社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

1、 中國成人社區(qū)獲得性肺炎 診斷和治療指南12022/8/2目 錄ContentsCAP的定義和診斷1CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)2CAP病原學(xué)診斷3CAP抗感染治療4CAP的輔助治療5CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)6特殊類型的CAP7預(yù)防822022/8/2Part One01CAP的定義和診斷32022/8/2CAP的定義和診斷 一、定義社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。42022/8/2CAP的定

2、義和診斷二、成人CAP的發(fā)病率及病死率歐洲及北美 成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年美國 成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年 ，80 歲16.4/1000人/年中國，研究16585住院的CAP患者5歲37.3%及65 歲28.7%人群的構(gòu)成比遠高于26-45歲青壯年的9.2%日本 15-64歲、65-74歲、75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年患病率52022/8/2CAP的定義和診斷二、成人CAP的發(fā)病率及病死率德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%

3、，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本 15-44歲、45-64歲、65-74歲和75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%中國 2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬，1歲死亡率32.07/10萬25-39歲1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，85歲864.17/10萬病死率62022/8/2致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見病毒病

4、毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合并細菌或非典型病原體感染。 細菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體耐藥肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達2

5、5%-46%法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報道我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感三、成人CAP的病原學(xué)特點72022/8/2CAP的定義和診斷影像學(xué)胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性陰影、葉/段實變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。社區(qū)發(fā)病四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。82022/8/2點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

6、5.動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果4.合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療2.評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所1.判斷CAP診斷是否成立CAP的定義和診斷五、CAP的診治思路3.推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險6.治療后隨訪，健康宣教92022/8/2細菌性肺炎急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肺部實變體征或濕啰音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布。102022/8/2衣原體或支原體肺炎年齡小于60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細菌，肺部體征少，外周血白細胞10109/L，影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉

7、中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變。31歲，女性，干咳、發(fā)熱5天，口服頭孢類抗生素?zé)o效112022/8/2病毒性肺炎多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細胞正常或減低、降鈣素原（PCT）0.1ng/ml，抗菌藥物治療無效，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。122022/8/2Part Two02CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)132022/8/2CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度評分表CURB-65(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓， 65：年

8、齡)CRB-65肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity Index ,PSI）CURXO評分SMART-COP評分一、CAP病情嚴(yán)重程度評價142022/8/2152022/8/2162022/8/2CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn)2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療評分0-1分：原則上門診治療3-5分：應(yīng)住院治療（IA）建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)172022/8/2CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30 次/min；氧合指數(shù)250mmHg；多肺葉

9、浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14mmol/L；收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇次要標(biāo)準(zhǔn)需要氣管插管行機械通氣；膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，有條件時可收住ICU182022/8/2Part Three03CAP病原學(xué)診斷192022/8/2CAP的病原學(xué)診斷CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項目建議在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學(xué)檢查（B）一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇住院CAP患者通常需要進行病原學(xué)檢查（A）侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（B）肺炎合并胸腔積液接受機械通氣治療的

10、患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者202022/8/2212022/8/2CAP的病原學(xué)診斷二、CAP致病菌的主要檢測方法及其診斷意義222022/8/2肺鏈金葡流感嗜血大腸肺克銅綠232022/8/2242022/8/2分枝桿菌培養(yǎng)252022/8/2262022/8/2軍團菌尿嗜肺軍團菌抗原痰或BALF嗜肺軍團菌核酸檢測272022/8/2282022/8/2表5 CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義292022/8/2302022/8/2支原體、衣原體、病毒核酸 = 金標(biāo)準(zhǔn)31202

11、2/8/2322022/8/2真菌332022/8/2曲霉菌342022/8/2Part Four04CAP抗感染治療352022/8/2CAP抗感染治療一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療362022/8/2372022/8/2病例1青年女性發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天，口服抗生素?zé)o效既往體健胸部CT示：雙下肺炎癥抗生素選擇：（1）頭孢西?。?）頭孢西汀聯(lián)合米諾環(huán)素（3）頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素（4）左氧氟沙星聯(lián)合頭孢西汀382022/8/2病例2老年男性咳嗽1周，發(fā)熱1天既往高血壓、冠心病病史；胸部CT示雙肺可見斑片影，右肺為著抗生素選擇：（1）頭孢西汀+阿奇霉素（2）頭孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素（3）頭孢哌

12、酮舒巴坦+左氧氟沙星（4）泰能+左氧氟沙星392022/8/2402022/8/2病例365歲男性咳嗽、咯血3年余，加重伴發(fā)熱、頭暈1天既往慢性支氣管炎、肺氣腫病史胸部CT示右肺上葉炎癥血壓：70/40mmHg ，合并機械通氣抗生素：（1）泰能+阿奇霉素（2）頭孢西汀+左氧氟沙星（3）頭孢哌酮舒巴坦412022/8/2CAP抗感染治療抗菌藥物藥參考其藥代/藥效學(xué)特點時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療422022/8/2CAP抗感染治療二、CAP目標(biāo)性抗感染治療432022/8/2442022/8/2452022/8/2462022/8/2472022/8/24820

13、22/8/2492022/8/2Part Five05CAP的輔助治療502022/8/2CAP的輔助治療存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度90%。無創(chuàng)通氣（NIV）能降低記性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（B）。存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/kg理想體重）（A）。重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合（ECMO）（B）一、氧療和輔助呼吸512022/8/2CAP的輔助治療降低合并感染性休克CAP患者

14、的病死率推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時停藥，用藥一般不超過7d二、糖皮質(zhì)激素522022/8/2Part SIX06CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)532022/8/2CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)一、初始治療后評價的內(nèi)容 實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法542022/8/2CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)二、初始治療有效的定義及

15、處理初始治療有效： 經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定可以認為初始治療有效 體溫37.8；心率100次/min; 呼吸頻率24次/min; 收縮壓90mmHg;氧飽和度90%（或者動脈氧分壓60mmHg， 吸入空氣）初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（A）對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療（A）552022/8/2CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)三、初始治療失敗的定義及處理初始治療失敗： 經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失敗 進展性肺炎：再入院72h內(nèi)進展為急性

16、呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療； 對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性562022/8/2572022/8/2CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)診斷明確病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過24h，且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標(biāo)可轉(zhuǎn)為口服藥物治療無需進一步處理的并發(fā)癥無精神障礙四、出院標(biāo)準(zhǔn)582022/8/2Part seven07特殊類的CAP592022/8/2特殊類型CAP病毒性肺炎常見病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以來 H1

17、N1與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（MERS）出現(xiàn)。結(jié)合流行病學(xué)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒及合理的支持對癥治療是降低死亡率的關(guān)鍵手段。一、特殊病原體602022/8/2612022/8/2主訴：皮疹、發(fā)熱伴咳嗽3天3天前，患者口服止痛藥物后耳后、前臂出現(xiàn)少量皮疹，瘙癢，進行性加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、大汗、寒戰(zhàn)、體溫39.8，偶有咳痰，為白色粘痰，雙下肢、胸前、肩背出現(xiàn)大片粉紅色皮疹，高起皮膚，全身肌肉疼痛明顯，瘙癢。血常規(guī)示：WBC 21.6 109/L，Neut 86.6%，HGB 133g/L；血氣分析示： PH

18、 7.417，PCO2 29.7mmHg,PO2 55.5mmHg；PCT 15.12ng/ml；病例1622022/8/2急性乳腺炎病史2月，于抗感染、切除膿腫治療，痊愈出院。過敏性皮炎病史8月，應(yīng)用氨曲南及其他抗生素，曾應(yīng)用甲潑尼龍每天8片治療1周；2016年乳腺炎膿腫切除術(shù)，對青霉素、頭孢、氨曲南過敏；4月前順產(chǎn)一女嬰，其他病史無特殊。病例1632022/8/2642022/8/2652022/8/2金黃色葡萄球菌662022/8/2MRSA與MSSA？萬古霉素治療后好轉(zhuǎn)出院672022/8/2特殊類型CAP社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陸較少，僅兒童及青少年

19、有報道。皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例較低。估計CA-MRSA肺炎發(fā)病率0.51-0.64/10萬人，病死率41.1%易感人群：與MRSA患者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、靜脈吸毒人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。一、特殊病原體682022/8/2特殊類型CAP社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎臨床癥狀：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合癥、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)

20、空洞流感后或既往健康青年患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加，大咯血、中性粒細胞減少，紅斑性皮疹是需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物。一、特殊病原體692022/8/2病例2姓名：徐某某 性別：男 年齡：68歲2天前患者受涼后出現(xiàn)全身乏力，伴大汗，納差、嘔吐胃內(nèi)容物2次，腹瀉，排水樣便，1日約10余次，未測體溫，無咽痛、腹痛、肌痛，無明顯咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，遂來我院急診科就診，測體溫39攝氏度，給予頭孢唑肟2g、泮托拉唑80mg、喜炎平等藥物靜脈滴注治療。第2日，患者仍有乏力，未再嘔吐、腹瀉。702022/8/2病例2既往史：3年前因“

21、腦梗塞”住我院神經(jīng)科治療，好轉(zhuǎn)后出院，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，長期口服阿司匹林100mg qd；住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，出院診斷為“糖耐量異常”，平素未監(jiān)測血糖。個人史：吸煙史50年余，1-2包/日，已戒煙4年余，家族史無特殊。血氣分析（ 2016.07.11，吸氧2L/min ）：PH7.495，pCO2 24.2mmHg，pO260.0mmHgALT 160U/L,AST 350U/L;CRE 294.7ummol/L；ESR（ 2016.08.01）：69mm/h； PCT 17.22ng/ml.712022/8/2722022/8/2732022/8/2病原體尿嗜肺軍團菌抗原初篩：陽性BALF嗜肺軍團菌核酸檢測：陽性742022/8/2特殊類型CAP軍團