PICC的操作及相關(guān)護(hù)理問題

PICC的操作及相關(guān)護(hù)理問題

腫瘤內(nèi)科范家樂何為PICC外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長度為55-65cm。上腔靜脈鎖骨下靜脈PICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）PICC禁忌癥已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管無法合作的患者嚴(yán)重的出、凝血障礙患者的體形不適合預(yù)置入的器材確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏留置PICC管的術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性無明確禁忌癥向患者介紹PICC相關(guān)知識由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書PICC穿刺前評估治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者皮膚、靜脈評估（靜脈壁解剖、相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點(diǎn)選擇）既往輸液史心理準(zhǔn)備PICC靜脈選擇表潛外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣P(guān)ICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。PICC-體表定位穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計距離：從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cmPICC穿刺記錄穿刺導(dǎo)管的名稱，型號所穿靜脈固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果穿刺過程中患者情況PICC操作技術(shù)

拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。PICC術(shù)后護(hù)理-評估(Assess)每天輸液時觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)＞80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時處理，及時報告。每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。PICC術(shù)后護(hù)理-沖管(Clean)必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。PICC術(shù)后護(hù)理-沖管PICC術(shù)后護(hù)理－封管(Lock)

封管步驟：

靜脈留置針－－SAS／SASH

PICC－－－－－SASH

S：指生理鹽水

A：指給藥

H：指稀釋肝素液封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液１－２ml正壓封管（當(dāng)剩余0.5－1ml左右時邊推注注射器邊撤注射器）。PICC的并發(fā)癥一、穿刺部位相關(guān)的并發(fā)癥局部疼痛、滲血、紅腫二、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1、導(dǎo)管異位2、導(dǎo)管堵塞3、導(dǎo)管移位或脫出4、導(dǎo)管破裂或斷裂PICC的并發(fā)癥三、感染1、導(dǎo)管相關(guān)感染局部感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)的血流感染2、全身感染3、靜脈炎機(jī)械性靜脈炎血栓性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎PICC的并發(fā)癥四、其他相關(guān)的并發(fā)癥1、靜脈血栓2、心律失常3、空氣栓塞4、拔管困難五、罕見并發(fā)癥國外文獻(xiàn)報道有：臂動靜脈瘺管、神經(jīng)損傷、呼吸窘迫、液體滲漏肝實質(zhì)引起腹痛和呼吸困難。靜脈血栓原因：導(dǎo)管因素尖端對靜脈壁的刺激導(dǎo)管直徑頭端置入位置留置時間（65天）疾病與用藥因素老年病人判斷：穿刺側(cè)手臂疼痛、腫脹，可為整臂或半臂，兩臂顏色有差異，皮膚溫度不同。經(jīng)B超檢查或血管造影證實。靜脈血栓預(yù)防及處理置管前測量臂圍，排除既往靜脈血栓病史盡可能選用細(xì)的導(dǎo)管，穿刺時避免誤穿、多穿，穿透。避免損傷靜脈瓣。避免長時間壓迫置管側(cè)肢體，以免致血液緩流而發(fā)生靜脈血栓每日予肝素10U緩慢推注或?qū)?0U肝素放在持續(xù)靜滴的液體中，可有效預(yù)防微血栓形成對疑有血栓形成，立即停止輸液并通知醫(yī)生，通過Duplex超聲檢查進(jìn)一步確認(rèn)，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況，癥狀嚴(yán)重程度等決定處理措施。PICC院外護(hù)理出院前向病人說明注意事項，病人信息卡（其記錄導(dǎo)管的名稱、型號、所穿刺血管名稱、插入長度、導(dǎo)管留在體外的長度）交給病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿負(fù)重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運(yùn)動，限制病人浸泡于水中的活動（游泳、水上作業(yè)等）避免導(dǎo)管與水直接接觸，淋浴時應(yīng)用薄膜敷料或膠套包扎好使口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時更換。每周采用10ml以上注射器吸10ml生理鹽水以脈沖式動作沖管，確保導(dǎo)管通暢。結(jié)語PICC較深靜脈穿刺簡便