2023年中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)體會

中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)體會摘要:古典中醫(yī)學(xué)著作《金匱要略》，由于其文字質(zhì)樸，義理淺顯，條文簡約，給本科教學(xué)工作帶來了肯定的挑戰(zhàn)。以問題為導(dǎo)向，從同學(xué)學(xué)情、課程特點分析入手，總結(jié)了青年老師提高教學(xué)效果的措施和方法。

關(guān)鍵詞:教學(xué)法;金匱要略;本科教學(xué);中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

1目前教學(xué)中存在的問題

1．1同學(xué)學(xué)情分析

同學(xué)、教材、老師是教學(xué)活動的核心三要素?？陀^、全面的學(xué)情分析是老師進行教學(xué)活動的重要前提。目前我校中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)同學(xué)在大三學(xué)習(xí)《金匱》。這些同學(xué)以95后居多，班級中男女比例大約為3:7左右，大部分同學(xué)思維比較活躍，對《金匱》學(xué)習(xí)熱忱較高，但是仍有部分同學(xué)學(xué)習(xí)主動性較差，重點條文背誦不過關(guān)，方證病機、藥物組成把握不嫻熟;重點條文病機理解不深化。部分同學(xué)寄盼望于老師期末劃重點，應(yīng)付考試，平常上課聽講不用心，缺乏樂觀思索力量，自主學(xué)習(xí)力量非常薄弱。這些狀況，授課老師必需有糊涂地熟悉。

1．2課程特點分析

《金匱》課程相比較其他中醫(yī)課程而言，有其自身的特點。就學(xué)問結(jié)構(gòu)而言，《金匱》是先秦兩漢時期內(nèi)傷雜病、婦科疾病醫(yī)療閱歷的匯總，學(xué)問體系相對龐雜，加之后世在傳抄過程中存在脫簡、訛誤，北宋醫(yī)家在整理校訂時又從《外臺秘要》《千金要方》等著作中加入相關(guān)學(xué)問，雖然彌補了《金匱》在治療方面的不足，但是卻顯得全書體系松散、壅腫，導(dǎo)致同學(xué)學(xué)習(xí)顯得重點不突出。以漢代散文、駢偶文寫作的《金匱》條文，語言簡潔質(zhì)樸，誦讀易于理解。就條文性質(zhì)而言，《金匱》條文從宏觀上包含兩大類，一類是理論性條文，重在闡述疾病概念、分類、病機、治法;另一類是證治條文，重在闡述疾病治療。這兩類條文特點差異非常顯著。《金匱》理論性條文中，從脈學(xué)闡述病機的占有相當?shù)谋壤?，這部分是教學(xué)的難點，主要是同學(xué)缺乏實踐閱歷，對脈象的含義、病機理解不夠深化。另一方面，古今脈學(xué)理論存在肯定的差異，這給教學(xué)帶來了肯定的挑戰(zhàn)。比如《痰飲咳嗽病脈證并治第十三》篇12條說:“脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛;脈偏弦者，飲也。”*《中醫(yī)診斷學(xué)》認為，弦脈主氣滯、痰飲、肝膽病、血瘀，但是在《金匱》中弦脈為陰脈，主要是虛寒證與痰飲病。比猶如篇21條“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”便是佐證。實際上，痰飲病典型的脈象是弦脈，其他的如沉脈、緊脈也見于痰飲病。比猶如篇24條木防己湯證說:“膈間支飲，……，面色黧黑，其脈沉緊?！贝送?，不少條文的脈學(xué)理論，有自相沖突之處，給授課和同學(xué)學(xué)習(xí)帶來了困擾。比如《黃疸病脈證并治第十五》第2條說:“趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿”臨床上很難遇到既有消谷善饑，又有腹?jié)M不食的狀況。再比如《胸痹傷心短氣病脈證治第九》3條“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之”，本條描述了遲數(shù)并見的脈象，好像有沖突之處，授課老師需要結(jié)合醫(yī)案或者現(xiàn)代討論進展予以合理解釋。還有，《金匱》條文非常簡潔，往往寥寥數(shù)十字，對于今日以病機為核心的課程教學(xué)模式帶來了極大的挑戰(zhàn)，這些也需要授課老師通過聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、方劑學(xué)、傷寒論等課程予以解釋。

2提高教學(xué)效果的措施和方法

在前期調(diào)查問卷、同學(xué)座談以及教學(xué)反思的基礎(chǔ)上，熟識同學(xué)學(xué)情特點、熟識課程的結(jié)構(gòu)特點、授課的難點重點，通過學(xué)院青年老師導(dǎo)師制的培育以及參與相關(guān)教學(xué)研討活動，總結(jié)了以下教學(xué)方法。

2．1傳承“三點”教學(xué)法，注意學(xué)問形成的要素

如前所述，由于《金匱》學(xué)問體系相對松散，條文敘證簡潔的特點，我們教學(xué)團隊在長期的教學(xué)過程中形成了“三點教學(xué)法”予以解決。所謂三點就是重點、難點、特點，詳細在授課中力求釋義明理，講清重點;多管齊下，講透難點;比較鑒別，講活特點［2］。比如痰飲病的治療原則“病痰飲者，當以溫藥和之”是本篇的重點，單純的理論闡述，同學(xué)學(xué)習(xí)愛好不高，為此在闡述理論的同時，結(jié)合日常生活中進食火鍋可以燥濕散寒，增進食欲，緩解痰濕咳嗽的現(xiàn)象進行生動的講解，可以提高教學(xué)效果，同時結(jié)合射干麻黃湯、小青龍湯證中用干姜(或生姜)、細辛、麻黃、桂枝等溫陽散寒，解表化飲的藥物，來總結(jié)痰飲咳嗽的治療特點?！督饏T》中不少學(xué)問點理解比較困難，可以通過聯(lián)系《傷寒論》學(xué)問，對比學(xué)習(xí)予以把握。比如《傷寒論》中使用桂枝湯，取其養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，擅長解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)治療太陽中風(fēng)。但是在《金匱》中，仲景使用桂枝湯主要是治療內(nèi)傷雜病，目的不是調(diào)和營衛(wèi)，而是滋陰溫陽，和胃降逆，如用以治療妊娠惡阻之“其人嘔，不能食，無寒熱”等。再比如仲景用于治療虛勞病之小建中湯、黃芪建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯皆來源于桂枝湯，目的是補益中焦為主。通過老師準時的提問“《傷寒論》與《金匱》皆使用桂枝湯，二者有何區(qū)分?”引導(dǎo)同學(xué)對比思索，進而把握中醫(yī)經(jīng)典課程的學(xué)習(xí)特點，體會學(xué)問形成的過程和要素，對于學(xué)好本門課程大有意義。

2．2結(jié)合專業(yè)特點，突出中西醫(yī)融合教學(xué)理念

《金匱》是先秦兩漢時期的醫(yī)學(xué)作品，其論述疾病的方法、概念對于生活在當代的醫(yī)同學(xué)而言，理解上有肯定的困難。充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)討論成果特殊是生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)的學(xué)問來解讀《金匱》，是一項嶄新的創(chuàng)舉，但目前少有學(xué)者問津。筆者在教學(xué)的過程中，針對相關(guān)的學(xué)問進行了有益地探究。比如痙病之葛根湯主癥有“惡寒小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙表現(xiàn)”，從中醫(yī)學(xué)病機角度而言，是寒邪束表，肺衛(wèi)失宣，氣機上逆所致。老師可以要求同學(xué)試從破傷風(fēng)發(fā)病機理去闡述這些表現(xiàn)。通過查閱資料，同學(xué)會發(fā)覺中醫(yī)痙病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)破傷風(fēng)表現(xiàn)非常類類似，加深了中西醫(yī)學(xué)問的融合。再比如，要求同學(xué)從心力衰竭的病理學(xué)、診斷學(xué)角度分析木防己湯證，通過查閱資料，同學(xué)會熟悉到，木防己湯證就是肺心病后期心力衰竭的表現(xiàn)，而木防己湯中諸藥具有利水消腫，強心利尿等治療作用，在這個過程中，同學(xué)學(xué)會了如何中西醫(yī)匯通。再比如提問同學(xué)，《金匱》黃疸病中的女勞疸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的哪些疾病關(guān)系親密，發(fā)病機理如何?引導(dǎo)同學(xué)從中西醫(yī)結(jié)合角度去分析和討論?！督饏T》條文非常簡潔，大部分敘證不全，比如大黃牡丹湯治療腸癰病條文中記載“……其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不行下也?！痹牟]有告知為何膿已成不行下?或許東漢時期醫(yī)學(xué)家也并不肯定能闡述清晰。今日借助已有的解剖學(xué)、病理學(xué)、外科學(xué)的學(xué)問，或許能為歷史做出答案。老師可以通過引導(dǎo)同學(xué)查閱相關(guān)資料作出合理解釋。

2．3結(jié)合辨證論治、方證辨證，培育經(jīng)典思維力量

長期以來，學(xué)術(shù)界大部分認為《金匱要略》是辨證論治的典范，實際上通過全面研讀，會發(fā)覺《金匱》實際上是先秦兩漢以前醫(yī)學(xué)學(xué)問特殊是方劑學(xué)學(xué)問的匯總，它既有鮮活的樸實的閱歷用藥比如單方、驗方的雛形，也有方證辨證的烙印，后世更多從辨證論治角度分析《金匱》，人為地拔高了其醫(yī)學(xué)成就，加重了同學(xué)的學(xué)習(xí)負擔(dān)。比如《嘔吐噦下利病脈證治第十七》12條云:“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。”表明小半夏湯是治療嘔吐之專方，雖然也可以從病機理論予以解讀，但是會掩蓋仲景治療嘔吐善用半夏、生姜藥對的閱歷。再比如《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中11條說:“小便不利，蒲灰散主之;滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之?！彪m然可以辨證論治的角度予以解釋，但是這些方劑效果有限，從條文表述的方式來講，這是古人治療小便不利的閱歷方。方證辨證雖然也是《金匱》的特點，但也有其不足之處，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教學(xué)受“辨證論治”思維的影響，漸漸拋棄了方證辨證樸實的熟悉觀，由此給經(jīng)方學(xué)習(xí)、討論、應(yīng)用產(chǎn)生了肯定的影響。在實際教學(xué)中，若能結(jié)合方證辨證與辨證論治，則教學(xué)效果會有很大改進。比如《腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》附方柴胡桂枝湯“治心腹卒中痛者”，條文非常簡潔，卻反映了氣滯寒凝腹痛的特點，臨床上只要抓住腹痛的特點，突然發(fā)作，或者冷痛，或者脹痛，脈弦緊，皆可以使用，收效非常滿足。柴胡桂枝湯治療腹痛實際上是《傷寒論》100條仲景治療腹痛之小柴胡湯、桂枝湯閱歷的組合，所以通過抓住方證辨證的關(guān)鍵點，“卒中痛”這一典型特點，便可以考慮使用柴胡桂枝湯。再比如，要求同學(xué)反復(fù)誦讀原文，感悟經(jīng)典精神，由意達悟也是學(xué)習(xí)的重要手段。比如《金匱》婦人產(chǎn)后病中用小柴胡湯治療婦人郁冒兼大便難，其機理比較模糊。通過引導(dǎo)同學(xué)分析小柴胡湯中半夏、生姜和胃降逆功效，人參、甘草、大棗補益脾胃功能，闡明小柴胡湯具有治療此病的藥效學(xué)基礎(chǔ)，同時結(jié)合同學(xué)誦讀、回憶《傷寒論》230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，感悟到小柴胡湯通過調(diào)理上下表里氣機，促使機體氣血津液布散正常，發(fā)揮治療作用，即古人所說“小柴胡湯乃少陽樞機之劑，和解表里之總方”。除此之外，在授課過程中，結(jié)合典型的病案教學(xué)，可以提高同學(xué)學(xué)習(xí)的愛好，促使經(jīng)典回歸臨床。同時通過必要的4F引導(dǎo)教學(xué)法、PBL教學(xué)法、開放式教學(xué)、病案爭論等方法和環(huán)節(jié)，引導(dǎo)同學(xué)自主學(xué)習(xí)。針對《金匱》條文簡短，病機表述較少的特點，老師需要引導(dǎo)同學(xué)應(yīng)用以方測證思維，解讀條文，理解病機，對提高教學(xué)效果很有關(guān)心［3］。比如膠艾湯治療三種出血，其病機完全是從方劑功效逆向推理而來。

3小結(jié)

經(jīng)典課程，特殊是《金匱》教學(xué)是一項比較艱苦的教學(xué)任務(wù)，難學(xué)難講是其最大特點［4］。由于古今醫(yī)學(xué)學(xué)問體系、社會環(huán)境變遷，以今日的視角來解讀1800年前的醫(yī)學(xué)作品，仍舊存