2023年分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨證思路

分期治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨證思路摘要痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎按病程可分為急性期和間歇期，急性期以脾胃濕熱為本，濕熱痰濁之邪凝滯于筋骨為標(biāo)，內(nèi)治為主，外治為輔，達(dá)到祛邪止痛目的；“久病必虛，久病必郁”，間歇期以陽(yáng)虛和肝郁為主，治療上以溫陽(yáng)與疏肝合用，以達(dá)除痹的目的。本病實(shí)行分期辨證治療，臨床效果顯著。附驗(yàn)案1則以佐證。

關(guān)鍵詞痛風(fēng)；分期論治；溫陽(yáng)通痹；關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥療法

1急性發(fā)作期以治標(biāo)為主，內(nèi)外合治

痛風(fēng)急性發(fā)作可由于飲食不節(jié)，如飲酒，過食海鮮等起病，主要是以實(shí)證為主。此期以脾胃濕熱為本，濕熱痰濁凝滯于筋骨為標(biāo)。病人多數(shù)可見關(guān)節(jié)紅腫痛苦，活動(dòng)不利，并兼有口干口苦等癥。檢查可見尿酸和炎癥指標(biāo)上升。治療上應(yīng)以清熱利濕，通絡(luò)止痛為主。自擬“痛風(fēng)方”治療，即生地黃、忍冬藤、生薏苡仁、當(dāng)歸、川牛膝、牡丹皮、土茯苓、山慈菇、甘草、木防己、車前草、玄參、澤瀉、關(guān)黃柏、赤芍、茯苓。此方是以四妙散化裁而成。方中關(guān)黃柏清熱燥濕；山慈菇清熱散結(jié)；玄參、生地清熱涼血，可清熱消腫止痛；生薏苡仁、茯苓健脾祛濕；澤瀉、車前子利尿通淋，使?jié)駸嶂皬男”愣?；木防己、茯苓、忍冬藤祛濕化痰通絡(luò)，有助于去除關(guān)節(jié)腫脹重著；赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸可活血通絡(luò)，使痰濁行而不滯；川牛膝引藥下行，使藥物直達(dá)關(guān)節(jié)病所；甘草調(diào)和諸藥。本方所含多數(shù)藥味均有較好的抗炎止痛、降尿酸的作用。關(guān)黃柏、川牛膝提取物具有抗炎癥反應(yīng)、殺菌的作用，可達(dá)消炎止痛之效[2]；生薏苡仁具有抑制黃嘌呤氧化酶活性作用[3]；秋水仙堿是山慈菇的有效成分，其抗痛風(fēng)、抗炎作用效果明確[4]；木防己可鎮(zhèn)痛、消炎、利尿，車前草可減輕關(guān)節(jié)炎性水腫[5]。諸藥合用，可達(dá)消腫止痛，改善關(guān)節(jié)功能的功效。此外，“急則治標(biāo)”，急性發(fā)作時(shí)應(yīng)當(dāng)從內(nèi)外并治，以求達(dá)到最快最佳的效果。急性發(fā)作期關(guān)節(jié)紅腫熱痛等實(shí)證的表現(xiàn)，可予冷敷減輕炎癥反應(yīng)，多予雙柏散冷敷關(guān)節(jié)處。雙柏散是廣東省已故名老中醫(yī)黃耀的閱歷方，1964年收載于廣州中醫(yī)藥高校試用教材《中醫(yī)傷科學(xué)講義》中，由大黃、側(cè)柏葉、黃柏、澤蘭、薄荷5味藥材按2∶2∶1∶1∶1比例制成粉末，以適量水調(diào)制后，置于冰箱內(nèi)冷凍15分鐘后外敷于患處，可廣泛應(yīng)用于內(nèi)外科急癥痛癥中。討論表明，雙柏散具有清熱解毒、活血化瘀的作用，可關(guān)心緩解各種緣由導(dǎo)致的關(guān)節(jié)痛苦[6-7]。用在此處用于治療痛風(fēng)急性發(fā)作的急性炎癥反應(yīng)。

2間歇期除痹為主，溫陽(yáng)與疏肝合用

痛風(fēng)間歇期是指兩次急性發(fā)作之間的靜止期，多以陽(yáng)虛為本，關(guān)節(jié)不利為標(biāo)。由于痛風(fēng)病程較長(zhǎng)，久病耗傷陽(yáng)氣，其平素喜食生冷食物例如海鮮等，使得胃陽(yáng)耗損，正如《景岳全書》曰：“生冷內(nèi)傷，以致臟腑多寒”，陽(yáng)虛無以運(yùn)化濕濁等邪氣，使得其聚集于關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)不利。此期的病人多可見關(guān)節(jié)腫脹僵硬，甚則關(guān)節(jié)四周水腫，偶有局部麻痹、痛苦，屈伸不利。治療上以溫陽(yáng)化氣、祛濕除痹為主，以桂枝芍藥知母湯加減，即：桂枝、附片、防風(fēng)、生白術(shù)、萆薢、芍藥、知母、威靈仙、甘草、生姜。方中附片補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛，桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣，合用共奏散寒除濕、溫陽(yáng)通痹之效；防風(fēng)勝濕止痛、生白術(shù)燥濕利水、萆薢利濕去濁祛風(fēng)除痹，三藥合用，加強(qiáng)溫陽(yáng)通痹之功；芍藥柔筋緩急；威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，佐助萆薢通利關(guān)節(jié)之功，三藥合用可祛風(fēng)除痹、通利關(guān)節(jié)；甘草、生姜調(diào)和諸藥。全方共奏溫陽(yáng)通痹之效。《丹溪心法六郁》有曰：氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁加之。痛風(fēng)病日久不愈，不定時(shí)發(fā)作，使得患者心情壓抑，加之平素生活壓力大，肝氣不舒，氣血不暢，致經(jīng)絡(luò)痹阻；加上長(zhǎng)期飲食不節(jié)制，損傷脾氣，肝脾不調(diào)，機(jī)體代謝的濕濁無以為化，進(jìn)一步加重濕濁阻于關(guān)節(jié)處，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)不利?；颊叨嘁婈P(guān)節(jié)腫脹、麻木，情志不暢時(shí)加重，伴有少氣懶言、胸脅脹悶等癥狀，治療予逍遙散加減，即：柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、枳實(shí)、陳皮、獨(dú)活、薄荷、川牛膝、僵蠶、炙甘草。方中柴胡疏肝解郁；白芍柔肝緩急；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，使肝氣得以調(diào)達(dá)；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)；枳實(shí)、陳皮行氣，助津液運(yùn)行；獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)；薄荷疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；牛膝活血化瘀；僵蠶活血化瘀化痰，通利患處關(guān)節(jié)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏疏肝解郁、健脾祛濕、通利關(guān)節(jié)之效。

3飲食生活調(diào)攝

痛風(fēng)是一種以飲食失節(jié)，生活習(xí)慣欠規(guī)律和不佳的心情等多種緣由誘發(fā)的嘌呤代謝紊亂的疾病，故在藥物治療的同時(shí)，飲食生活的調(diào)攝也顯得極其重要?；颊邞?yīng)當(dāng)少攝入嘌呤含量較高的食物，如鳳尾魚、沙丁魚、菜花、蘑菇等，多吃牛奶、玉米、南瓜等嘌呤含量較低的食物。另外禁止飲酒及攝入酒精類飲料，多飲水，保持二便通暢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體三分之一的血尿酸是通過腸道排出的，故保持二便通暢有助于尿酸的排泄。

4病案舉隅

李某，男，32歲。2022年5月6日初診。左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛1天?；颊?個(gè)月前因左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛于外院查血尿酸：595.2μmol/L，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。予口服扶他林之后痛苦減輕。1天前飲酒后消失左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛苦難忍，影響活動(dòng)，難以入睡，自行口服扶他林后未見緩解?？淘\：左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫，局部膚溫較高，活動(dòng)受限，口干口苦，納眠較差，大便黏而臭穢，小便偏黃。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：痛風(fēng)急性發(fā)作期。辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)。處方：生地黃15g，忍冬藤10g，生薏苡仁20g，當(dāng)歸12g，川牛膝12g，牡丹皮12g，土茯苓20g，山慈菇12g，甘草g6g，木防己12g，車前草18g，玄參10g，澤瀉18g，關(guān)黃柏12g，赤芍15g，茯苓15g。5劑，水煎日1服，并予雙柏散冷敷于患處。囑患者清淡飲食，多留意休息，避開猛烈運(yùn)動(dòng)，多飲水排尿，保持大便通暢。5月10日二診：左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫痛苦減輕，活動(dòng)稍加重，口干口苦減輕，大便無臭穢，質(zhì)地基本正常，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅、苔偏黃稍膩，脈滑。連續(xù)予痛風(fēng)方口服。5月13日三診：患者左足第一跖趾關(guān)節(jié)痛苦已基本消逝，紅腫基本緩解，已無口干口苦，已無明顯關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，大便成形，日1次。舌質(zhì)淡紅、苔偏薄偏黃，脈弦。守原方7劑口服鞏固療效，后電話隨訪患者生活工作如常。7月21日四診：因情志不暢消失關(guān)節(jié)脹悶麻木，胸脅脹悶，納差。診斷：痛風(fēng)間歇期。辨證屬肝氣郁結(jié)，治以疏肝理氣為主。處方：柴胡15g，白芍15g，當(dāng)歸10g，生白術(shù)10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，陳皮10g，獨(dú)活10g，薄荷10g，川牛膝10g，僵蠶10g，炙甘草6g。10劑，水煎日1服。后電話隨訪患者工作生活如常，1年未再?gòu)?fù)發(fā)。并訴偶有情志不暢，關(guān)節(jié)消失脹悶不適感，自行去藥店抓此藥方熬藥服用，3日內(nèi)便可緩解癥狀。按語(yǔ)：患者初診急性發(fā)作時(shí)證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，治療以清熱祛濕、通絡(luò)止痛為主。飲酒后誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，酒乃濕熱之品，濕熱下注于關(guān)節(jié)處，阻于經(jīng)絡(luò)，“不通則痛”，經(jīng)絡(luò)不通則關(guān)節(jié)痛苦。故急性期時(shí)可見土茯苓、山慈菇、關(guān)黃柏等清濕熱之品，另外還可加入牡丹皮、牛膝等行血通絡(luò)之品，以期濕熱去經(jīng)脈通；久病成郁，痛風(fēng)日久，必成肝郁不舒之象，間歇期要注意調(diào)暢氣機(jī)，可予柴胡、白芍、薄荷等藥疏肝理氣，同時(shí)，脾胃為后天之本，脾主運(yùn)化，間歇期可加入陳皮、白術(shù)等健脾助運(yùn)之品，加強(qiáng)全身氣機(jī)疏瀉。氣機(jī)舒，濕