臨床輸血學檢驗(技術(shù))：10新生兒溶血癥

新生兒溶血病

hemolyticdiseaseof

thenewborn，HDN

目的要求:掌握新生兒溶血病的概念、病因、發(fā)病機制和實驗室檢查。復(fù)習IgM和IgG抗體結(jié)構(gòu)和特點ABO、Rh血型系統(tǒng)特點五類免疫球蛋白結(jié)構(gòu)示意圖IgM抗體IgM是機體初次體液免疫反應(yīng)最早產(chǎn)生的抗體，持續(xù)時間短，不是機體抗感染免疫的主力，但在抗感染免疫早期，起十分重要的作用，其含量僅占血清的10％左右。IgM由五個單體組成的五聚體，是所有免疫球蛋白中分子量最大的。其分子上含有多個抗原結(jié)合部位，是一種高效能的抗體，其殺菌、溶菌、溶血、調(diào)理及凝集作用均比IgG高IgG抗體IgG是自然感染和人工主動免疫后，機體所產(chǎn)生的主要抗體，是介導(dǎo)再次體液免疫的主要抗體，在體內(nèi)不僅含量高，而且持續(xù)時間長。IgG是唯一一種可以通過人胎盤的抗體，母體的IgG通過胎盤轉(zhuǎn)移給胎兒是一種重要的自然被動免疫，對于新生兒抗感染具有重要意義。ABO血型系統(tǒng)抗體抗體種類抗體類型結(jié)合抗原血型類型抗-AIgM、IgG、IgAAB、O抗-BIgM、IgG、IgABA、O抗-A、BIgGA、B、ABOB型人抗-A效價一般高于A型人抗-B效價ABO血型系統(tǒng)特點正常人的血液中持續(xù)存在抗體，血型檢測需正反定型。新生兒的A、B抗原較弱，出生后才開始產(chǎn)生抗體，4個月以下嬰兒不做反定型。環(huán)境中廣泛存在A、B血型物質(zhì)：如食物、革蘭陰性細菌、腸道寄生蟲等。人體其它組織廣泛存在A、B血型物質(zhì)Rh血型系統(tǒng)Rh系統(tǒng)中D、C、c、E、e抗原最常見且與臨床最密切。D抗原免疫原性最強，血型鑒定常規(guī)檢測。根據(jù)紅細胞上D抗原的有無，分類紅細胞為Rh陽性或陰性。中國人約為99.6%的為Rh陽性。Rh抗體沒有天然抗體，需通過輸血或妊娠引入抗原后才會產(chǎn)生抗體。Rh系統(tǒng)抗體多為IgG，也有IgM。Rh抗體引起的溶血反應(yīng)主要為血管外溶血。一、HDN概念

廣義：各種病因使胎兒或新生兒RBC破壞增多的疾病。

特指：母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒同種免疫性溶血性疾病。主要為母嬰血型不合引起：

胎兒的血型基因一半來自母親，另一半來自父親，來自父親的基因恰好是母親所缺少的。

二、病因

在我國：80.3%的HDN都是ABO血型不合引起Rh血型不合次之

其他血型系統(tǒng)極少見

1.ABO血型不合的HDN母嬰血型90%為O/A、O/B（以A型較多)

（A/B、A/AB、B/A、B/AB少見)2.Rh血型不合的HDN多為母親為Rh抗原陰性，胎兒為Rh抗原陽性。60%以上是RhD血型不合引起，其次是RhE血型不合（37%）。雖然胎兒從父方遺傳所獲血型抗原（如Rh和ABO血型抗原）為母方所缺乏，但正常妊娠時，母嬰血液循環(huán)系統(tǒng)是相互獨立的，胎兒血細胞不會進入母體。只有IgG類的血型抗體能夠通過胎盤引起新生兒溶血病。三、發(fā)病機制

胎兒血在什么情況下進入母體呢？

經(jīng)胎盤出血：妊娠后期由于胎盤局部破裂出血；分娩時胎盤剝離過程，使胎兒RBC經(jīng)過破損的子宮血竇進入，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。首次妊娠，母體產(chǎn)生的抗體基本為IgM，不能通過胎盤。再次妊娠時，母體短期產(chǎn)生大量IgG并通過胎盤進入胎兒，結(jié)合在胎兒RBC上，使胎兒在宮內(nèi)或生后發(fā)生大量紅細胞破壞，出現(xiàn)一系列溶血性征象的疾病。ABO血型不合的HDN特點發(fā)病的血型基礎(chǔ)：母嬰O/A、O/B多見O型母親血液中含有效價較高的抗A、抗B、及抗AB抗體，且以IgG為主。O型母親懷孕后IgG可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)引起溶血，第一胎可發(fā)病。ABO血型不合率高，但發(fā)生ABOHDN概率低。印度報道母嬰ABO血型不合率15-20%，其中有10%發(fā)生ABOHDN。新加坡報道母嬰ABO血型不合率為15.69%，ABOHDN的發(fā)生率為1.43%。我國母嬰ABO血型不合率20-25%，而ABOHDN的發(fā)病率報道在2%-5%之間。為什么母嬰ABO血型不合很常見，但發(fā)病者僅占少數(shù)？新生兒ABO血型抗原表達較弱，抗原位點少；A和B抗原也存在于紅細胞以外的許多組織中，通過胎盤的抗A或抗B僅少量與紅細胞結(jié)合，其余都被其他組織和血漿中的可溶性A和B血型物質(zhì)中和和吸收。Rh血型不合的HDN特點發(fā)病的血型基礎(chǔ)：母親為Rh抗原陰性，子代為Rh抗原陽性。Rh陰性的人體無天然的Rh抗體，Rh抗體只能由人類紅細胞引起。免疫類型抗體類型產(chǎn)生所需抗體時間抗體維持時間抗體效價通過胎盤初次免疫IgM長短低否二次免疫IgG短長高能Rh血型不合的HDN一般第一胎不發(fā)病，多發(fā)生于第二胎及之后。Rh血型抗原在出生時已經(jīng)發(fā)育成熟，發(fā)病較重，隨胎次增多而加重。Rh血型不合第一胎可發(fā)病的情況孕婦在第一胎前曾有Rh抗原不合輸血史或流產(chǎn)史外祖母學說：Rh陰性母親在胎兒時受到Rh陽性的外祖母血細胞的致敏

四、臨床表現(xiàn)被IgG抗體致敏的胎兒紅細胞在分娩前后加速破壞，在臨床上有多種表現(xiàn)、輕重不一。嚴重的可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡，輕者只在血清學中有所表現(xiàn)，而嬰兒卻很健康。決定病情的因素母體抗體滴度抗體與紅細胞結(jié)合的程度胎兒RBC抗原的強弱胎兒代償性造血能力產(chǎn)前干預(yù)措施

貧血、黃疸、肝脾腫大

溶血三聯(lián)征+胎兒水腫HDN典型臨床表現(xiàn)HDN的病理變化

紅細胞溶解溶血本身的變化RBC破壞后代償性變化貧血、黃疸肝脾腫大胎兒水腫血紅蛋白結(jié)構(gòu)血紅蛋白(hemoglobin)血紅素(heme)珠蛋白(globin)原卟啉Fe2+血紅蛋白結(jié)構(gòu)原卟啉膽紅素未結(jié)合膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸甙血管外溶血時的生理變化

黃疸：患兒紅細胞被抗體致敏，在脾臟被迅速破壞后產(chǎn)生大量游離膽紅素，而肝臟不能合成足夠的葡萄糖醛酸酶以及白蛋白來結(jié)合膽紅素。

膽紅素腦?。ê它S疸）：腦神經(jīng)基底核結(jié)合過多的游離膽紅素。兩種HDN的臨床表現(xiàn)ABOHDNRhHDN第一胎出現(xiàn)可發(fā)生不發(fā)生癥狀與體征較輕嚴重，進展快水腫少見主要發(fā)生，可發(fā)生死胎黃疸出現(xiàn)晚、較輕出生幾小時出現(xiàn)、迅速加深膽紅素腦?。ê它S疸）較輕最嚴重并發(fā)癥存活者有后遺癥貧血可發(fā)生出生后迅速出現(xiàn)肝脾腫大較輕明顯五、實驗室檢查（一）產(chǎn)前檢查證明母嬰之間血型不合，預(yù)測發(fā)病的可能性（二）產(chǎn)后新生兒檢查證明患兒紅細胞已被免疫性抗體致敏出生后還有無不完全抗體

（一）產(chǎn)前檢查血型檢查：夫妻血型是否配合孕母血清抗體檢測羊水檢查（B超下羊膜穿刺）

（1）羊水血型物質(zhì)（2）羊水中膽紅素（3）卵磷脂/鞘磷脂比例

夫妻ABO同型或胎兒O型

可不作進一步檢查孕母紅細胞O型Rh(+）父為同型血

O型Rh（-）父非O或Rh不同型孕母血清抗體檢查非O或Rh（+）1.血型檢查夫婦ABO、Rh血型相合判定妻子血型丈夫配合血型丈夫不配合血型OOA、B、ABAO、AB、ABBO、BA、ABABO、A、B、AB--Rh(+)Rh(+)、Rh(-)--Rh(-)Rh(-)Rh(+)對RhHDN來說:妻子為陰性，丈夫為陽性時為不合。D抗原免疫性最強，最主要考慮D抗原。

母血清抗體檢測

免疫性抗體-免疫性抗體+

孕7、8月時復(fù)查抗-A（B）抗體抗D抗體*

1：32～1：64

或持續(xù)上升

有可能發(fā)生ABO-HDN

羊水穿刺了解受累程度胎兒有可能受到同種異體的血型抗體損害≧1:256或持續(xù)上升4倍以上

≧1：642.孕母血清抗體檢測

*孕婦檢出IgG類Rh抗體，原則上胎兒就有可能受害。

*檢出IgG類Rh抗體后，如果夫婦該Rh血型不配合，應(yīng)定期測定抗體效價，如持續(xù)升高，則胎兒受害可能性增大。3.羊水檢查（B超下羊膜穿刺）估計宮內(nèi)溶血程度和胎兒的全面情況的最好方法是進行羊水檢查。羊水血型物質(zhì)：鑒定胎兒血型羊水中膽紅素：反應(yīng)胎兒肝臟功能成熟度及溶血程度，羊水隨著胎兒月份的增加和HDN的發(fā)展黃色加深。卵磷脂/鞘磷脂比例：判斷胎兒肺成熟度，＞2提示成熟，對早產(chǎn)兒的存活能力判斷。（二）產(chǎn)后新生兒檢查血常規(guī)檢查：Hb↓，RBC↓，Ret↑,出現(xiàn)有核紅細胞。血膽紅素測定：﹥205.2μmol/L血型檢查：胎兒ABO血型鑒定可用羊水，Rh血型鑒定需取胎兒血。抗體效價血清學檢查血清學檢查證明患兒紅細胞已被免疫性抗體致敏出生后還有無不完全抗體直抗試驗釋放試驗游離試驗1.直接抗人球蛋白試驗檢測新生兒紅細胞膜上是否被不完全抗體致敏（包被）；陽性是診斷HDN的證據(jù)。直接抗人球蛋白試驗結(jié)果及意義反應(yīng)強弱意義ABO-HDN較弱或陰性，不超過+結(jié)果僅作參考Rh-HDN一般≧++對診斷起決定作用ABO：

新生兒RBC抗體釋放+

Rh：

新生兒RBC抗體釋放+加熱*乙醚**A、B、O

型RBC（指示RBC)Rh的6種標準O型紅細胞2.放散試驗①放散液中檢出抗體陽性反應(yīng)+②新生兒紅細胞存在相應(yīng)抗原

診斷HDN的主要依據(jù)3.

游離試驗檢測新生兒血清是否存在能與紅細胞結(jié)合的不完全抗體（間接法）將病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG試劑病人血清RBC抗IgG間接抗人球蛋白試驗新生兒血清中有不完全抗體檢出的抗體能夠和新生兒紅細胞反應(yīng)陽性結(jié)果陽性可考慮HDNABO-HDN：檢測新生兒血清中是否有能與A、B、O型紅細胞反應(yīng)的游離IgG血型抗體。Rh-HDN：用患兒或母親血清與一組譜細胞反應(yīng)，檢測游離抗體（母親血清多、易抽取、抗體效價高，HDN的新生兒血中抗體來源于母親）。六、診斷

產(chǎn)前診斷：

凡既往有原因不明的死胎、流產(chǎn)、輸血史、新生兒重癥黃疸史的孕婦，應(yīng)作夫妻ABO和Rh血型檢查，孕婦血清特異性IgG抗體檢查。若IgG抗A或抗B≧1:64和（或）Rh抗體效價持續(xù)上升，提示可能發(fā)生HDN。

產(chǎn)后診斷：

母嬰血型不合，新生兒黃疸出現(xiàn)早，呈進行性加深，Coombs實驗或抗體釋放試驗陽性即可診斷。七、預(yù)防與治療HDN的治療，從產(chǎn)前到產(chǎn)后，均需婦產(chǎn)科和小兒科醫(yī)師密切配合，妥善處理。已發(fā)生新生兒高膽紅素血癥的患兒，應(yīng)盡快作嬰兒及雙親血型血清學檢查，找出嬰兒黃疸的原因及受害程度，以便盡快采取相應(yīng)措施進行治療。（一）妊娠前準備（二）妊娠期處理（三）新生兒治療1.ABO血型不合的夫婦

無特殊準備；但若曾發(fā)生過死胎或重癥HDN的孕婦，若抗-A（B）效價≧1：64，近期不宜妊娠。2.Rh血型不合的夫婦

大多無需特殊預(yù)防（第一胎不發(fā)?。?；曾分娩過RhHDN患兒的婦女，如體內(nèi)RhIgG抗體效價持續(xù)上升，近期不宜妊娠。（一）妊娠前準備（二）妊娠期處理1.提前分娩2.血漿置換3.宮內(nèi)輸血4.藥物治療ABO血型不合

妊娠期定期復(fù)查抗體效價Rh血型不合Rh陰性孕婦既往有不明原因的死胎流產(chǎn)、輸血史、新生兒重癥黃疸史，若效價≧1：64，羊水膽紅素高，提示HDN可能性大。如卵磷脂/鞘磷脂＞2，可提前分娩。1.提前分娩2.血漿置換孕期Rh抗體效價持續(xù)增高≧1：128，但胎兒肺發(fā)育尚不成熟，可把孕婦體內(nèi)含有與胎兒紅細胞相對應(yīng)的IgG抗體的血漿用正常人的血漿置換，以減輕胎兒受害程度。Hb＜85g/L，胎兒水腫，胎兒肺發(fā)育不成熟，可用與孕婦血清不凝集的懸浮紅細胞在B超引導(dǎo)下靜脈輸注。3.宮內(nèi)輸血4.藥物治療黃疸茵陳沖劑