感染性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

感染性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷不適當(dāng)初始抗菌治療將導(dǎo)致病死率顯著提高不充分初始治療充分初始治療Apost-antibioticeraisinsteadaveryrealpossibilityforthe21stcentury-----WHO提高抗感染水平的關(guān)鍵

-正確的診斷感染的診斷

感染類型，感染部位病原體的診斷

獲得確切的病原體耐藥性的診斷

耐藥菌的種類耐藥機(jī)制明確感染性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷分子生物學(xué)方法顯微鏡直接鏡檢分離培養(yǎng)鑒定非培養(yǎng)技術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)志物病例1患者男性，33歲，有18年乙肝病史6.27患者無明顯誘因地出現(xiàn)頭痛伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7度，伴全身肌肉酸痛，乏力，胃納差，惡心6.30在杭州某醫(yī)院就診，血常規(guī)：白細(xì)胞

7.4×10E9/L，淋巴細(xì)胞3.6×10E9/L，超敏CRP

10mg/l，擬診為“腦炎”，建議患者住院行腰穿，患者拒絕7.1來我院就診，頭顱CT未見異常血培養(yǎng)結(jié)果成為診斷的關(guān)鍵7.1血培養(yǎng)：馬耳他布魯菌病例2美平美平+替考美平+替考+米卡芬凈特治星+萬古+米卡芬凈泰能+替加+萬古+米卡芬凈7.30血培養(yǎng)陰性7.31血培養(yǎng)陰性8.1血培養(yǎng)陰性8.4血培養(yǎng)陰性8.6送檢血培養(yǎng),4.5H報(bào)警陽性(下午6點(diǎn)）8.7早上血培養(yǎng)報(bào)警陽性，涂片陰性桿菌

立即抽取血培養(yǎng)液離心取菌液上機(jī)鑒定藥敏下午3點(diǎn)鑒定結(jié)果大腸埃希菌下午4點(diǎn)藥敏結(jié)果IMPMIC≥16ug/ml,TGCMIC0.38ug/ml，其余抗菌藥物均耐藥。

PCR證實(shí)產(chǎn)NDM-1采血指徵

發(fā)熱（38C）或低溫（36C）、寒戰(zhàn)、呼吸快白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10，000109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核）、CRP升高皮膚粘膜出血血壓降低、昏迷、多器官衰竭血液?。毫＜?xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1000109/L）、血小板減少血培養(yǎng)遇到的問題血培養(yǎng)陽性率偏低

血培養(yǎng)污染報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)(48–72h)提高血培養(yǎng)陽性率，關(guān)鍵在臨床；改善血培養(yǎng)報(bào)告質(zhì)量，關(guān)鍵在實(shí)驗(yàn)室影響血培養(yǎng)陽性的關(guān)鍵因素采血時(shí)機(jī)采血次數(shù)接種血液數(shù)量皮膚消毒…為什么要采雙瓶雙側(cè)我院數(shù)據(jù)每瓶要保證足夠的血量JMicrobiolImmunolInfect,2013,46(1):48-52初步染色，轉(zhuǎn)種培養(yǎng)染色報(bào)告鑒定/藥敏試驗(yàn)血標(biāo)本陽性報(bào)警完整報(bào)告血培養(yǎng)三級(jí)報(bào)告－縮短TAT鑒定第一天第二天第三天顯微鏡直接鏡檢2011世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室提出三項(xiàng)指導(dǎo)性方針臨床微生物實(shí)驗(yàn)室盡可能把目標(biāo)集中在快速診斷方面顯微鏡檢查對(duì)建立快速的初步診斷具有很大價(jià)值實(shí)驗(yàn)室人員必須主動(dòng)于臨床結(jié)合，將實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床有用的信息快速、準(zhǔn)確、可重復(fù)性革蘭染色痰涂片可見陽性雙球菌，疑似肺鏈病例3患者胡某某，女，52，因“發(fā)熱半月余，胸痛1周”入院（2013.11.11）簡(jiǎn)要病史：患者半月前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.0℃，1周前感胸痛，深呼吸及咳嗽時(shí)較明顯，2天前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗感染治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。既往史有溶血性貧血、高血壓病史，長(zhǎng)期不規(guī)則服用激素2013.11.11肺CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶2013.11.14肺增強(qiáng)CT：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴厚壁空洞，兩側(cè)少量胸腔積液，曲霉菌感染首先考慮，惡性病變待排，必要時(shí)穿刺活檢痰涂片

（2013.11.13）涂片報(bào)告提示奴卡菌11.202014.1

.12.53.5革蘭染色可見鬼影細(xì)胞抗酸染色墨汁染色陽性率60-70%發(fā)病早期病原學(xué)檢出率低，穿刺部位對(duì)檢出陽性率也有影響，隱球菌主要集中在腦膜或腦室脈絡(luò)叢肉芽腫中細(xì)胞內(nèi)工作人員經(jīng)驗(yàn)肺泡灌洗液

六胺銀染色血清學(xué)（抗原抗體）檢測(cè)快速報(bào)告結(jié)果敏感性高取材簡(jiǎn)便定量檢測(cè)可判斷感染嚴(yán)重程度及療效評(píng)估乳膠凝集試驗(yàn)：以乳膠顆粒作為載體的一種間接凝集試驗(yàn)。即吸附新型隱球菌莢膜多糖抗原于其表面，特異性抗體與之結(jié)合后，產(chǎn)生凝集反應(yīng)膠體金法：新型隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)陰性陽性隱球菌腦膜炎中的應(yīng)用李娟等報(bào)道墨汁染色涂片診斷隱球菌腦膜炎靈敏度61.1％（11/18),腦脊液真菌培養(yǎng)靈敏度38.9％(7/18),隱球菌抗原檢測(cè)靈敏度100％(18/18)，特異度99.4%(149/150)劉正印等報(bào)道墨汁涂片染色陽性23例(23/26,88%)，乳膠凝集試驗(yàn)抗原陽性20例(20/20，100%)，培養(yǎng)陽性8例(8/13,62%)大多數(shù)研究報(bào)道靈敏度93–100%，特異性93–98%李娟,呂曉菊,等.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2010,41(6):1074-1075,1079劉正印,王愛霞,等.中華內(nèi)科雜志,2002,41(8):541-543隱球菌腦膜炎（38人）莢膜抗原試驗(yàn)培養(yǎng)墨汁染色腦脊液血清腦脊液腦脊液21/2119/1922/3218/3110068.858.137肺隱球菌?。?1人）莢膜抗原試驗(yàn)培養(yǎng)病理39/514/1927/3476.52179.438肺部隱球菌病中的應(yīng)用G試驗(yàn)G試驗(yàn)檢測(cè)底物：(1-3)--D-葡聚糖(真菌細(xì)胞壁成分>50%)G試驗(yàn)的原理：鱟試驗(yàn)：級(jí)聯(lián)凝固反應(yīng)G因子亞基亞基(絲氨酸蛋白酶原)(1-3)--D-葡聚糖結(jié)合絲氨酸蛋白酶比濁法測(cè)定比色法測(cè)定激活K?dzierskaA,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2007,26:755.G試驗(yàn)的特點(diǎn)可檢測(cè)多種致病真菌感染可檢測(cè)多種致病真菌感染

念珠菌、曲霉、肺孢子菌、鐮刀菌、地霉、組織胞漿菌、毛孢子菌等不能用于檢測(cè)隱球菌和接合菌感染陽性結(jié)果代表存在侵襲性真菌感染缺點(diǎn)：

不能區(qū)分念珠菌和曲霉

肺曲霉球：曲霉呈寄居狀態(tài)而非侵襲性感染

假陽性高（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，2-3次/周）G試驗(yàn)的影響因素臨床方面標(biāo)本溶血、黃疸和脂肪血；標(biāo)本中存在葡聚糖酶采集、處理過程中污染疾病某些細(xì)菌敗血病患者（尤其是鏈球菌敗血癥），G-桿菌敗血癥診療操作應(yīng)用纖維素膜進(jìn)行血液透析患者醫(yī)療物品中含有葡聚糖：棉紗布、海綿某些血液制品可能含有葡聚糖白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等藥物抗腫瘤類藥物（香菇多糖、裂殖菌多糖），磺胺類藥物，多粘菌素E，厄他培南，頭孢噻肟，頭孢吡肟，氨芐西林－舒巴坦，克拉維酸等食物：蘑菇類實(shí)驗(yàn)室方面試劑實(shí)驗(yàn)條件：理想狀態(tài)：試驗(yàn)應(yīng)在無菌、無灰塵、無電流干擾和無震動(dòng)的環(huán)境中進(jìn)行，建議使用生物安全柜。試驗(yàn)時(shí)應(yīng)盡量避免陽光直接照射，試驗(yàn)環(huán)境溫度為10-30℃。實(shí)驗(yàn)中使用的所有器具和耗材均應(yīng)符合無菌、無熱源要求標(biāo)本放置時(shí)間過長(zhǎng)（一般不超過4小時(shí)）44ClinicalInfectiousDiseases2005;41:654–945JClinMicrobiol.2013Nov;51(11):3478-83相關(guān)指南推薦歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組(EORTC/MSG)共識(shí)組歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)(ESCMID):2012念珠菌血癥診斷指南2013年美國(guó)《感染性疾病微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室診斷應(yīng)用指南》肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)G試驗(yàn)已作為微生物學(xué)證據(jù)列入IFI的診斷指南陰性預(yù)測(cè)值高，但不能用G試驗(yàn)結(jié)果來做排除性診斷！47JClinMicrobiol.2013Nov;51(11):3478-83動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)假陰性的因素：馬內(nèi)菲、隱球菌、接合菌、近平滑免疫復(fù)合物形成卡泊芬凈使用標(biāo)本放置過長(zhǎng)GM試驗(yàn)

檢測(cè)底物：曲霉細(xì)胞壁成分半乳甘露聚糖(菌絲在組織生長(zhǎng)過程中釋放)

標(biāo)本：血清、肺泡灌洗液、腦脊液、尿液方法：ELISA雙抗體夾心法cut-off值：ODI≥0.5兩次ODI≥0.5或一次ODI≥0.7提高陽性預(yù)測(cè)值Meta分析化療、血液腫瘤引起的粒缺患者靈敏度58%，特異性95%HSCT患者靈敏度65%，特異性65%實(shí)體器官移植患者41%，特異性85%GM假陽性與真菌成分有交叉反應(yīng)（組織胞漿菌、皮炎芽生菌、青霉、鐮刀霉、頭狀地霉等）藥物：哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸高劑量使用激素谷類食物中的GM抗原經(jīng)腸道入血，化療并且出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎的患者或腸道GVHD更容易發(fā)生這種吸收兒童和新生兒：假陽性83%（母乳或配方食品中雙歧桿菌與GM有交叉反應(yīng)）

GM假陰性預(yù)防性和經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療抑制了真菌的生長(zhǎng)和GM的釋放慢性曲霉菌感染病灶局部被纖維組織包裹未侵入血管或GM釋放微量GM與GM抗體或血液中的多種物質(zhì)結(jié)合后使其抗原表位被封閉體內(nèi)產(chǎn)生高滴度GM抗體，抗原抗體結(jié)合后被細(xì)胞吞噬或被腎臟清除BAL-GM在IPA高風(fēng)險(xiǎn)人群中肺泡GM檢測(cè)意義1、ODindex>=3的特異性是100%，陽性預(yù)測(cè)值100%；陽性似然比達(dá)到100%2、ODindex0.5敏感性高，<0.5的陰性預(yù)測(cè)值大，基本可排除曲菌感染。陰性似然比很小，0.07。3、ROC曲線下面積最大，0.8是最佳折點(diǎn)GM試驗(yàn)的臨床價(jià)值血清GM推薦用于惡性血液腫瘤患者和造血干細(xì)胞移植患者（未進(jìn)行抗真菌治療）早期診斷（可以搶先治療）實(shí)體腫瘤、實(shí)體器官移植（SOT）、ICU等非粒缺高?；颊?，單次血檢測(cè)GM陽性還需結(jié)合影像（肺部CT）等綜合考慮，建議同時(shí)測(cè)定BALFGM半乳甘露聚糖水平的動(dòng)態(tài)變化反應(yīng)抗真菌藥物療效，指導(dǎo)抗真菌藥物使用（使用卡泊芬凈，GM升高）5455G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)的意義-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------種屬G試驗(yàn)GM試驗(yàn)----------------------------------------------------------------------------------念珠菌屬鐮刀菌屬隱球菌屬曲霉菌屬青霉菌/擬青霉接合菌綱++-++

-

-

-

-/++-/+

------------------------------------------------------------------------------------聯(lián)合檢測(cè)WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin內(nèi)毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........選擇合適生物學(xué)指標(biāo)，幫助臨床判斷感染的類型、嚴(yán)重程度及療效C反應(yīng)蛋白C反應(yīng)蛋白是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)肝臟細(xì)胞分泌到血漿中的蛋白質(zhì)（急性時(shí)相反應(yīng)蛋白），通過激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬可用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷：通常細(xì)菌性感染>100mg/L，與感染后6-8h時(shí)顯著升高，達(dá)峰時(shí)間為24-48h，其升高水平與感染程度呈正相關(guān)。感染消除后急劇下降，一般1周內(nèi)恢復(fù)。病毒感染時(shí)水平一般正?；蜉p度升高PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下細(xì)菌內(nèi)毒素、TNF-a、IL-6等促炎細(xì)胞因子降鈣素原LinscheidP,etal

CritCareMed04;32:1715-21

Endocrinology03;144:5578-84&05;146:2699-708

在病毒感染時(shí)，IFN-(-干擾素)大量產(chǎn)生，將會(huì)抑制PCT的激活及產(chǎn)生因此，病毒感染時(shí)，PCT的濃度將會(huì)保持在較低的水平BacterialInfection

(e.g.Endotoxin)

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特異性的增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約20-24小時(shí),可以快速反映治療效果CRP價(jià)值

半衰期為19小時(shí)CRP值的升高滯后炎癥活動(dòng)變化12小時(shí)左右

PCT與其他炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會(huì)延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥

單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志

2007細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷病例4患者因“發(fā)熱5天”于2015-10-21入院無高血壓、心臟病、糖尿病、慢性腎病，已戒煙、戒酒20年基本信息：患者，性別：男性年齡：69歲病史患者5天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，伴咳嗽，無咳痰。外院就診肺部CT示：右下肺感染性病變、兩側(cè)少量胸腔積液。CRP219.24mg/L，白細(xì)胞5300，中性粒

92.6%，血沉

86mm/h，白蛋白26.2g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶86U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶213U/L，肌酐355umol/L，尿素氮20.1mmol/L。診斷考慮“肺炎”，予頭孢西丁針、消炎痛栓等治療，患者胸悶氣急加重。肺部CT2015-10-20入科診斷1.社區(qū)獲得性肺炎，重癥2.I型呼吸衰竭3.急性腎功能衰竭病毒？PCT：細(xì)菌？CAP：軍團(tuán)菌?軍團(tuán)菌尿抗原快速檢測(cè)檢測(cè)到嗜肺軍團(tuán)桿菌血清型1型尿抗原特異性達(dá)99％臨床應(yīng)用依據(jù)生理生化特征進(jìn)行鑒定的傳統(tǒng)方法面臨很多的困難費(fèi)時(shí)，對(duì)于分枝桿菌、厭氧菌等需要更長(zhǎng)時(shí)間廣譜抗菌藥物的使用極大降低了培養(yǎng)的陽性率苛養(yǎng)和少見細(xì)菌感染增加常規(guī)的自動(dòng)化鑒定儀鑒定菌種范圍有限，有時(shí)無法準(zhǔn)確鑒定到種分子生物學(xué)技術(shù)在臨床的應(yīng)用基于基因擴(kuò)增及測(cè)序技術(shù)的快速鑒定蛋白質(zhì)譜對(duì)可培養(yǎng)病原菌的快速鑒定16SrRNA序列測(cè)定

已成為疑難病原菌檢測(cè)和鑒定的常用方法結(jié)核病獲得結(jié)果時(shí)間痰或其他標(biāo)本去污染及液化

沉淀物抗酸桿菌涂片

液體快速培養(yǎng)

固體培養(yǎng)基分枝桿菌菌種鑒定結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌藥