小兒急性白血病護(hù)理查房

小兒急性白血病護(hù)理查房第一頁，共三十頁，2022年，8月28日概要復(fù)習(xí)急性白血病相關(guān)知識(shí)123病例介紹護(hù)理診斷與護(hù)理措施第二頁，共三十頁，2022年，8月28日

白血病

（Leukmia）

屬于造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病，其特點(diǎn)為造血組織中某一血細(xì)胞系統(tǒng)異常增生、進(jìn)入血流并浸潤(rùn)到各組織和器官，引起的一系列的臨床表現(xiàn)第三頁，共三十頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機(jī)制白血病遺傳或體質(zhì)因素病毒感染RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒癌基因有關(guān)物理化學(xué)因素電離輻射放射核輻射苯及衍生物重金屬氯霉素保泰松細(xì)胞素毒性藥物本病不屬遺傳性疾病但可能與遺傳有關(guān)病因尚不明確第四頁，共三十頁，2022年，8月28日分類根據(jù)增生的細(xì)胞種類不同急性非淋巴細(xì)胞性白血病（簡(jiǎn)稱急非淋，ANLL）急性淋巴細(xì)胞性白血病（簡(jiǎn)稱急淋，ALL）約占小兒白血病75%第五頁，共三十頁，2022年，8月28日分型形態(tài)學(xué)（M）免疫學(xué)（Ⅰ）細(xì)胞遺傳學(xué)（C）分子生物學(xué)（M）急性白血病MICM綜合分型第六頁，共三十頁，2022年，8月28日L1小細(xì)胞L2大細(xì)胞L3大細(xì)胞急淋ALL分型大小均一嗜堿性深染第七頁，共三十頁，2022年，8月28日形態(tài)學(xué)分型（FAB）

將急非淋（ANLL）分七型急性巨核細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病未分化型急性粒細(xì)胞白血病部分分化型早幼粒細(xì)胞白血病M1M3M2M7M4M5M6粒單核細(xì)胞白血病單核細(xì)胞白血病紅白血病第八頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)2.發(fā)熱

多數(shù)起病時(shí)即有發(fā)熱，熱型不定，抗生素?zé)o效1.起病

大多較急,早期表現(xiàn)為精神不振、乏力4.出血

以皮膚粘膜出血多見，偶見顱內(nèi)出血，死亡主因3.貧血

出現(xiàn)較早，呈進(jìn)行性加重5.白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起的癥狀和體征第九頁，共三十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1發(fā)熱3出血4浸潤(rùn)表現(xiàn)2貧血肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨痛或關(guān)節(jié)痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)（CNSL）其他部位浸潤(rùn)第十頁，共三十頁，2022年，8月28日治療目前主要是以化療為主的綜合療法。按型選方案。采用早期、足量、聯(lián)合、間歇、交替及長(zhǎng)期的治療原則，注意預(yù)防髓外白血病及個(gè)體化的治療原則。療程大約2.5～3年。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的治療包括誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、防治髓外白血病、及維持加強(qiáng)四個(gè)階段。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日病歷介紹

患者王浩宇，男，3歲，以“發(fā)熱伴雙膝關(guān)節(jié)酸痛7天”為主訴入院。入院前7天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.2℃，伴雙膝關(guān)節(jié)酸痛，喜揉按，不愿下地行走。初診查血常規(guī)：WBC：7.8×10^9/L，N：74.2%，L:

19.7%，HB：97g/L，PLT：72×109/L，CRP

3.2mg/，予頭孢泊肟酯口服1天→阿奇霉素口服4天→阿莫西林氟氯西林1.5

bid靜滴2天，其中8.31復(fù)查血常規(guī):WBC：8.9×10^9/L，N：51.9%，L:

36.4%，HB：102g/L，PLT：65×10^9/L，CRP

12mg/l。9.2患兒仍有發(fā)熱，雙膝關(guān)節(jié)酸痛改善不明顯，熱峰升至38.7℃，以“急性上呼吸道感染”收住入院。發(fā)病以來，精神稍差，胃納差，大便正常，尿量可第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日既往、個(gè)人、家族史平素身體健康,

有“肝炎、結(jié)核、麻疹”等傳染病史及其接觸史父母身體健康，非近親結(jié)婚，G3P3，足月順產(chǎn)，二哥哥體健家中近3月有裝修史第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日體格檢查

T:

37.9℃，P:

100

次/分，R:

32

次/分神志清楚，呼吸平穩(wěn)，右頜下可捫及1蠶豆大小淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；咽輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無滲出；頸軟，心肺腹未及異常；余未及異常第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日診療經(jīng)過入院予一級(jí)護(hù)理、生命征監(jiān)測(cè)，抗感染，維生素C抗氧化，磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞，適當(dāng)補(bǔ)液入院第2天，患兒反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37-39℃，發(fā)熱時(shí)訴雙膝不適，不肯行走。于15：20在治療室行骨髓穿刺術(shù).夜班熱峰間隔縮短，復(fù)查血常規(guī)：WBC：10.0×109/L，N：47.90%，L:

40.20%，HB：89.0g/L，PLT：56×109/L，CRP：31.70mg/l。貧血加重，提示中度貧血。系小細(xì)胞正色素性貧血。CRP較前升高，血小板仍低，考慮患兒反復(fù)發(fā)熱，自身免疫力低，予以靜脈丙種球蛋白增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力和免疫調(diào)節(jié)功能。第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日入院第3天，患兒仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38-40℃，熱峰上升，發(fā)熱時(shí)訴雙膝不適，血小板仍偏低，結(jié)合臨床反復(fù)發(fā)熱，予以氫化可的松抗炎、抗免疫治療。入院第4天，患兒熱峰下降，昨日最高體溫38.5℃，無再訴雙膝不適，但仍不肯行走，入院第5天，患兒反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，高度懷疑白血病可能，予以激素治療（地塞米松0.33mg/kg.d）抗炎抗免疫，追查骨髓涂片結(jié)果。診療經(jīng)過第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日患兒住院期間血象變化白細(xì)胞WBC10^9/L中性粒N%淋巴細(xì)胞N%血紅蛋白HBg/L血小板PLT10^9/L20/87.874.2↑19.7↓97↓72↓31/88.951.936.4102↓65↓3/96.846.3↓34.1103↓59↓3/9*10.047.9↓40.2↑89↓56↓4/97.529.8↓

49.9↑84↓34↓6/98.052.233.684↓76↓*為夜間發(fā)熱時(shí)復(fù)查結(jié)果第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日主要的護(hù)理診斷一、有感染的危險(xiǎn)二、體溫過高三、知識(shí)缺乏四、活動(dòng)無耐力五、潛在并發(fā)癥：第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施一、有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施：防止感染保護(hù)性隔離：入住環(huán)境較好的病房，減少探視，避免交叉感染。病室每日消毒。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室前需洗手、戴口罩。觀察感染早期征象：密切監(jiān)測(cè)體溫、血象變化。體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)；檢查口腔及咽喉部，有無牙齦腫脹，咽紅、吞咽疼痛感。評(píng)估皮膚有無破損、紅腫，外陰、肛周有無異常改變等，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理觀察患兒精神狀況，注意有無精神不振、嗜睡等；第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷及措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：醫(yī)護(hù)人員接觸患兒之前要認(rèn)真清洗雙手進(jìn)行有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格消毒。盡量減少穿刺的次數(shù)。避免預(yù)防接種：避免用麻疹、風(fēng)疹、水痘、流行性腮腺炎等減毒活疫苗和脊髓灰質(zhì)炎糖丸預(yù)防接種.注意個(gè)人衛(wèi)生：教會(huì)家長(zhǎng)及患兒正確洗手方法；保持口腔清潔，進(jìn)食前后苯扎氯銨漱口；易用軟毛牙刷刷牙，以免損傷口腔黏膜及牙齦；勤換衣褲，每日沐浴，以利汗液排泄，減少皮膚感染保持大便通暢，便后用溫開水清潔肛周，以防肛周膿腫第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日二、體溫過高與大量白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死和/感染有關(guān)依據(jù)：發(fā)熱為白血病最常見癥狀。護(hù)理措施：維持體溫正常1.維持適宜的室溫、濕度，定時(shí)開窗通風(fēng)2.保持床單位清潔干燥，穿著柔軟、棉質(zhì)衣服，汗?jié)窈罅⒓锤鼡Q3.發(fā)熱時(shí)行物理降溫，根據(jù)醫(yī)囑給予藥物降溫，忌用酒清擦浴，監(jiān)測(cè)體溫的變化第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日三、知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏白血病護(hù)理的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：家長(zhǎng)對(duì)白血病相關(guān)知識(shí)不了解，表示憂慮和擔(dān)心。護(hù)理措施：做好心理護(hù)理和健康宣教1、經(jīng)常與家長(zhǎng)交談，盡可能幫助患兒及其家長(zhǎng)適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，用微笑、親切問候語，拉近與患兒之間的距離，熱情幫助、關(guān)心患兒讓其感到溫暖；2、教會(huì)家長(zhǎng)如何預(yù)防感染和觀察感染及出血征象；3、指導(dǎo)正確測(cè)量體溫和物理降溫的方法。4、向家長(zhǎng)講解血常規(guī)檢查的意義，使其掌握各種血細(xì)胞的正常值及異常結(jié)果的護(hù)理注意事項(xiàng)；第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日四、活動(dòng)無耐力與貧血致組織缺氧及關(guān)節(jié)酸痛有關(guān)

護(hù)理措施：1、休息1）患兒需臥床休息，但一般不需絕對(duì)臥床，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量2）可鼓勵(lì)患兒進(jìn)行適度床上活動(dòng)，如下棋、看動(dòng)漫等，但應(yīng)注意安全，同時(shí)避免劇烈活動(dòng)3）盡量減少患兒下床，禁止出病房活動(dòng)4）引導(dǎo)患兒早睡早起，規(guī)律作息第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

1）做好飲食指導(dǎo)，選擇清淡、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免食用飲料或其他產(chǎn)氣食物；少量多餐，早餐宜進(jìn)食全天所需全天營(yíng)養(yǎng)的大部分，進(jìn)餐前和進(jìn)食后1h內(nèi)不宜飲水，餐后勿立即躺下，適當(dāng)活動(dòng)。2）飲食要多樣化，盡量做到色、香、味俱全，以增進(jìn)食欲3）多食蔬菜水果，補(bǔ)充維生素，保持大便通暢4）注意飲食衛(wèi)生，食物應(yīng)清潔、衛(wèi)生，食具應(yīng)消毒第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日五、潛在并發(fā)癥出血護(hù)理措施：1、觀察皮膚、黏膜出血情況，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齒齦出血、消化道出血、和血尿等觀察有無顱內(nèi)出血癥狀2.血小板低時(shí)臥床休息，減少活動(dòng)，遵醫(yī)囑輸入血小板等止血藥物。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日世界衛(wèi)生組織6月～6歲≥110g/L

6～14歲≥120g/L

血紅蛋白正常值

中國(guó)兒科血液學(xué)組新生兒≥145g/L1～4月≥90g/L4～6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日貧血分度

極重度重度中度輕度血紅蛋白<30<60<90<120(g/L)*(<60)(<90)(<120)(<145)

RBC數(shù)

<1.0<2.0<3