重癥醫(yī)學(xué)之膿毒癥sepsis

膿毒癥（SEPSIS）陰溝腸桿菌肺膿腫H5N1

膿毒癥(sepsis)是由感染因素導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、內(nèi)/外科重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥休克(septicshock)、多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

雖然現(xiàn)代救治技術(shù)有了長(zhǎng)足進(jìn)展，但膿毒癥患者的死亡率并未進(jìn)一步降低。因此，膿毒癥治療已成為現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)面臨的突出難題。為此，全球膿毒癥聯(lián)盟將2012年9月13日定為首個(gè)世界膿毒癥日，以喚起世界對(duì)膿毒癥的重視.內(nèi)容概述SEPSIS定義拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SurvivingSepsisCampaign,SSC)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南更新SEPSIS發(fā)病機(jī)理SEPSIS診斷SEPSIS治療SEPSIS免疫調(diào)理SEPSIS研究進(jìn)展概述膿毒癥發(fā)生率高，全球每年有超過(guò)1800萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥病例，美國(guó)每年有75萬(wàn)例膿毒癥患者，并且這一數(shù)字還以每年1.5%～8.0%的速度上升。膿毒癥的病情兇險(xiǎn)，病死率高，全球每天約14,000人死于其并發(fā)癥，美國(guó)每年約21.5萬(wàn)人死亡。據(jù)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過(guò)心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)非心臟病人死亡的主要原因。近年來(lái)，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%～70%。膿毒癥治療花費(fèi)高，醫(yī)療資源消耗大，嚴(yán)重影響人類(lèi)的生活質(zhì)量，已經(jīng)對(duì)人類(lèi)健康造成巨大威脅.2001年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和國(guó)際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（survivingsepsiscampain，SSC），2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進(jìn)一步制定基于對(duì)膿毒癥研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進(jìn)膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡率。膿毒癥高發(fā)人群膿毒癥研究投入不足抗生素治療時(shí)間的延遲，膿毒癥患者的生存率逐漸下降早期治療膿毒癥：“膿毒癥6項(xiàng)”定義膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS），臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過(guò)程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。膿毒癥概念演變1感染(infection)是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。

2菌血癥(bacteremia)細(xì)菌由局部病灶入血但全身并無(wú)中毒癥狀，從血液中可查到細(xì)菌，稱(chēng)為菌血癥。一些炎癥性疾病的早期都有菌血癥，如大葉性肺炎等。血培養(yǎng)可證實(shí)。

3毒血癥(toxemia)細(xì)菌的毒素或毒性產(chǎn)物被吸收入血，為毒血癥。臨床上出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等中毒癥狀，同時(shí)伴有心、肝、腎等實(shí)質(zhì)細(xì)胞的變性或壞死。嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)中毒性休克。4敗血癥(septicemia)毒力強(qiáng)的細(xì)菌進(jìn)入血中不僅未被清除而且還大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀和病理變化，稱(chēng)為敗血癥?；颊叱袊?yán)重的毒血癥臨床表現(xiàn)外，還常出現(xiàn)皮膚、黏膜的多發(fā)性出血斑點(diǎn)和脾及全身淋巴結(jié)腫大等。

5膿毒敗血癥(pyemia)化膿菌引起的敗血癥可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒敗血癥。此時(shí)除有敗血癥的表現(xiàn)外，同時(shí)還在一些器官(如肺、腎、肝等)形成多個(gè)膿腫。這些膿腫通常較小、較均勻地散布在器官中。由栓塞于器官毛細(xì)血管的化膿菌所引起，故稱(chēng)之為栓塞性膿腫(embolicabscess)或轉(zhuǎn)移性膿腫(meta-staticabscess)。全身性炎癥反應(yīng)綜合癥

(SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS)SIRS是由嚴(yán)重的生理?yè)p傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。

SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kp（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L，或中性桿狀核細(xì)胞(未成熟細(xì)胞)>0.10；（5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍的細(xì)菌或病毒或真菌感染的確實(shí)證據(jù)，但血培養(yǎng)可以陽(yáng)性或陰性。

代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome）

免疫功能過(guò)度抑制更嚴(yán)重的感染

1996年Bone提出了CARS假說(shuō),辯證地評(píng)價(jià)了機(jī)體內(nèi)SIRS與CARS的相互作用關(guān)系。認(rèn)為機(jī)體在致炎因素作用下啟動(dòng)SIRS的同時(shí)，CARS也伴隨發(fā)生。如果兩者處于動(dòng)態(tài)平衡，自穩(wěn)態(tài)得以維持，此時(shí)不會(huì)導(dǎo)致MODS的發(fā)生。當(dāng)兩者失衡時(shí)，無(wú)論是SIRS還是CARS反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，均可能是誘發(fā)MODS的基礎(chǔ)。BoneRC．Sifisaacnewton，sepsis，sIRSandCARS[J]．CritCareMed，1996，24(7)：1125．mixedantagonistresponsesyndrome(MARS)

SIRS和CARS二者平衡時(shí)，能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。SIRS增強(qiáng)可引起休克、細(xì)胞凋亡和多器官功能障礙。CARS過(guò)度增強(qiáng)可使機(jī)體免疫功能障礙或衰竭。SIRS和CARS相互作用增強(qiáng)，會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生更嚴(yán)重?fù)p傷，稱(chēng)為混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）。膿毒癥(sepsis)

膿毒癥:全身炎癥反應(yīng)+微生物學(xué)證實(shí)或臨床推測(cè)存在感染嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)

嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis):膿毒癥+存在一個(gè)或一個(gè)以上器官功能障礙/組織低灌注或低血壓(對(duì)液體負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng))膿毒性休克(septicshock)膿毒性休克(septicshock):嚴(yán)重膿毒癥+經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍有低血壓或需要應(yīng)用血管活性藥物。

SEPSIS2001年華盛頓診斷標(biāo)準(zhǔn)感染參數(shù)已經(jīng)證明或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象：（1）發(fā)熱（中心體溫>38℃或<36℃）；（2）心率>90次/min或>不同年齡正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（3）氣促>30次/min；（4）意識(shí)狀態(tài)改變；（5）明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過(guò)24小時(shí)；（6）高糖血癥（血糖>110mg/dL或7.7mmol/L）無(wú)糖尿病史。

炎癥反應(yīng)參數(shù)（1）白細(xì)胞增多癥（計(jì)數(shù)>12×109/L）或白細(xì)胞減少癥（計(jì)數(shù)>4×109/L）；雖計(jì)數(shù)正常，但不成熟白細(xì)胞>10%；（2）C反應(yīng)蛋白（CRP）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（3）前降鈣素（PCT）>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

器官功能障礙參數(shù)

（1）低氧血癥（PaO2/FiO2<300）；（2）急性少尿（尿量＜0.5ml.kg-1.h-1或45mmol/L的滲透濃度至少2h）肌酐增加＞5mg/L;（3）凝血異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)＞60s）；（4）腹脹（無(wú)腸鳴音）；（5）高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/L,或70mmol/L）。

.血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（1）低血壓（SBP<90mmHg；MAP<70mmHg，或成人SBP下降>40mmHg，或按年齡下降>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）；（2）混合靜脈血氧飽和度>70%；（3）心臟指數(shù)>3.5/L/m2。

組織灌注參數(shù)

（1）高乳酸血癥（>3mmol/L）；（2）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。

符合（一）中的兩項(xiàng)以上和（二）中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥；在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)（三）中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥（包括MODS）2002年10月2日，在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）、國(guó)際“膿毒癥”基金會(huì)（ISF）共同簽署了《巴塞羅那宣言》。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SurvivingSepsisCampaign,SSC)：國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南.

針對(duì)“膿毒癥”防治所面臨的嚴(yán)峻局面，呼吁全球醫(yī)務(wù)人員及其組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)乃至公眾，對(duì)“膿毒癥”的防治提供支持，力求在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SurvivingSepsisCampaign,SSC)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克管理指南更新2002年在西班牙巴塞羅那的歐洲危重病醫(yī)學(xué)年會(huì)上，有歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、國(guó)際感染論壇共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC)創(chuàng)意，同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，提出在2005年膿毒癥死亡率下降25%2004年出版了第一個(gè)針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療指南2008年第二版修正指南2012年第三版修正指南

SEPSIS發(fā)病機(jī)理

細(xì)菌內(nèi)、外毒素炎癥介質(zhì)免疫功能紊亂腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位凝血功能紊亂基因多態(tài)性?xún)?nèi)毒素、外毒素、其他細(xì)菌組分內(nèi)皮細(xì)胞中性白細(xì)胞單核細(xì)胞細(xì)胞因子氧自由基脂質(zhì)介質(zhì)生物喋呤補(bǔ)體組織因子PAI-1↑促凝血效應(yīng)膿毒癥與多器官功能障礙凝血紊亂體溫升高血管擴(kuò)張毛細(xì)血管滲透微循環(huán)梗阻循環(huán)不穩(wěn)定趨化溶酶體酶iNOS↑Bone假說(shuō)示意圖促炎機(jī)制抗炎機(jī)制膿毒癥正常狀態(tài)SIRS狀態(tài)CARS狀態(tài)MARS狀態(tài)膿毒癥細(xì)胞因子細(xì)胞凋亡促炎細(xì)胞因子IL-1β,IL-6,TNF抗炎細(xì)胞因子IL-10,TNF-R1,淋巴細(xì)胞胸腺、脾、骨髓腸組織粒細(xì)胞休克細(xì)胞凋亡免疫抑制繼發(fā)感染氧自由基實(shí)質(zhì)性器官壞死肺、肝細(xì)菌內(nèi)毒素移位MODSMOF恢復(fù)恢復(fù)死亡依賴(lài)于膿毒癥打擊的嚴(yán)重程度膿毒癥發(fā)生和發(fā)展機(jī)理創(chuàng)傷、感染和休克均可以誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂和血液高凝免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝導(dǎo)致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷上述病情發(fā)展將最終導(dǎo)致器官衰竭局部炎癥全身炎癥適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染、創(chuàng)傷、休克膿毒癥、DIC、膿毒性休克血液高凝

SEPSIS診斷

感染參數(shù)已經(jīng)證明或疑似的感染，同時(shí)有下列某些征象：（1）發(fā)熱（中心體溫>38℃或<36℃）；（2）心率>90次/min或>不同年齡正常心率的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（3）氣促>30次/min；（4）意識(shí)狀態(tài)改變；（5）明顯水腫或液體正平衡>20ml/kg超過(guò)24小時(shí)；（6）高糖血癥（血糖>110mg/dL或7.7mmol/L）無(wú)糖尿病史。

2012（SSC）

嚴(yán)重膿毒癥的定義（膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙）1.乳酸水平超過(guò)測(cè)量上限2.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上，UO<0.5ml/kg/h3.無(wú)肺炎情況下急性肺損傷（PaO2/FiO2<250）4.有肺炎情況下急性肺損傷（Pao2/Fio2<200）5.肌酐>176.8umol/L6.膽紅素>34.2umol/L7.PLT<10W8.凝血功能障礙（INR>1.5）2012（SSC）

膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)1.發(fā)熱(T>38)或低體溫（中心體溫<36）2.HR>90次/分或超過(guò)年齡對(duì)應(yīng)正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上3.心動(dòng)過(guò)速4.意識(shí)變化5.明顯水腫或液體過(guò)負(fù)(24h超過(guò)20ml/kg)6.無(wú)糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（>7.7mmol/L）炎癥指標(biāo)1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒細(xì)胞>10%2.CRP超過(guò)正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上3.PCT超過(guò)正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上血液動(dòng)力學(xué)低血壓（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP減少>40mmHg,或小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）器官功能1.低氧血癥（Pao2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上，UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR>1.5或APTT>60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT<10W）7.高膽紅素血癥（總膽紅素>4mg/dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（>1mmol/L）2.毛細(xì)血管再充盈減少

SEPSIS治療

2012SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見(jiàn)

黃金3h測(cè)量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素，低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇。白金6h低血壓對(duì)目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥，膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測(cè)量CVP和Scvo2，初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測(cè)量乳酸水平。液體治療

1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇一線(xiàn)液體選擇（1B）2.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克不能使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）3.需要大量晶體液復(fù)蘇的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者可使用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）液體治療4.膿毒癥引起的組織低灌注，可疑有低血容量時(shí)可行容量負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)到最少30ml/kg晶體液復(fù)蘇量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液體容量（1C）5.液體復(fù)蘇時(shí)只要出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改善（動(dòng)態(tài)參數(shù)如脈壓、每搏量變異度或靜態(tài)參數(shù)如動(dòng)脈壓、心率等）可以使用容量負(fù)荷試驗(yàn)（UG）升壓藥(1)1.升壓藥治療初始目標(biāo)位MAP達(dá)到65mmHg(1C)2.去甲腎上腺素是一線(xiàn)升壓藥（1B）3.需要持續(xù)維持血壓時(shí)，可選擇腎上腺素聯(lián)合使用（2B）4.可聯(lián)合加壓素（0.03U/min）來(lái)增加MAP或減少去甲劑量（UG）5.治療膿毒癥引起的低血壓時(shí)，不推薦單一使用小劑量的加壓素，搶救治療（使用其他藥物不能達(dá)到MAP目標(biāo)）時(shí)可使用0.03~0.01U/min的加壓素（UG）升壓藥(2)6.僅在某些高度選擇性病人如心動(dòng)過(guò)速和絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的低風(fēng)險(xiǎn)患者才可使用多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。7.膿毒癥休克患者不推薦使用去氧腎上腺素，除非：去甲可引起嚴(yán)重心律失常；CO高，BP持續(xù)低；聯(lián)合正性肌力藥/升壓藥后使用小劑量加壓素仍不能達(dá)到目標(biāo)MAP值的搶救治療時(shí)（1C）。8.小劑量多巴胺無(wú)腎保護(hù)功能（1A）9.所有需要升壓藥的患者需盡早留置動(dòng)脈導(dǎo)管。正性肌力藥1.可試用多巴酚丁胺>20mg/kg/min或聯(lián)合升壓藥試用，可提高心肌功能障礙者的心充盈壓和CO；對(duì)進(jìn)行性低灌注者達(dá)到目標(biāo)容量和MAP值（1C）2.不推薦增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液體復(fù)蘇和升壓藥可恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不推薦膿毒癥休克成人患者試用靜脈氫化可的松。如果不能恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議單用氫化可的松200mg/d（2C）2.不推薦使用ACTH刺激試驗(yàn)區(qū)分膿毒癥休克患者需要接受氫化可的松治療（2D）3.如果不需要使用升壓藥，氫化可的松應(yīng)減量（2D）4.膿毒癥無(wú)休克表現(xiàn)不應(yīng)予以激素（1D）5.若需予以激素，應(yīng)使用持續(xù)劑量（2D）輸血1.一旦糾正組織低灌注，沒(méi)有出現(xiàn)以下情況如心肌缺血、嚴(yán)重貧血、急性出血或缺血性心臟病，推薦僅Hb<7g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞，成人輸血目標(biāo)為Hb7～9g/dL(1B)2.嚴(yán)重膿毒癥貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（1B）3.無(wú)出血或有創(chuàng)操作時(shí)不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能障礙（2D）輸血4.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者不推薦使用抗凝血酶（1B）5.嚴(yán)重膿毒癥患者無(wú)明顯出血PLT<10000/mm3（10×109/L)時(shí),可預(yù)防性輸注PLT。建議病人有高危出血風(fēng)險(xiǎn)PLT<20000/mm3（20×109/L)建議預(yù)防性輸注PLT。活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)PLT需>50000/mm3（50×109/L)

（2D）免疫球蛋白

成人嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患者不推薦靜脈使用免疫球蛋白（2B）硒嚴(yán)重膿毒癥患者不推薦靜脈使用硒（2C）rhAPCSSC對(duì)rhAPC不再推薦使用。ARDS機(jī)械通氣

1.膿毒癥引起的ARDS的目標(biāo)潮氣量為6ml/kg（1A）2.ARDS患者需監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，被動(dòng)復(fù)張肺的早期平臺(tái)壓目標(biāo)上限≤30cmH2O(1B)3．創(chuàng)傷肺不張需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.膿毒癥引起的中度或重度ARDS需給予較高的PEEP（2C）ARDS機(jī)械通氣

5.膿毒癥嚴(yán)重頑固性低血氧需行肺復(fù)張（2C）6.膿毒癥引起的ARDS且Pao2/Fio2≤100mmHg需保持頭高位(2B)7.膿毒癥機(jī)械通氣患者需維持頭高位30~45°，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，防止VAP（1B）8.僅少數(shù)膿毒癥引起的ARDS患者可使用NIV（無(wú)創(chuàng)面罩），需慎重評(píng)估利弊（2B）ARDS機(jī)械通氣

9.嚴(yán)重膿毒癥機(jī)械通氣患者需定期行自主呼吸試驗(yàn)評(píng)估是否脫機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：可喚醒；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；無(wú)新發(fā)潛在嚴(yán)重疾??；低呼吸機(jī)條件，低呼吸末壓支持；面罩或鼻導(dǎo)管低流量給氧氧合可維持。自主呼吸試驗(yàn)成功后可考慮拔管（1A）10.膿毒癥引起的ARDS不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（1A）11.確診膿毒癥引起的ARDS無(wú)明顯組織低灌注表現(xiàn)，建議行限液策略（1C）12.膿毒癥引起的ARDS無(wú)特殊適應(yīng)癥，如支氣管痙攣等，不推薦使用β-2激動(dòng)劑（1B）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥1.機(jī)械通氣的膿毒癥患者，達(dá)到具體滴定終點(diǎn)，盡可能少用持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜（1B）2.膿毒癥無(wú)ARDS應(yīng)盡可能避免使用肌松藥。需使用肌松藥時(shí)可考慮必要時(shí)間斷給予或持續(xù)泵入4小時(shí)監(jiān)測(cè)阻斷深度（1C）3.膿毒癥ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松藥（<48h）血糖控制1.嚴(yán)重膿毒癥患者出現(xiàn)2次連續(xù)血糖>180mg/dL，需進(jìn)行原則指導(dǎo)下的血糖控制，目標(biāo)血糖上限值為≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（1A）2.每1~2h需監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖和胰島素輸注劑量穩(wěn)定后可改為每4h監(jiān)測(cè)一次（1C）3.毛細(xì)血管血糖值可能不能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血糖值（UG）腎替代1.嚴(yán)重膿毒癥急性腎衰患者CRRT和間斷血透作用等同（2B）2.血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氫鈉

低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒PH≥7.15，不推薦使用碳酸氫鈉改善血液動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥劑量（2B）DVT預(yù)防1.嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)接受每日藥物預(yù)防VTE的發(fā)生（1B）?？赏ㄟ^(guò)每日皮下注射低分子肝素（1Bvs每日2次UFH,2Cvs每日3次UFH）。若肌酐清除率<30ml/min，可使用達(dá)替肝素（1A）或其他對(duì)腎代謝影響小的低分子肝素（2C）或UFH(1A)2.嚴(yán)重膿毒癥患者可使用藥物預(yù)防或間斷氣壓裝置預(yù)防（2C）3.膿毒癥患者有肝素使用禁忌癥（如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、新近顱內(nèi)出血等）不應(yīng)接受藥物預(yù)防（1B），可以接受機(jī)械預(yù)防，如彈力加壓襪或間斷加壓裝置（2C）。風(fēng)險(xiǎn)減少后開(kāi)始藥物預(yù)防（2C）。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防1.嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者有出血風(fēng)險(xiǎn)可使用H2阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（1B）2.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2阻斷劑（2D）3.沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)患者不推薦接受預(yù)防用藥（2B）營(yíng)養(yǎng)1.確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克48h內(nèi)如能耐受應(yīng)予以口服或腸道喂養(yǎng)，而不是完全空腹或僅予以靜脈糖制劑（2C）2.第一周應(yīng)避免全量喂養(yǎng)，建議少量喂養(yǎng)如500Kcal/d，耐受后逐漸加量（2B）3.確診嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克7天內(nèi)建議使用靜脈糖制劑和EN，不建議完全TPN或PN+EN。4.嚴(yán)重膿毒癥推薦予以無(wú)特殊免疫調(diào)理添加劑的營(yíng)養(yǎng)制劑，不建議給特殊免疫添加劑的營(yíng)養(yǎng)制劑（2C）

膿毒癥免疫調(diào)理重癥感染的免疫抑制不容忽視嚴(yán)重感染和感染性休克是ICU的常見(jiàn)病，病死率居高不下。2012年調(diào)查研究顯示，入ICU時(shí)即有51%的重癥患者存在感染，在ICU留治時(shí)間超過(guò)7d的患者中感染率超過(guò)70%。感染患者早期出現(xiàn)并持續(xù)存在的免疫功能紊亂越來(lái)越受到關(guān)注，認(rèn)為是重癥感染難以遏制的根本原因之一。如何評(píng)估免疫功能紊亂在嚴(yán)重感染中的地位，及不同人群不同疾病狀態(tài)下的免疫狀態(tài)，如何進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療均困擾著臨床醫(yī)生，也備受關(guān)注。

黃英姿邱海波中華內(nèi)科雜志2014年6月第53卷第6期P425-427監(jiān)護(hù)目標(biāo)制定1．和病人及家屬討論監(jiān)護(hù)目標(biāo)和預(yù)后（1B）2.將監(jiān)護(hù)目標(biāo)貫徹入治療和終末期監(jiān)護(hù)計(jì)劃中，適當(dāng)時(shí)可行姑息治療（1B）3.盡早突出監(jiān)護(hù)目標(biāo)，最遲不能晚于入ICU72h（2C）

Immunosuppressioninsepsis:anovelunderstandingofthedisorderandanewtherapeuticapproach膿毒癥免疫抑制:一種新的認(rèn)識(shí)和新的治療方法

通過(guò)尸解發(fā)現(xiàn)死者T細(xì)胞免疫功能缺陷.HotchkissRS,MonneretG,PayenD

LancetInfectDis.2013Mar;13(3):260-8Immunotherapy-apotentialnewwayforwardinthetreatmentofsepsis.免疫治療___膿毒癥的治療一個(gè)潛在的新出路

胸腺肽α-1增強(qiáng)宿主免疫功能.PayenD,MonneretG,HotchkissR.CritCare.2013Feb20;17(1):118

細(xì)菌入侵早期：高炎癥反應(yīng)狀態(tài)，伴有巨噬細(xì)胞活化和中性粒細(xì)胞凋亡的減少。進(jìn)行性免疫麻痹，主要包括單核細(xì)胞與T細(xì)胞。時(shí)間單核細(xì)胞：促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生↑粒細(xì)胞：凋亡↓SIRSCARS免疫反應(yīng)增強(qiáng)免疫反應(yīng)減弱正常單核細(xì)胞抗炎細(xì)胞因子產(chǎn)生↑HLA-DR↓凋亡↑淋巴細(xì)胞淋巴因子↓增殖↓《膿毒癥防治學(xué)》姚詠名、盛志勇1、B細(xì)胞的數(shù)量檢測(cè)：B細(xì)胞百分比和絕對(duì)計(jì)數(shù)：B細(xì)胞數(shù)量目前主要通過(guò)流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)，CD19是正常成熟B細(xì)胞的表面標(biāo)志。檢測(cè)內(nèi)容包括B細(xì)胞占外周淋巴細(xì)胞的百分比和B細(xì)胞的絕對(duì)計(jì)數(shù)。2、B細(xì)胞功能檢測(cè)：

免疫球蛋白測(cè)定：

IgG、IgA、IgM定量檢測(cè)和IgG亞類(lèi)定量檢測(cè)。特異性抗體：遲發(fā)型超敏反應(yīng)T細(xì)胞百分比絕對(duì)計(jì)數(shù)；T細(xì)胞亞群：Th1、Th2；CD4、CD8；T細(xì)胞功能：主要由其分泌的細(xì)胞因子體現(xiàn)：淋巴細(xì)胞增殖(轉(zhuǎn)化)試驗(yàn)：T細(xì)胞活化時(shí)一些特殊表型：特殊檢查：淋巴細(xì)胞凋亡實(shí)驗(yàn)檢測(cè)機(jī)體對(duì)特殊病原反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)等基因分析Pro-inflammatoryeffectTα1免疫調(diào)節(jié)機(jī)制Anti-inflammatoryeffect胸腺肽α1激活低下的特異性免疫

-促進(jìn)淋巴細(xì)胞分化成熟和單核細(xì)胞抗原遞呈-阻止特異性免疫細(xì)胞凋亡胸腺肽α1拮抗亢進(jìn)的非特異性免疫反應(yīng)

-降低內(nèi)毒素及促炎介質(zhì)的血清水平

-增加抗炎介質(zhì)的水平胸腺肽α1免疫調(diào)節(jié)1.6mg，皮下注射，Q12H，五天1.6mg，皮下注射，QD，兩天

Intravenousadministrationofulinastatin(humanurinarytrypsininhibitor)inseveresepsis:amulticenterrandomizedcontrolledstudyCriticalCare,JupiterHospital,Thane,IndiaIntensiveCareMedicine?

TheAuthor(s)

201410.1007/s00134-014-3278-8方法122例隨機(jī),114完成了研究（55接收烏司他丁，59歲接受安慰劑).膿毒癥患者被隨機(jī)發(fā)病的一個(gè)或多個(gè)器官衰竭的48小時(shí)內(nèi)以接收烏司他丁（200,000IU）或安慰劑12的靜脈內(nèi)給藥每小時(shí)5天。結(jié)論烏司他丁靜脈給藥降低重度膿毒癥患者的死亡率。具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用，可以拮抗內(nèi)毒素并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)（TNFα）失控釋放。

SEPSIS研究進(jìn)展ProCESSInvestigators.ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShock.NEnglJMedMarch18,2014ProCESS研究證實(shí)，EDGT不改善感染性休克患者臨床預(yù)后(影響因子54.42)背景

10余年前發(fā)表的一項(xiàng)單中心研究入選了就診于急診科的嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者，研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，接受6小時(shí)早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)的患者病死率顯著降低。EGDT通過(guò)靜脈輸液，升壓藥物，強(qiáng)心藥物及輸血，以達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)治療目標(biāo)。我們進(jìn)行了一項(xiàng)臨床試驗(yàn)以確定上述發(fā)現(xiàn)是否可以推廣以及治療方案中所有內(nèi)容是否必須。方法學(xué)在美國(guó)的31個(gè)急診科中，我們將感染性休克患者隨機(jī)分為3組接受6小時(shí)復(fù)蘇治療：基于方案的EGDT；基于方案的標(biāo)準(zhǔn)治療（不要求留置中心靜脈插管、使用強(qiáng)心藥物或輸血）；或常規(guī)治療。主要預(yù)后終點(diǎn)為60天住院病死率。我們還檢驗(yàn)基于方案的治療（綜合EGDT組及標(biāo)準(zhǔn)治療組）是否優(yōu)于常規(guī)治療，以及基于方案的EGDT是否優(yōu)于基于方案的常規(guī)治療。次要預(yù)后指標(biāo)包括長(zhǎng)期病死率以及器官支持治療的需求。結(jié)果

研究共入選1341名患者，其中439名隨機(jī)分至基于方案的EGDT組，446名進(jìn)入基于方案的標(biāo)準(zhǔn)治療組，456名進(jìn)入常規(guī)治療組。各組間復(fù)蘇策略存在顯著差異，包括中心靜脈壓及氧和指標(biāo)監(jiān)測(cè)、靜脈輸液、使用升壓藥物、強(qiáng)心藥物及輸血等。60天時(shí)，基于方案的EGDT組92名患者死亡(21.0%)，基于方案的標(biāo)準(zhǔn)治療組81名患者死亡(18.2%)，常規(guī)治療組86名患者死亡(18.9%)（相對(duì)危險(xiǎn)度，基于方案治療組vs.常規(guī)治療組1.04；95%可信限[CI]0.82-1.31；P=0.83;基于方案的EGDT組vs.基于方案的標(biāo)準(zhǔn)治療組1.15；95%CI0.88－1.51；P=0.31）。90天病死率、1年病死率及器官支持治療需求沒(méi)有顯著差異。結(jié)論在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的多中心臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于在急診科診斷的感染性休克患者，基于方案的復(fù)蘇治療策略不能改善患者預(yù)后。AlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShock.嚴(yán)重全身性感染及感染性休克患者補(bǔ)充白蛋白不能改善預(yù)后NEnglJMedMarch18,2014背景盡管既往研究提示輸注白蛋白對(duì)嚴(yán)重全身性感染患者可能有益，但其療效并未明確。方法學(xué)在此項(xiàng)多中心、開(kāi)放試驗(yàn)中，我們將100個(gè)ICU中的1818名嚴(yán)重全身性感染患者隨機(jī)分為20%白蛋白加晶體液組或單純晶體液組。白蛋白組患者維持血清白蛋白水平不低于30g/L，直至從ICU轉(zhuǎn)出或隨機(jī)分組后28天。主要預(yù)后指標(biāo)為28天全因病死率。次要預(yù)后指標(biāo)為90天全因病死率，器官功能不全患者數(shù)及其嚴(yán)重程度，ICU住院日和總住院日。結(jié)果在最初7天內(nèi)，白蛋白組患者平均動(dòng)脈壓更高(P=0.03)，液體平衡更少(P<0.001)。兩組患者每日輸液量并無(wú)顯著差異(P=0.10)。第28天時(shí)，白蛋白組895名患者中