緣不規(guī)則或呈波浪狀，其內(nèi)T2WI上出現(xiàn)高信號(hào)影。正常前后交叉韌帶（五）寰樞關(guān)節(jié)脫位影像所見包括：1、寰樞關(guān)節(jié)間隙增寬：環(huán)椎前弓后緣與齒狀突前緣的距離增寬，①成人＞2mm，可疑脫位；＞2.5mm肯定脫位；②兒童＞4mm可疑脫位；＞4.5mm肯定脫位.2、椎管前后緣連線相錯(cuò)3、齒狀突與環(huán)椎側(cè)塊的關(guān)系失常：雙側(cè)關(guān)節(jié)不對稱。三、椎間盤突出

（interverteraldischerniation）是在髓核和纖維環(huán)變性的基礎(chǔ)上，髓核經(jīng)纖維環(huán)向周圍組織突出的病理狀態(tài)。大多為慢性損傷所致，急性外傷可加劇癥狀。臨床表現(xiàn)：①多見于30-50歲人群，男性較多。②好發(fā)于腰4-5和腰5-骶1椎間盤，其次為下頸椎諸椎間盤。③主要表現(xiàn)為神經(jīng)根和脊髓的壓迫癥狀。反復(fù)腰痛和一側(cè)坐骨神經(jīng)痛是腰椎間盤突出的常見癥狀。影像學(xué)檢查方法（一）X線平片診斷價(jià)值非常有限。（二）CT檢查(包括三維重組)可用于診斷椎間盤突出，但不如MRI。（三）椎間盤突出應(yīng)首選MRI檢查。采用矢狀位T1WI、T2WI及T2WI壓脂序列，橫斷面T2WI掃描。病理生理基礎(chǔ)：(一)椎間盤退行性變，自出生起可出現(xiàn)。構(gòu)成椎間盤的髓核、纖維環(huán)和透明軟骨板均可發(fā)生變性。出現(xiàn)髓核脫水，纖維環(huán)和透明軟骨凹陷、斷裂，則彈性減低。(二)根據(jù)纖維環(huán)和髓核變性程度的不同，椎間盤退行性變（突出）分為膨出和突出。1.椎間盤膨出：髓核脫水，纖維環(huán)完整，椎間盤向周圍較均勻膨隆，超出椎體終板邊緣。

2.椎間盤突出：纖維環(huán)斷裂，髓核突出。3.Schmorl結(jié)節(jié)：髓核經(jīng)椎體軟骨板突入骨松質(zhì)，形成椎體邊緣壓跡，是特殊類型椎間盤突出。影像學(xué)征象（一）椎間盤膨出：1、CT表現(xiàn)，椎間盤向周圍均勻膨隆，超過相鄰椎體終板。硬膜囊受壓凹陷，兩側(cè)椎間孔與脂肪對稱受壓。2、MRI表現(xiàn)，同CT，硬膜囊受壓易于觀察，壓跡T2WI明顯，椎間盤變扁，T2WI髓核信號(hào)減低。

（二）椎間盤突出：是局限的椎間盤組織（髓核）的移位，根據(jù)移位椎間盤的形態(tài)，又分突出（狹義）和脫出，突出指移位的椎間盤基底寬于其他徑線。脫出指基底徑線小于突出間盤的直徑。突出的椎間盤與母體椎間盤連續(xù)性中斷，叫游離體。1、MRI矢狀位椎間盤變扁，前后徑增寬，橫軸位髓核經(jīng)纖維環(huán)裂口疝出至椎體外。2、外層纖維環(huán)可完整，與髓核一同突出。3、突出髓核信號(hào)改變，T1WI等信號(hào)，T2WI高信號(hào)多見。4、椎間盤突出部分與髓核以窄頸相連，矢狀位T2WI清晰。5、髓核游離體：指脫出之髓核與母體分離，形成游離的小結(jié)節(jié)。T1WI高于腦脊液信號(hào)，T2WI信號(hào)多樣。需與椎管內(nèi)腫瘤鑒別。6、Schmorl結(jié)節(jié)：髓核通過椎體終板的破裂處在垂直方向上的突出，稱椎體內(nèi)突出，即Schmorl結(jié)節(jié)。其周邊反應(yīng)性骨質(zhì)增生。（1）X線，椎體上下緣半圓形凹陷，邊緣硬化。CT，骨質(zhì)缺損，中心低密度，外周硬化帶。（2）MRI，結(jié)節(jié)T1WI、T2WI信號(hào)與椎間盤相似。結(jié)節(jié)周圍硬化帶T1WI、T2WI低信號(hào)，硬化帶外T1WI、T2WI高信號(hào)，為黃髓化的骨髓。椎間盤膨出椎間盤突出(三)椎間盤突出的繼發(fā)性改變1、椎間盤上下椎體水腫：椎間盤變性、突出后，對壓力緩沖作用減弱，椎體承重力增大，椎體內(nèi)壓增高和靜脈回流障礙，致椎體水腫和脂肪變。MRI信號(hào)改變：T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。2、脂肪變性黃髓化：T1WI高信號(hào)、T2WI高信號(hào)。壓脂序列FST2WI低信號(hào)。3、骨質(zhì)增生：T1WI低信號(hào)、T2WI低信號(hào)。4、炎性反應(yīng)：長期、緩慢壓迫刺激，靜脈回流障礙，上下椎體后緣與后縱韌帶間毛細(xì)血管擴(kuò)張、增生、纖維組織增生、炎癥細(xì)胞浸潤。MRI信號(hào)改變：T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、壓脂序列FST2WI高信號(hào)。間盤疝間盤疝限局性突出間盤疝后縱韌帶移位新鮮骨折-陳舊許莫氏結(jié)節(jié)游離體正常-后突椎體變性-炎變第三節(jié)慢性骨關(guān)節(jié)疾病

一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis)與強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing

spondylitis,AS)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：是以慢性、多發(fā)性、侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主的炎癥性疾病，以對稱性、進(jìn)行性小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?/p>