2021-卒中后呼吸系統(tǒng)感染氣道管理專家指導意見

2021卒中后呼吸系統(tǒng)感染氣道管理專家指導意見目錄

CONTENTS卒中后呼吸系統(tǒng)感染的危險因素相關的風險評估方法預防呼吸系統(tǒng)感染的管理卒中后氣道管理的措施概述我國40歲及以上人群的卒中人口標化患病率不斷上升，由2012年的1.89%上升至2018年的2.32%。我國40歲及以上卒中現(xiàn)患人數(shù)達1318萬，其中僅2018年我國就約有194萬人死于卒中。肺部感染是卒中患者最常見的并發(fā)癥。我國缺血性卒中和出血性卒中患者合并肺炎/肺部感染的比例分別為10.1%和31.4%，均居卒中相關并發(fā)癥的首位?！吨袊X卒中防治報告2019》概述呼吸系統(tǒng)感染（respiratorytractinfections，RTIs）影響鼻竇、咽、喉、氣管或肺部。卒中后相關呼吸系統(tǒng)感染研究多集中于：卒中相關肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）SAP定義為非機械輔助通氣的卒中患者在發(fā)病7d內新出現(xiàn)的肺炎，是加重卒中后腦損傷的重要危險因素。吸入性肺炎（aspirationpneumonia，AP）AP定義為由于咳嗽、吞咽反射減弱等原因，導致患者口咽分泌物、胃內容物及食物反流誤吸入肺而引起肺部炎癥。機械通氣并發(fā)呼吸機相關肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）。VAP專指卒中患者進行機械通氣后相關的肺部感染，是影響重癥卒中患者救治成功率的關鍵因素之一。雖然不同類型卒中后呼吸系統(tǒng)感染的概念不盡相同，但都會影響患者預后，需要早期對其進行規(guī)范管理，以降低患者的感染率和致殘率。一、卒中后呼吸系統(tǒng)感染的危險因素一、卒中后呼吸系統(tǒng)感染的危險因素1.不可調控危險因素年齡卒中嚴重程度卒中分型基礎疾病吸煙史2.可調控危險因素吞咽障礙卒中相關的侵入性操作長期臥床推薦意見：建議盡早識別呼吸系統(tǒng)感染的高危因素，以指導進一步治療，高危因素總結見表。對甄別出2條以上不可控因素或任何1條可控因素的患者，應立刻實施預防呼吸系統(tǒng)感染的相關醫(yī)療措施。二、相關的風險評估方法二、相關的風險評估方法吞咽篩查|神經功能|活動能力的評估二、相關的風險評估方法吞咽篩查急性卒中患者應在口服藥物、食物（包括水）前完成吞咽篩查，盡早識別吞咽障礙?？善毡橥茝V的吞咽障礙篩查方法要求簡單、準確、可靠、安全、經濟，且操作人員在床邊即可完成。洼田飲水試驗因其操作簡便而普遍應用于臨床，但是飲水無法評估患者吞咽其他非液態(tài)性狀食物的情況。改良版容積-黏度測試作為一種安全簡單的床旁工具，已被驗證，建議在臨床推廣。二、相關的風險評估方法神經功能評估NIHSS評分活動能力評估Barthel指數(shù)一般臨床觀察發(fā)熱、呼吸音異常、咳痰，或者實驗室檢查提示白細胞水平升高或降低、CRP增加，或有明確的痰培養(yǎng)陽性，結合影像學檢查結果可作為呼吸系統(tǒng)相關感染的診斷標準。除了關注SAP相關的臨床診斷，還要注意上呼吸道和支氣管感染癥狀，尤其是對于張口呼吸的患者。張口呼吸可導致口腔、咽喉和呼吸道干燥，增加口腔內細菌定植的機會，導致氣道分泌物增多，增加呼吸道感染風險三、預防呼吸系統(tǒng)感染的管理一般護理卒中后患者的一般護理需關注患者的體位擺放、體溫監(jiān)測、口腔清潔等方面。三、預防呼吸系統(tǒng)感染的管理患者入院后應盡早啟動呼吸系統(tǒng)感染預防以減少風險體位改變、口腔氣道護理、吞咽與營養(yǎng)管理、康復訓練等方法均有助于減少呼吸系統(tǒng)感染。三、預防呼吸系統(tǒng)感染的管理2.吞咽與營養(yǎng)管理結合患者吞咽障礙評估的結果，選擇安全進食途徑。應首先考慮改變食物性狀和黏稠度，幫助吞咽障礙患者安全進食。對于不能經口進食的患者，管飼喂養(yǎng)保證給予足夠熱量的腸內營養(yǎng)支持。3.康復訓練早期肢體康復訓練能幫助卒中患者盡早站立，擴大活動范圍，避免長期臥床。雖然極早期康復訓練（24h內）未有獲益，但在卒中病情穩(wěn)定48h后即可進行早期、規(guī)范化康復護理。電刺激、口肌訓練等物理刺激康復鍛煉能顯著改善卒中患者的吞咽障礙，可用于早期吞咽功能治療，幫助預防呼吸系統(tǒng)感染。若患者能配合，也可通過吸氣和吐氣訓練增加體內氣體交換，提升肺功能，幫助痰液排出。三、預防呼吸系統(tǒng)感染的管理4.氣道濕化氣道濕化有助于重癥卒中患者排痰，減少肺部并發(fā)癥。對高危呼吸系統(tǒng)感染患者行常規(guī)霧化吸入，能降低痰液黏稠度，使口腔黏膜濕化，也便于醫(yī)護人員進行口腔護理和吸痰操作。5.排痰訓練臨床最常規(guī)的排痰方法是翻身拍背法。餐前進行體位引流，胸部叩擊與震顫，也有助于痰液的被動排出。若患者能配合，也應對卒中患者進行主動咳嗽訓練法培訓，以促進主動排痰。四、卒中后氣道管理的措施四、卒中后氣道管理的措施1.非人工氣道的管理對于無人工氣道的卒中患者，咳嗽減弱及排痰障礙會增加呼吸系統(tǒng)感染的風險。因此，需要關注吸痰操作的護理細節(jié)。吸痰前，應給予患者高流量吸氧1～2min。吸引前，患者應取去枕臥位，肩下墊一軟枕，頭稍后仰。四、卒中后氣道管理的措施2.人工氣道的管理卒中患者肺部感染后易發(fā)生氣道阻塞、低氧血癥及高碳酸血癥，如果不及時糾正，可導致組織細胞能量缺乏，造成多器官功能衰竭。呼吸衰竭和心力衰竭是卒中后呼吸系統(tǒng)感染的嚴重并發(fā)癥，增加了卒中患者的死亡率。必要時可采用機械通氣改善組織低灌注和低血容量狀態(tài)。氣道濕化、氣道分泌物吸引及氣囊管理是人工氣道管理中的重點。四、卒中后氣道管理的措施2.人工氣道的管理氣道濕化合并呼吸系統(tǒng)的卒中患者往往氣道內分泌物較多，且部分患者可能存在痰液黏稠，容易在人工管道上附著，導致人工氣道堵塞不暢。氣道濕化是人工氣道護理中的重要環(huán)節(jié)，充分的濕化有利于維持呼吸道的生理功能，稀釋痰液，使痰液易于排出體外。所有機械通氣的患者都需接受主動濕化，濕化器使用的具體注意事項見表。四、卒中后氣道管理的措施2.人工氣道的管理氣道分泌物吸引操作應嚴格執(zhí)行護理常規(guī)，保證無菌操作，具體注意如下表。四、卒中后氣道管理的措施2.人工氣道的管理氣囊管理氣囊壓力控制應在25～30cmH2O不推薦根據(jù)經驗判定的指觸法給予氣囊充氣，可采用自動充氣泵維持氣囊壓，每隔6～8h重新測量氣囊壓力。選擇合適型號的人工氣道，建立后需仔細判斷氣囊所在位置。當氣囊壓足夠仍存在漏氣現(xiàn)象時，應考慮改變人工氣道位置或更換其他型號的人工氣道。為預防機械通氣并發(fā)呼吸機相關肺炎發(fā)生，應定期清除氣囊上滯留物，可采用帶聲門下吸引的人工氣道，間斷吸引。四、卒中后氣道管理的措施3.霧化吸痰常用霧化祛痰藥物乙酰半胱氨酸溶液、氨溴索溶液等。霧化操作注意事項時機通常為餐前或用餐30min后，鼻飼患者需暫停喂養(yǎng)，防止氣霧刺激引發(fā)嘔吐。意識清醒的患者采取半臥位或坐位，認知障礙或咳嗽能力弱的患者床頭抬高30°。單次霧化時間控制在15～20min以內，時間過長可能會導致患者缺氧、分泌物過度液化，通氣不足，肺膨脹致使氣道阻塞加重。霧化液量不宜過滿（≤10mL），霧化器過滿將無法使霧化液形成氣霧，降低霧化效能。非機械通氣患者呼吸道內異物或分泌物過多時，應指導患者咳出，必要時進行口腔