小兒吸入麻醉

小兒吸入麻醉第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備工作1.術(shù)前評估小兒由于住院，離開家庭及父母，可產(chǎn)生嚴(yán)重的心創(chuàng)傷，麻醉醫(yī)師術(shù)前必須對病兒進(jìn)行訪視，與病兒建立感情，并取得小兒的信任。應(yīng)對麻醉操作及手術(shù)的必要性進(jìn)行解釋，減少其恐懼心理。術(shù)前放映錄象或利用含圖片的小冊子介紹手術(shù)室設(shè)備、麻醉機(jī)、面罩等使小兒熟悉手術(shù)室環(huán)境，可消除其恐懼不安心理，減少精神創(chuàng)傷，從而避免術(shù)后產(chǎn)生抑郁、焦慮、夜夢及其它行為改變。麻醉前訪視除了解病兒心理狀況外，應(yīng)從家長處了解病史及過去史，有無變態(tài)反應(yīng)史、出血傾向、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用史以及麻醉手術(shù)史。應(yīng)注意患兒體重，并與預(yù)計(jì)體重（年齡（歲）×2+8kg）比較，可了解病兒發(fā)育營養(yǎng)情況，有無體重過低或超重。體格檢查時(shí)注意牙齒有無松動，扁桃體有無腫大，心肺功能情況以及有無發(fā)熱、貧血、脫水等情況。第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日體格檢查時(shí)注意牙齒有無松動，扁桃體有無腫大，心肺功能情況以及有無發(fā)熱、貧血、脫水等情況。脫水程度可從皮膚張力、囟門、眼球、神志、血壓等體征來估計(jì)（見下表）。如有脫水，應(yīng)在麻醉前糾正，每脫水1%需輸液10ml/kg表脫水程度估計(jì)體征脫水程度（占體重%）皮膚張力低、舌唇粘膜干燥5前囟凹陷、心動過速、少尿10眼球凹陷、低血壓15昏迷20第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日2.注意事相應(yīng)注意化驗(yàn)資料，有無低血糖、低血鈣以及鉀鈉情況，有無凝血障礙。凡肛溫38℃以上，血紅蛋白80g/L以下，上呼吸道炎，嚴(yán)重心肺功能不全，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等，除急診外，擇期手術(shù)均應(yīng)延期，待病情改善后再行手術(shù)。此外，還應(yīng)了解擬施手術(shù)的范圍和體位，手術(shù)創(chuàng)傷程度以及可能的出血量。小兒不易合作，即使應(yīng)用部位麻醉（包括局部麻醉）也應(yīng)按全身麻醉準(zhǔn)備。應(yīng)向父母強(qiáng)調(diào)空腹的重要性，說明麻醉誘導(dǎo)前保持胃空虛，可減少嘔吐誤吸危險(xiǎn)，保證麻醉安全。小兒禁食時(shí)間超過12h可發(fā)生低血糖并有代謝性酸中毒傾向，故小兒禁食時(shí)間以不超過8h為宜。近年研究小兒胃內(nèi)液體排空快，進(jìn)液體后1/2在11min內(nèi)自胃排出，2h內(nèi)其余液體可自胃排出，故主張適當(dāng)縮短麻醉前禁食禁飲時(shí)間，如下表所示。

第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日表小兒術(shù)前禁食時(shí)間（h）固體食物、牛奶糖水、果汁6月以下426~36月63>36月833.術(shù)前用藥麻醉前用藥目的是產(chǎn)生術(shù)前鎮(zhèn)靜和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射以及減少全麻藥需要量。小兒新陳代謝旺盛，術(shù)前用藥按公斤體重計(jì)算，用量較大。鑒于硫噴妥鈉、Υ羥丁酸鈉、氯|胺酮、琥珀膽堿等藥均需應(yīng)用阿托品以對抗其副反應(yīng)（迷走神經(jīng)興奮或唾液分泌增加），因此，阿托品在小兒麻醉前用藥中占重要地位，劑量為0.02mg/kg，肌肉注射，其作用維持約1h，對手術(shù)時(shí)間冗長的麻醉，應(yīng)每小時(shí)追加阿托品（追加量0.01mg/kg靜脈注射）才能達(dá)到預(yù)期目的。阿托品的副反應(yīng)是引起熱潴留，對已有高熱或脫水的病兒，可應(yīng)用術(shù)前靜脈注射給藥（劑量較肌注量減半）。第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日1歲以下小兒，術(shù)前用藥可僅用阿托品。1歲以上小兒，可加用鎮(zhèn)痛藥，哌替啶1mg/kg或嗎啡0.08~0.1mg/kg肌肉注射，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用常很滿意。哌替啶和嗎啡可產(chǎn)生呼吸抑制，近年已較少應(yīng)用。目前常以咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、阿托品0.02mg/kg及氯|胺酮3~4mg/kg混合后肌肉注射作為小兒術(shù)前用藥，可獲得滿意鎮(zhèn)靜效果。咪達(dá)唑侖0.05~0.1mg/kg單獨(dú)肌肉注射1min即起效，10~15min達(dá)作用高峰，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用。第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日肌肉注射的缺點(diǎn)是注射時(shí)疼痛，對小兒是不良刺激，現(xiàn)改用口服法給藥，常用咪達(dá)唑侖0.25~0.5mg/kg加適量糖漿或含糖飲料口服，用藥后10~15min即產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，20~30min作用達(dá)峰值，口服咪達(dá)唑侖后不影響術(shù)后蘇醒時(shí)間，故小手術(shù)也可應(yīng)用。曾比較小兒口服咪達(dá)唑侖不同劑量（0.25，0.5，1.0mg/kg）術(shù)前用藥效果，發(fā)現(xiàn)三組鎮(zhèn)靜及抗焦慮效果相同，但0.5mg/kg及1.0mg/kg組起效較快。口服氯|胺酮4~6mg/kg及阿托品0.02~0.04mg/kg，用藥后10~15min可使小兒保持安靜。氯|胺酮大劑量（8~10mg/kg）口服，鎮(zhèn)靜效果好，但不良反應(yīng)如嘔吐發(fā)生率也增高，不宜應(yīng)用。而氯|胺酮（4~6mg/kg）與咪達(dá)唑侖0.25~0.5mg/kg伍用，鎮(zhèn)靜深度可增加。應(yīng)用氯|胺酮時(shí)必須合用阿托品（0.02mg/kg），以減少由于分泌物增多引起喉痙攣的潛在危險(xiǎn)性。對某些較大兒童或急診手術(shù)，術(shù)前用藥可以采用靜脈注射途徑，常用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg或氯|胺酮0.5~1mg/kg靜脈注射，可達(dá)到鎮(zhèn)靜效果。第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日吸入麻醉藥吸入麻醉藥一直是小兒麻醉的基石，充分認(rèn)識其理化特性可確保其在嬰兒及兒童中安全應(yīng)用。常用吸入麻醉藥：七氟烷為含氟的吸入麻醉藥。其最小肺泡內(nèi)濃度（MAC），在氧及氧化亞氮的混合氣體中為0.66％；在純氧中為1.7％；與恩氟烷者相似，為氟烷者的1／2。其半數(shù)致死濃度（LC50）／MAC比恩氟烷者大。誘導(dǎo)時(shí)間比恩氟烷、氟烷者為短，蘇醒時(shí)間三者無大差異。麻醉期間的鎮(zhèn)痛、肌松效應(yīng)與恩氟烷和氟烷者相同。第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日本品的呼吸抑制作用較氟烷者?。粚π难芟到y(tǒng)的影響比異氟烷者?。粚δX血流量、顱內(nèi)壓的影響與異氟烷者相似。本品不引起過敏反應(yīng)，對眼粘膜刺激輕微。以2％～4％濃度進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉、以3％維持時(shí)，吸入后10～15分鐘血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，約360μmol／L；停藥5分鐘后則約為90μmol／L；停藥60分鐘后為約15μmol／L。血漿消除t1/2呈三相；2.7分鐘、9.04分鐘、30.7分鐘。血／氣分配系數(shù)為0.63（恩氟烷者為1.9，氟烷者為3.2）。本品主要經(jīng)呼氣排泄，停止吸入1小時(shí)后約40％以原形經(jīng)呼氣排出。它在體內(nèi)可被代謝為無機(jī)氟由尿排出，按尿中氟量計(jì)，其代謝率為2.89％，比恩氟烷者（0.96％）高，比氟烷（15.7％）低。第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日恩氟烷

常規(guī)劑量視病人情況及手術(shù)需要而定。須備用準(zhǔn)確精密的蒸發(fā)器才能使用。（1）誘導(dǎo)麻醉，蒸氣濃度一般要逐漸增至3.0%，以4.5%為極限。（2）維持全麻，蒸氣濃度0.5%已足夠，3.0%為極限。

兒童常規(guī)劑量用量酌減。余同成人。第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日異氟烷異氟烷為恩氟烷的異構(gòu)體，屬吸入性麻醉藥，麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇均較快。麻醉時(shí)無交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，可使心臟對腎上腺素的作用稍有增敏，有一定的肌松作用。本品在肝臟的代謝率低，故對肝臟毒性小。吸入麻醉異氟烷的霧化器要嚴(yán)格校準(zhǔn)以使能準(zhǔn)確控制投入的麻醉劑的濃度。異氟烷的MAC值隨年齡而改變，不同年齡組的平均MAC值如下：第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日年齡在純氧中MAC平均值(%)0～1月1.601～6月1.876～12月1.801～5歲1.60中位數(shù):20歲組1.28中位數(shù):60歲組1.05第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日上表說明，年齡與吸入麻醉藥MAC之間大致存在反比關(guān)系，小兒MAC相對較大，1一6個(gè)月嬰兒MAC最大，此后隨年齡增長而減小。附：成人常用吸入麻醉藥MAC乙醚氟烷甲氧氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷氧化亞氮1.920.770.161.681.151.717.25105.0第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日全麻并發(fā)癥小兒全身麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，多與麻醉方法、用藥、手術(shù)種類及患兒年齡、體質(zhì)、生理和病理改變有密切關(guān)系。小兒對麻醉的代償能力有限，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率比較高，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理，可造成嚴(yán)重后果。第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日1呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及其處理1．1術(shù)前是否有上呼吸道感染與呼吸并發(fā)癥的關(guān)系李蕾等報(bào)道34例小兒術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有過上呼吸道感染(上感)，在發(fā)生呼吸并發(fā)癥29例患兒中有22例是上感初愈者。據(jù)報(bào)道，上感的患兒喉痙攣發(fā)生率為95．8％。另有研究報(bào)道上感患兒又需氣管插管者，發(fā)生呼吸并發(fā)癥增加11倍。發(fā)生過上感的小兒呼吸道黏膜充血水腫并未完全消退，對刺激敏感，且分泌物多，可能是促成呼吸道并發(fā)癥的原因。特別是對唇腭裂畸形小兒因鼻腔、口腔發(fā)育異常易發(fā)生吸人性肺炎，因此術(shù)前檢查患兒是否有上呼吸道感染很重要。第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日若有上呼吸道炎癥者，擇期手術(shù)應(yīng)延期進(jìn)行，若必須行急診手術(shù)，最好在全麻插管下進(jìn)行，盡量縮短麻醉與手術(shù)時(shí)間，爭取早期蘇醒，恢復(fù)咳嗽、排痰功能。有哮喘病史及慢性呼吸道炎癥史的患兒，因其迷走神經(jīng)張力較高，支氣管平滑肌處于應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)中應(yīng)避免使用興奮迷走神經(jīng)的藥物(如硫賁妥鈉，γ一羥基丁酸鈉)及肌松劑。秦秦等報(bào)道3例喉痙攣及4例喉水腫的發(fā)生，均與麻醉者的操作有關(guān)。掌握好拔管時(shí)機(jī)，拔管吸痰動作輕柔，避免過度刺激或損傷咽喉部，拔管前后靜注地塞米松是預(yù)防喉水腫的良好辦法。因此，充分細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備是減少麻醉并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日1．2小兒年齡與呼吸并發(fā)癥的關(guān)系

小兒與成人比較。舌較大，呼吸道狹小，軟骨柔軟缺乏彈力組織，黏膜柔嫩、血管豐富，易受損傷而發(fā)生水腫和出血。麻醉期間小兒比成人更易發(fā)生呼吸道梗阻。<1歲小兒呼吸并發(fā)癥明顯高于其他年齡組，尤其在<6個(gè)月的小兒，隨著年齡的增長，呼吸并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降。小兒氣管黏膜豐富，內(nèi)徑小、輕微的病理變化都可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難。再加上小兒呼吸系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)如喉及氣管又較細(xì)小，而扁桃體及增殖體均較肥大，舌粗厚，又常緊貼上腭，在麻醉過程中若按常規(guī)托下頜，鼻咽部則易為舌所阻；小兒呼吸中樞發(fā)育尚未成熟，對麻醉技術(shù)中缺氧及二氧化碳蓄積代償力差，小兒肋間肌及副呼吸肌發(fā)育不全。有些麻藥及其輔助用藥可使呼吸受到不同程度的抑制，更易出現(xiàn)呼吸困難。第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日唇裂修補(bǔ)術(shù)中嬰幼兒占多數(shù)，嬰兒呼吸系特征是呼吸節(jié)律不規(guī)則，呼吸肌力量弱，容易出現(xiàn)呼吸抑制。嬰兒的有效肺泡面積／kg是成人的1／3，而耗氧量／kg卻是成人的2倍，說明換氣效率欠佳；唇裂修補(bǔ)術(shù)常在基礎(chǔ)加局麻下進(jìn)行，麻醉醫(yī)生又遠(yuǎn)離患兒的呼吸道，觀察不細(xì)，處理不及時(shí)，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。嬰兒唇裂修補(bǔ)術(shù)中的麻醉并發(fā)癥以呼吸系統(tǒng)為常規(guī)，只要加強(qiáng)圍術(shù)期管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確地救治，便可將并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低，從而提高麻醉的安全性。第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日腭裂修復(fù)術(shù)的手術(shù)區(qū)域位于上呼吸道，手術(shù)損傷和器械壓迫舌根，造成舌、腭咽水腫及呼吸通路的改變，加之小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理上的特點(diǎn)，極易發(fā)生呼吸道梗阻，嚴(yán)重時(shí)威脅患兒的生命安全，這是腭裂術(shù)后發(fā)生率最高的麻醉并發(fā)癥。以上情況經(jīng)吸氧、托下頜、牽拉舌體、使用口或鼻咽通氣道以及重新置管，及時(shí)抽吸分泌物等處理，均可順利恢復(fù)。小兒腭裂術(shù)后麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率最高的是氣道梗阻，早期發(fā)現(xiàn)和解除梗阻是避免嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。近年來有研究報(bào)道，采用異氟醚吸人復(fù)合間斷靜注小劑量芬太尼麻醉使小兒腭裂術(shù)后麻醉并發(fā)癥大大減少。而腭裂患兒年齡越小，麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率越高，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)越大。第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日1．3麻醉的深淺與呼吸并發(fā)癥的關(guān)系

吸入性全麻藥可以抑制患兒的呼吸功能，與藥物的劑量、麻醉深度成正比，嚴(yán)重者可使呼吸停止。靜脈全麻藥硫噴妥鈉可直接抑制延髓及腦橋的呼吸中樞，使呼吸中樞對二氧化碳的反應(yīng)性降低，而發(fā)生呼吸抑制。麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有強(qiáng)大的呼吸中樞抑制作用，特別對甲狀腺功能低下、呼吸功能不全、呼吸道梗阻和顱內(nèi)壓增高的患兒更明顯。吸人全麻藥過量應(yīng)實(shí)行有效的人工呼吸，促進(jìn)麻醉藥的排泄。麻醉過深則應(yīng)減淺麻醉。硫噴妥鈉引起的呼吸抑制，可通過切割皮膚或氣管內(nèi)吸引等強(qiáng)烈刺激，使呼吸恢復(fù)正常。納絡(luò)酮能迅速有效地拮抗鎮(zhèn)痛藥過量。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日2循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及其處理麻醉和手術(shù)不僅可以影響小兒的呼吸系統(tǒng)功能，同時(shí)也可影響循環(huán)系統(tǒng)的功能；又因小兒對麻醉和手術(shù)的代償能力差，故麻醉期間必須嚴(yán)密觀察。麻醉誘導(dǎo)、維持和恢復(fù)過程中，隨時(shí)都可出現(xiàn)危及患兒生命的緊急情況。臨床多見嚴(yán)重的并發(fā)癥是休克。如麻醉藥物的抑制，全麻藥加深麻醉可抑制心血管系統(tǒng)的功能；失血或失液過多，術(shù)中突然大出血，長時(shí)間組織廣泛滲血或蒸發(fā)失水過多，使血容量減少，血管充盈不足，靜脈回流血量減少，心排出血量降低，繼而血壓下降。麻醉期間低血壓是否進(jìn)行處理，要結(jié)合全身情況進(jìn)行分析。如末梢循環(huán)良好，脈壓不低，脈搏有力，尿量正常，不需要特殊處理。若有影響組織灌流時(shí)，應(yīng)積極處理，充分供氧，暫停麻醉藥和手術(shù)，做好觀察，然后根據(jù)情況再進(jìn)一步處理。休克時(shí)應(yīng)積極抗休克治療。第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日康榮田報(bào)道7例施行唇裂修補(bǔ)術(shù)的患兒出現(xiàn)心動過速，術(shù)中心率達(dá)180～210次／min，均發(fā)生在硫噴妥鈉復(fù)合冬眠1號組，原因主要為氯丙嗪所致。說明冬眠1號用于小兒易引起心動過速。秦秦等報(bào)道7例休克患兒，麻醉中休克者5例：3例因?yàn)檩斞患皶r(shí)而發(fā)生失血性休克，平均年齡3歲，1例3歲5個(gè)月腸梗阻伴中毒性休克患兒，術(shù)前雖經(jīng)抗休克治療，術(shù)中切除壞死小腸10m，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，再次出現(xiàn)休克患兒。1例腸梗阻患兒伴中毒性休克，術(shù)前抗休克治療欠佳，在全麻插管下手術(shù)。術(shù)中病情惡化，術(shù)后第2d死亡。1例行上肢手術(shù)，松止