《章丘市事故警示教育-典型事故案例分析》專題培訓(xùn)課程

強(qiáng)化紅線意識(shí)，促進(jìn)安全發(fā)展

——生產(chǎn)安全事故警示教育主講人：潘國(guó)軍強(qiáng)化紅線意識(shí)

促進(jìn)安全發(fā)展1、法律法規(guī)要求

2、不能發(fā)生傷亡事故安全文化危機(jī)四伏高度紅線5月16日，國(guó)務(wù)院安委辦召開2014年全國(guó)安全生產(chǎn)月和安全生產(chǎn)萬(wàn)里行工作動(dòng)員何謂紅線？紅線——生死線——高壓線——警戒線——禁止線總書記就6.3特大火災(zāi)事故批示在不到半個(gè)月時(shí)間里，吉林、山東、四川、遼寧、黑龍江、湖南、貴州接連發(fā)生8起重特大安全生產(chǎn)事故，造成重大人員和財(cái)產(chǎn)損失，必須引起我們高度重視。人命關(guān)天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)。這必須作為一條不可逾越的紅線。請(qǐng)國(guó)務(wù)院有關(guān)部門將這些事故及發(fā)生原因的情況通報(bào)各地區(qū)各部門，使大家進(jìn)一步警醒起來(lái)，吸取血的教訓(xùn)，痛定思痛，舉一反三，開展一次徹底的安全生產(chǎn)大檢查，堅(jiān)決堵塞漏洞、排除隱患。要始終把人民生命安全放在首位，以對(duì)黨和人民高度負(fù)責(zé)的精神，完善制度、強(qiáng)化責(zé)任、加強(qiáng)管理、嚴(yán)格監(jiān)管，把安全生產(chǎn)責(zé)任制落到實(shí)處，切實(shí)防范重特大安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。二〇一三年六月七日凌晨于墨西哥逾越紅線的代價(jià)一批責(zé)任官員下課一批責(zé)任老板進(jìn)監(jiān)一批企業(yè)員工傷亡一批和諧家庭解體一批生產(chǎn)企業(yè)破產(chǎn)一個(gè)穩(wěn)定社會(huì)動(dòng)蕩如果沒(méi)有德行，人類就是一種忙碌、有害和可憐的生物，不會(huì)比任何一種渺小的害蟲更優(yōu)越。——培根安全生產(chǎn)形勢(shì)嚴(yán)峻的根本癥結(jié)在哪里？安全有“道”‵安全講“德”不要各級(jí)安監(jiān)人員——猶如走鋼絲一旦導(dǎo)致事故整個(gè)家庭跌入萬(wàn)丈深淵1、管理隨機(jī)；2、忙于應(yīng)付；3、關(guān)注后果；4、苦苦支撐；5、僥幸心理；6、體系浮躁；7、高壓態(tài)勢(shì)；8、忽視過(guò)程。被動(dòng)安全的困境！安監(jiān)工作人員的生存狀態(tài)安全管理認(rèn)知過(guò)程敬天愛人道義道德安全習(xí)慣標(biāo)本兼治安全基礎(chǔ)倫理道德安全文化安全管理安全技術(shù)安全管理需要的是智慧而非精明不法法則事毋常，法不法則令不行?！豆茏印しǚā?/p>

人無(wú)法則倀倀然，有法而無(wú)志其義則渠渠然，依乎法而又深其類，然后溫溫然?！盾髯印ば奚怼?/p>

有道以統(tǒng)之，法雖少，足以化矣；無(wú)道以行之，法雖眾，足以亂矣?！痘茨献印贩ú荒塥?dú)立，類不能自行，得其人則存，失其人則亡?！盾髯印ぞ馈窐淞⒄_的安全法制理念法者，非以快人之怒、平人之憤、釋人之怨、遂人惡惡之情者也。。清代王夫之《讀通鑒論》風(fēng)林無(wú)寧翼，急湍無(wú)縱鱗，操權(quán)急者無(wú)重臣，持法深者無(wú)善治。宋代陳亮《陳亮集·補(bǔ)遺》法而不議，則法之所不至者必廢。職而不通，則職之所不及者必隊(duì)?！盾髯印ね踔啤匪姓弑砩睿谷藷o(wú)陷；治民者表亂，使人無(wú)失。

《荀子·大略》“如果有10%的利潤(rùn)，資本就會(huì)保證到處被使用;有20%的利潤(rùn)，資本就能活躍起來(lái);有50%的利潤(rùn)，資本就會(huì)鋌而走險(xiǎn);為了100%的利潤(rùn)，資本就敢踐踏一切人間法律;有300%以上的利潤(rùn)，資本就敢犯任何罪行，甚至去冒絞首的危險(xiǎn)?！?/p>

——《資本論》

吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司

八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故國(guó)企反面典型——民企是否存在？違背科學(xué)，盲目自信；心懷僥幸，冒險(xiǎn)蠻干；目無(wú)法紀(jì)，膽大妄為；欺上瞞下，一意孤行！——葬送了53個(gè)同事、工友的生命，撕毀了幾百個(gè)幸福的家庭，摧毀了他們的夢(mèng)想！應(yīng)急救援與處置失敗的慘痛教訓(xùn)2013年3月29日21時(shí)56分，吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司(以下簡(jiǎn)稱八寶煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難(企業(yè)瞞報(bào)遇難人數(shù)7人，經(jīng)群眾舉報(bào)后核實(shí))、12人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4708.9萬(wàn)元。

4月1日，該礦不執(zhí)行吉林省人民政府禁止人員下井作業(yè)的指令，擅自違規(guī)安排人員入井施工密閉，10時(shí)12分又發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1986.5萬(wàn)元。合法性——不代表能夠預(yù)防事故！工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照煤炭生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)許可證礦長(zhǎng)資格證礦長(zhǎng)安全資格證均在有效期內(nèi)采礦許可證的企業(yè)名稱未變更，仍為通化礦務(wù)局松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)。合法性——是經(jīng)濟(jì)秩序和市場(chǎng)秩序監(jiān)管的需要！注重的是市場(chǎng)準(zhǔn)入和程序問(wèn)題！不代表——企業(yè)的安全生產(chǎn)條件是否充分滿足有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)程要求！瞞報(bào)不止一次——“經(jīng)驗(yàn)”還是可恥！截至30日13時(shí)左右井下搜救工作結(jié)束，事故共造成36人死亡(其中1人于3月31日在醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效死亡)。通化礦業(yè)公司為逃避國(guó)家調(diào)查，只上報(bào)28人遇難，隱瞞7名遇難人員不報(bào)。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，八寶煤礦在2012年還瞞報(bào)了5起人員傷亡事故(共死亡6人)，均通過(guò)私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進(jìn)行火化處理。

吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故

2013年6月3日6時(shí)10分許，位于吉林省長(zhǎng)春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱寶源豐公司）主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，共造成121人死亡、76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。寶源豐禽業(yè)有限公司6.3特大火災(zāi)

吉林省長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故

“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故演示片精簡(jiǎn)版.mp4

（時(shí)長(zhǎng)：4'41"）

一、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

該類現(xiàn)場(chǎng)電氣安全隱患，傳統(tǒng)安監(jiān)執(zhí)法檢查很難發(fā)現(xiàn)！

預(yù)防事故的成本知多少？事故造成的損失預(yù)防事故的成本成本對(duì)比造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是主廠房?jī)?nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢(shì)蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。上述隱患當(dāng)屬工程竣工消防驗(yàn)收是把關(guān)問(wèn)題。造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房?jī)?nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是主廠房?jī)?nèi)沒(méi)有報(bào)警裝置，部分人員對(duì)火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒(méi)有來(lái)得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。（二）間接原因1、企業(yè)未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任“七宗罪”：（1）企業(yè)法人代表無(wú)視法規(guī)、忽視安全、踐踏生命。（2）不履行建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”，違規(guī)使用保溫材料（聚氨酯泡沫）。（3）不開展安全教育、不實(shí)施預(yù)案演練、違規(guī)設(shè)置安全出口。（4）未建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，象征性的制度和規(guī)程只是應(yīng)付檢查，并未發(fā)布實(shí)施。（5）未明確各級(jí)人員安全生產(chǎn)職責(zé)。（6）違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路，主廠房?jī)?nèi)電纜明敷，二車間的電線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護(hù)管，埋下重大事故隱患。（7）未按照有關(guān)規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行監(jiān)控，為吸取2010年火災(zāi)教訓(xùn)。政府監(jiān)管主體職責(zé)缺失2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。3.建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。4.安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。5.地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議1、工廠廠長(zhǎng)及動(dòng)力部主任兼電氣安全管理人員事故中死亡，免于追責(zé)。2、包括董事長(zhǎng)、總經(jīng)理及政府有關(guān)人員15人逮捕。3、四名有關(guān)部門人員立案調(diào)查。4、黨紀(jì)、政紀(jì)處分23人。其中：黃關(guān)春，吉林省人民政府副省長(zhǎng)兼省公安廳廳長(zhǎng)。杜邦格言Yougetthelevelofsafetyexcellenceyoudemonstrateyouwant!你將達(dá)到的卓越安全水平取決于你展示你愿望的行動(dòng)!安全生產(chǎn)瓶頸期管理模式?管理方法?得過(guò)且過(guò)!

擔(dān)心抱怨強(qiáng)化意識(shí)?企業(yè)安全管理的瓶頸

課程提綱1事故預(yù)防理念2事故發(fā)生原理3事故案例分析4事故預(yù)防技術(shù)5事故預(yù)防體系課程提綱1事故預(yù)防理念——事故，是工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中的偶發(fā)事件，但又是違背科學(xué)規(guī)律、客觀規(guī)律的必然結(jié)果。預(yù)防事故發(fā)生，“重視”很重要，但沒(méi)有“重實(shí)”，將會(huì)使安全生產(chǎn)工作變得浮夸和浮躁！——拿破侖·波拿巴曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“不會(huì)從失敗中尋找教訓(xùn)的人，他們的成功之路是遙遠(yuǎn)的。”1.1事故定律

1.1.1事故因果定律（因果法則）

事故都不是偶然的，而是有著一定因果關(guān)系的必然事件，即每起事故的發(fā)生都其有特定的原因。破解事故密碼！1.1.2墨菲定律（墨菲法則）墨菲定律(Murphy’sLaw)

墨菲定律——Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果有兩種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會(huì)作出這種選擇。或：有可能出錯(cuò)的事情，就會(huì)出錯(cuò)。墨菲定律的啟示：從統(tǒng)計(jì)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，事故是小概率事件、是偶然事件；但對(duì)特定事故來(lái)講，事故是必然事件。幫助員工認(rèn)識(shí)到：不安全行為=賭博?。?！

——盡管贏的概率較大，

但輸?shù)臅r(shí)候往往是一場(chǎng)災(zāi)難。1.1.3海恩法則海恩法則：任何不安全事故都是可以預(yù)防的！1.1.3海恩法則海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心1.2杜絕違章——絕不簡(jiǎn)單違章的根源在哪里？違章背后有原因

！企業(yè)應(yīng)該正確認(rèn)知違章現(xiàn)象1.3事故后果比你想象的還要嚴(yán)重每年近10萬(wàn)人因事故死亡企業(yè)遭受重大經(jīng)濟(jì)損失每年近50萬(wàn)人因事故致殘每年因事故數(shù)萬(wàn)人被追究行政刑事責(zé)任企業(yè)因事故而破產(chǎn)對(duì)政治聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)較大消極影響！事故后果傷亡事故后果分析1.4

科學(xué)處理事故很重要必須打開這個(gè)盒子…徹底查清：哪些原因促發(fā)了事故？你會(huì)發(fā)現(xiàn)：是一些事件的組合引起了事故解決某個(gè)起作用的問(wèn)題-事故就能避免解決潛伏問(wèn)題–就能實(shí)現(xiàn)真正安全！RootCauses安全管理方面的三個(gè)公式

員工·安全素養(yǎng)=安全理念×安全能力×安全責(zé)任

企業(yè)·安全管理水平=安全理念×安全職責(zé)×安全體系

企業(yè)·安全績(jī)效=管理狀況×（人＋機(jī)＋料＋法＋環(huán)）

1.6誰(shuí)對(duì)發(fā)生事故起著決定性作用？1.7正確的安全認(rèn)知1.8

安全扎根理論！10月8日，省委副書記、省長(zhǎng)郭樹清對(duì)安全生產(chǎn)工作作出重要批示：這次安全生產(chǎn)大檢查持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，涉及范圍廣，各地各部門都比較認(rèn)真，工作成效顯著。在此過(guò)程中，省委、省政府多次研究部署，異康書記作出一系列重要指示，省人大、政協(xié)、工商聯(lián)、工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)都從自身職責(zé)的角度，結(jié)合自身工作安排，對(duì)政府的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了督促和指導(dǎo)。謹(jǐn)向參加檢查活動(dòng)的各個(gè)單位和各位同志、向關(guān)心監(jiān)督這項(xiàng)工作的各個(gè)方面各位領(lǐng)導(dǎo)同志表示衷心感謝！同時(shí)也提請(qǐng)同志們繼續(xù)保持謙虛謹(jǐn)慎、不驕不躁的精神；繼續(xù)保持認(rèn)真負(fù)責(zé)、一絲不苛的態(tài)度；繼續(xù)保持時(shí)刻警惕、如履薄冰的作風(fēng)，一如既往地抓好安全生產(chǎn)。建議大家在分析當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)時(shí)，花更多時(shí)間和精力查找可能的薄弱環(huán)節(jié)，例如地處偏遠(yuǎn)的中小企業(yè)、長(zhǎng)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)事故的大型企業(yè)、管理水平較高的外商獨(dú)資企業(yè)，以及學(xué)生人數(shù)增加過(guò)快的學(xué)校、車流量突然增加較大的公路路段，等等。此外，還要注意在霧霾嚴(yán)重等特殊情況發(fā)生時(shí)，必須有全方位的應(yīng)急預(yù)案，防止惡劣氣候引發(fā)重特大事故?？傊踩a(chǎn)工作必須進(jìn)一步經(jīng)?；?、規(guī)范化、制度化、法治化。10.8博興誠(chéng)力供氣有限公司重大事故10月8日17時(shí)57分，山東省博興縣純化鎮(zhèn)博興誠(chéng)力供氣有限公司發(fā)生一起焦?fàn)t煤氣柜爆炸事故，接到舉報(bào)后，經(jīng)進(jìn)一步核實(shí)，該事故已造成10人死亡，33人受傷。

山東省人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)

關(guān)于加強(qiáng)涉氨制冷企業(yè)安全管理工作的通知

魯安發(fā)〔2013〕32號(hào)

2013年11月28日

11月28日17時(shí)13分，山東省乳山合和食品有限公司發(fā)生液氨泄漏，造成13人中毒，其中7人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1人危重，3人傷勢(shì)較重，2人輕傷。《山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道

泄漏爆炸特別重大事故調(diào)查報(bào)告》

2013年11月22日10時(shí)25分，位于山東省青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)的中國(guó)石油化工股份有限公司管道儲(chǔ)運(yùn)分公司東黃輸油管道泄漏原油進(jìn)入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內(nèi)油氣積聚遇火花發(fā)生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失75172萬(wàn)元?！渡綎|省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調(diào)查報(bào)告》11.22事故3D動(dòng)畫片.avi時(shí)長(zhǎng)：10'46“事故性質(zhì)：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。原因分析：簡(jiǎn)單的原因，釀成巨大災(zāi)難間接原因：安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，法制意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡??；安全檢查流于形式；隱患整改不徹底；各級(jí)及地方監(jiān)管浮于表面！如：2009年、2011年、2013年先后3次對(duì)東黃輸油管道外防腐層及局部管體進(jìn)行檢測(cè)，均未能發(fā)現(xiàn)該隱患。直接原因：輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現(xiàn)場(chǎng)處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產(chǎn)生撞擊火花，引發(fā)暗渠內(nèi)油氣爆炸。原因分析偶然？必然？

中石化“11.22石化黃濰輸油管線爆炸事故”據(jù)中石化官網(wǎng)顯示，10月11日，中國(guó)石化集團(tuán)公司召開四季度HSE工作視頻會(huì)暨QHSE(質(zhì)量、健康、安全、環(huán)保)大檢查情況通報(bào)會(huì)，特別指出了三季度安全大檢查的嚴(yán)肅性、專業(yè)性以及史無(wú)前例的規(guī)模，是集團(tuán)公司進(jìn)行的首次安全、環(huán)保、質(zhì)量和健康聯(lián)合檢查。檢查人員多、專業(yè)全，19個(gè)組293人的檢查隊(duì)伍創(chuàng)下歷年之最，檢查覆蓋除西藏石油以外的所有生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、工程、科研單位，共查出問(wèn)題8091個(gè)。其中，38名質(zhì)量專家參與檢查。中石化管道儲(chǔ)運(yùn)分公司曾在2011年9月和2012年9月發(fā)布《中國(guó)石化(5.05,0.03,0.60%)股份有限公司東黃(復(fù))線、東臨線隱患整治工程環(huán)境信息公告》，稱“原本管線所處的郊區(qū)現(xiàn)在變?yōu)榉比A城區(qū)，建筑物眾多，人口密集，部分管道陸續(xù)被占?jí)?，?dǎo)致管道無(wú)法搶、維修，即使一些沒(méi)有占?jí)旱慕ㄖ镆搽x管道較近，無(wú)法進(jìn)行管道防腐層大修?！?1.24—習(xí)近平總書記主持召開專題會(huì)議24日下午，習(xí)近平總書記在山東省青島市召開會(huì)議，聽取國(guó)務(wù)院和山東省關(guān)于“11·22”中石化輸油管線泄漏引發(fā)爆燃事故處置情況的匯報(bào)，并對(duì)事故調(diào)查和善后工作提出明確要求。習(xí)近平指示這次事故給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了嚴(yán)重?fù)p失，令人痛心。目前，事故處理工作取得了初步成效，下一步要盡全力救治受傷人員，妥善安排遇難者后事，安慰好家屬，安置好民眾生活。對(duì)于這次事故要抓緊調(diào)查處理，依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

各地區(qū)、各部門、各類企業(yè)都要堅(jiān)持安全生產(chǎn)高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，招商引資、上項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，加大安全生產(chǎn)指標(biāo)考核權(quán)重，實(shí)行安全生產(chǎn)和重大安全生產(chǎn)事故風(fēng)險(xiǎn)一票否決。

習(xí)近平強(qiáng)調(diào)，責(zé)任重于泰山，要抓緊建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，黨政一把手必須親力親為、親自動(dòng)手抓，要把安全責(zé)任落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭，堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全，加強(qiáng)督促檢查，嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲，全面推進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

習(xí)近平要求，所有企業(yè)都必須認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，中央企業(yè)要帶好頭、做表率，各級(jí)政府要落實(shí)屬地管理責(zé)任，依法依規(guī)嚴(yán)管嚴(yán)抓。

習(xí)近平指出，要繼續(xù)開展安全生產(chǎn)大檢查，做到全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效，要采用不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同和接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)、暗查暗訪，特別是要深查地下油氣管網(wǎng)這樣的隱蔽致災(zāi)隱患，要加大隱患整改治理力度，建立安全生產(chǎn)檢查工作責(zé)任制，實(shí)行誰(shuí)檢查誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)，做到不打折扣、不留死角、不走過(guò)場(chǎng)，務(wù)必見到成效。

習(xí)近平強(qiáng)調(diào)，要做到一廠出事故、萬(wàn)廠受教育，一地有隱患、全國(guó)受警示，各地區(qū)和各行業(yè)領(lǐng)域要深刻吸取安全事故帶來(lái)的教訓(xùn)，強(qiáng)化安全責(zé)任，改進(jìn)安全監(jiān)管，落實(shí)防范措施。

習(xí)近平最后說(shuō)，歲末年初歷來(lái)是事故高發(fā)期，希望大家牢牢繃緊安全生產(chǎn)這根弦，把工作抓實(shí)抓細(xì)抓好，堅(jiān)決遏制重特大事故，促進(jìn)全國(guó)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

11-24-山東海域兩起沉船事故已致10人遇難16人失蹤安監(jiān)總局局長(zhǎng)楊棟梁連發(fā)15問(wèn)！為什么會(huì)發(fā)生泄露？泄露的原因是什么？直接原因是什么？管理上的原因又是什么？為什么泄露的原油會(huì)進(jìn)入市政排水涵道？是規(guī)劃的問(wèn)題還是設(shè)計(jì)的問(wèn)題？是技術(shù)上的問(wèn)題還是管理上的問(wèn)題？是企業(yè)的問(wèn)題還是政府的問(wèn)題？為什么泄露以后沒(méi)有采取安全防范措施？為什么不警戒？為什么不封路？為什么不疏散群眾？為什么不通知群眾？為什么引起爆炸？爆炸的直接原因是什么？事故處理結(jié)果刑事責(zé)任：15人黨紀(jì)政紀(jì)處分：48人按上限罰款（500萬(wàn)）處罰負(fù)責(zé)人80%上年度收入省政府向國(guó)務(wù)院作出檢查處理結(jié)果1.9

防范事故堅(jiān)守的底線

——踐行安全生產(chǎn)主體責(zé)任！

1.10

預(yù)防事故的根本之策

——培育自身企業(yè)安全文化！儒家文化解決哪些安全問(wèn)題安全工作為了誰(shuí)？確保安全要靠誰(shuí)？什么樣的人能做好安全？何謂安全之道？發(fā)現(xiàn)安全與道德的關(guān)系？3事故案例分析案例1：山東保利民爆濟(jì)南科技有限公司

“5?20”特別重大爆炸事故案例2：博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10.8”重大爆炸事故

3.1山東保利民爆濟(jì)南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故

2013年5月20日10時(shí)51分許，位于山東省章丘市的保利民爆濟(jì)南科技有限公司乳化震源藥柱生產(chǎn)車間發(fā)生爆炸事故，造成33人死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6600余萬(wàn)元。

3.1.1事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。震源藥柱廢藥在回收復(fù)用過(guò)程中混入了起爆件中的太安，提高了危險(xiǎn)感度。太安在4號(hào)裝藥機(jī)內(nèi)受到強(qiáng)力摩擦、擠壓、撞擊，瞬間發(fā)生爆炸，引爆了4號(hào)裝藥機(jī)內(nèi)乳化炸藥，從而殉爆了502工房?jī)?nèi)其他部位炸藥。（二）間接原因。1.保利民爆濟(jì)南公司法制和安全意識(shí)極其淡薄，安全管理混亂且長(zhǎng)期違法違規(guī)組織生產(chǎn)。（1）違規(guī)改變生產(chǎn)工藝。（2）違法增加生產(chǎn)品種、超員超量生產(chǎn)。（3）違規(guī)進(jìn)行設(shè)備維修和基建施工。（4）弄虛作假規(guī)避監(jiān)管。2.保利集團(tuán)、保利化工公司、保利民爆集團(tuán)對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，對(duì)保利民爆濟(jì)南公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不力。3.地方民爆行業(yè)主管部門工作不扎實(shí)，安全監(jiān)管不得力。（1）章丘市經(jīng)濟(jì)和信息化局（以下簡(jiǎn)稱章丘市經(jīng)信局）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)防科技工業(yè)管理工作，承擔(dān)保利民爆濟(jì)南公司有關(guān)證照、年檢的審核把關(guān)和報(bào)送工作。（2）濟(jì)南市經(jīng)信委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)防科技工業(yè)管理工作，承擔(dān)保利民爆濟(jì)南公司有關(guān)證照、年檢的審核把關(guān)和報(bào)送工作。（3）山東省國(guó)防科工辦負(fù)責(zé)本行政區(qū)域民用爆破器材生產(chǎn)、銷售的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。4.地方政府對(duì)民爆行業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，“打非治違”工作不徹底。（1）章丘市人民政府未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，組織開展“打非治違”工作不深入、不扎實(shí)、不徹底，督促指導(dǎo)本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不嚴(yán)格，對(duì)保利民爆濟(jì)南公司長(zhǎng)期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問(wèn)題失察。（2）濟(jì)南市人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導(dǎo)本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)保利民爆濟(jì)南公司長(zhǎng)期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問(wèn)題失察。（3）山東省人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導(dǎo)本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東保利民爆濟(jì)南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。3.1.2對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議另有黨紀(jì)政紀(jì)處分人員21人。（三）相關(guān)行政處罰及問(wèn)責(zé)建議。1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，責(zé)成山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)保利民爆濟(jì)南公司處以規(guī)定上限的罰款，對(duì)保利民爆濟(jì)南公司董事長(zhǎng)馮懷祿、總經(jīng)理彭漢雷各處以2012年度收入上限的罰款。2.建議工業(yè)和信息化部、國(guó)務(wù)院國(guó)資委督促指導(dǎo)保利集團(tuán)對(duì)保利民爆濟(jì)南公司進(jìn)行停產(chǎn)整頓。3.建議責(zé)成山東省人民政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查；建議責(zé)成保利集團(tuán)向國(guó)務(wù)院國(guó)資委作出深刻檢查。案例2：博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10.8”重大爆炸事故2013年10月8日17時(shí)56分許，博興縣誠(chéng)力供氣有限公司焦化裝置的煤氣柜在生產(chǎn)運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3200萬(wàn)元。（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故共造成10人死亡，33人受傷，其中，4人重傷，29人輕傷。在10名死亡人員中，4人為博興誠(chéng)力職工，4人為中國(guó)三冶施工隊(duì)人員，2人為濱州潔美施工隊(duì)人員。

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約3200萬(wàn)元。（二）事故傷亡人員核查和上報(bào)情況（1）10月8日，博興縣根據(jù)博興誠(chéng)力核查統(tǒng)計(jì)情況，于22時(shí)許向?yàn)I州市上報(bào)了傷亡人員為1死6傷的報(bào)告，并向媒體公布了事故信息;（2）10月9日，博興縣通過(guò)對(duì)周邊醫(yī)院和村莊、企業(yè)的排查統(tǒng)計(jì)，于16時(shí)許上報(bào)了傷亡人員為4死33傷的情況;

（3）10月10日，省安監(jiān)局向?yàn)I州市安監(jiān)局下發(fā)《關(guān)于調(diào)查核實(shí)博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10·8”煤氣柜爆炸事故傷亡損失情況的函》。14日晚，濱州市委、市政府召開緊急會(huì)議并安排市紀(jì)委、市公安局介入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)隱瞞了5名死亡人員，并對(duì)5名相關(guān)責(zé)任人實(shí)施刑事拘留。（4）10月16日下午，博興誠(chéng)力職工反映還有1名死亡人員被隱瞞上報(bào)；直到18日9時(shí)許，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)屬實(shí)。最終確認(rèn)死亡人數(shù)增至10人。（三）事故謊報(bào)情況經(jīng)調(diào)查證實(shí)，該起事故死亡人數(shù)存在嚴(yán)重謊報(bào)問(wèn)題。謊報(bào)是由博興縣供電公司經(jīng)理左鵬、博興誠(chéng)力董事長(zhǎng)張秀山、縣安監(jiān)局局長(zhǎng)李俊生等人共同商議，縣委常委、副縣長(zhǎng)聶泉?jiǎng)傊С趾蛥⑴c，博興誠(chéng)力有組織地轉(zhuǎn)移隱匿尸體，博興縣政府事故應(yīng)急處置不力和對(duì)傷亡人數(shù)核查不實(shí)造成的。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因氣柜運(yùn)行過(guò)程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的靜壓小于氣柜內(nèi)煤氣壓力，活塞密封系統(tǒng)失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對(duì)密閉空間，持續(xù)大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達(dá)到爆炸極限，遇氣柜頂部4套非防爆型航空障礙燈開啟、或者氣柜內(nèi)部視頻攝像頭和射燈線路帶電、或者因活塞傾斜致使氣柜導(dǎo)輪運(yùn)行中可能卡澀或者與導(dǎo)軌摩擦產(chǎn)生的點(diǎn)火源（能），發(fā)生化學(xué)爆炸。（二）間接原因1.博興誠(chéng)力安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中存在著嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。（1）違章指揮，情節(jié)惡劣。

在發(fā)現(xiàn)氣柜密封油質(zhì)量下降、油位下降、一氧化碳檢測(cè)報(bào)警儀頻繁報(bào)警等重大隱患以及接到職工多次報(bào)告時(shí)，企業(yè)負(fù)責(zé)人不重視、也沒(méi)有采取有效的安全措施。特別是事發(fā)當(dāng)天，在氣柜密封油出現(xiàn)零液位、檢測(cè)報(bào)警儀滿量程報(bào)警、煤氣大量泄漏的情況下，企業(yè)負(fù)責(zé)人仍未采取果斷措施、緊急停車、排除隱患，一直安排將氣柜低柜位運(yùn)行、帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，直至事故發(fā)生。（2）設(shè)備日常維護(hù)管理問(wèn)題嚴(yán)重。

氣柜建成投入運(yùn)行后，企業(yè)沒(méi)有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，對(duì)氣柜內(nèi)活塞、密封設(shè)施定期進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，對(duì)導(dǎo)輪輪軸定期加注潤(rùn)滑脂等。在接到密封油改質(zhì)實(shí)驗(yàn)報(bào)告、得知密封油質(zhì)量下降后，也沒(méi)有采取更換或著加注改質(zhì)劑改善密封油質(zhì)量等措施，致使密封油質(zhì)量進(jìn)一步惡化，直至煤氣泄漏。（3）違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)。

企業(yè)的3#、4#焦?fàn)t工程從2010年10月開工建設(shè)、到2012年3月開始試運(yùn)行，一直沒(méi)有申請(qǐng)辦理危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇審查和試生產(chǎn)方案?jìng)浒甘掷m(xù)，長(zhǎng)時(shí)間違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)，直至2011年11月被博興縣安監(jiān)局依法查處后，才申請(qǐng)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。（4）對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍管理混亂。

事故發(fā)生前，企業(yè)廠區(qū)內(nèi)先后有5個(gè)外來(lái)施工隊(duì)伍進(jìn)行施工，邊生產(chǎn)、邊施工，對(duì)施工隊(duì)伍的安全管理制度不健全，對(duì)施工作業(yè)安全控制措施缺失，甚至在化產(chǎn)車間辦公室北側(cè)100米左右搭建臨時(shí)板房，違規(guī)讓施工人員生活和住宿在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。（5）安全生產(chǎn)管理制度不完善不落實(shí)。

企業(yè)沒(méi)有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，建立健全煤氣柜檢查、維護(hù)和保養(yǎng)等安全管理制度和操作規(guī)程，也沒(méi)有制定密封油質(zhì)量指標(biāo)分析控制制度，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全規(guī)章制度不落實(shí)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未取得安全資格證書。（6）安全教育培訓(xùn)流于形式。

企業(yè)的管理人員、操作人員對(duì)氣柜出現(xiàn)異常情況的危害后果不了解，對(duì)緊急情況不處置或者不正確處置。許多操作人員對(duì)操作規(guī)程、工藝指標(biāo)不熟悉，對(duì)工藝指標(biāo)的含義不理解，對(duì)本崗位存在的危險(xiǎn)、有害因素認(rèn)識(shí)不足，以致操作過(guò)程不規(guī)范、操作記錄不完整。從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全操作技能不高，安全培訓(xùn)效果較差。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員（二）檢察機(jī)關(guān)立案擬追究法律責(zé)任人員1.左鵬，中共黨員，濱州市供電公司副總經(jīng)濟(jì)師，博興縣供電公司黨委委員、經(jīng)理，策劃、實(shí)施事故謊報(bào)，負(fù)直接責(zé)