護(hù)理安全管理制度

護(hù)理安全

管理制度玉環(huán)縣中醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理安全護(hù)士在實(shí)施護(hù)理的全過程中,患者不應(yīng)該發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中，自身也不應(yīng)該發(fā)生允許范圍與限度以外的不良因素的暴露和損害。護(hù)理安全是保證護(hù)理質(zhì)量的前提，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)內(nèi)容?；颊甙踩窃u估健康與護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)

首先，不要傷害

First,donoharm.病人接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)沒有發(fā)生意外損傷

Patientsafetyisfreedomfromaccidentalinjurywhilereceivinghealthcareservices.

當(dāng)今的醫(yī)療安全：不僅僅是沒有差錯(cuò)和事故

Safetyinhealthcaretoday:morethanjustfreedomfromerrorsandaccidents廣義：醫(yī)療系統(tǒng)保護(hù)病人的能力和責(zé)任

BroadenedFocus:Systemcompetenceandaccountabilitytoprotectthepatient患者安全患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一嚴(yán)格執(zhí)行查對制度目標(biāo)二嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度目標(biāo)四嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定目標(biāo)五規(guī)范特殊藥物管理目標(biāo)三嚴(yán)格手術(shù)安全核查目標(biāo)六臨床“危急值”管理目標(biāo)七患者意外事件防范管理目標(biāo)九主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全目標(biāo)八防范與減少壓瘡發(fā)生患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一嚴(yán)格執(zhí)行查對制度患者身份識別制度腕帶管理制度特殊治療確定患者身份的方法和核對程序患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度病房與產(chǎn)房交接程序與規(guī)范急診與手術(shù)室/ICU/病房交接程序與規(guī)范手術(shù)室/麻醉科與病房/ICU交接程序與規(guī)范目的提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份辨識的準(zhǔn)確性。杜絕診療護(hù)理活動(dòng)過程中，患者錯(cuò)誤事件的發(fā)生，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。患者身份識別制度

適用范圍對所有門診、急診、住院患者進(jìn)行各種給藥、標(biāo)本采集、檢查、治療、輸血、手術(shù)、飲食發(fā)放、解釋病情等各類診療活動(dòng)前均適用?；颊呱矸葑R別制度

患者身份識別的方法：執(zhí)行查對制度（姓名、性別、床號、年齡、病歷號等）。腕帶識別?；颊呒覍倥c親友識別。身份證識別?；颊呱矸葑R別制度

患者身份識別的基本原則提供正確而且全院統(tǒng)一的患者身份標(biāo)識?；颊呱矸輼?biāo)識能與醫(yī)療管理信息系統(tǒng)配合使用。應(yīng)使用可靠的標(biāo)識產(chǎn)品，確?；颊邩?biāo)識不會(huì)被調(diào)換或丟失。對住院患者施行唯一標(biāo)識管理，我院為住院號。建立“腕帶”使用制度，需要使用腕帶的患者，按《腕帶管理制度》為患者佩戴腕帶。在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者的一種手段。在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前必須核對患者身份。實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段?；颊呱矸葑R別制度

患者身份識別的基本原則至少同時(shí)使用2種患者身份識別的方法，如姓名、年齡、床號、病歷號等：（1）門診患者辨識：姓名+病歷號。（2）住院患者辨識：姓名+床號。（3）杜絕僅以患者的床號或房間號來確認(rèn)其身份。稱呼患者全名時(shí)，要確認(rèn)患者有具體響應(yīng)，不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應(yīng)答，確認(rèn)方法：（1）意識清楚患者：由患者自行敘述其姓名（你叫什么名字），并確認(rèn)其敘述與病歷、床頭牌或腕帶記錄符合。（2）新生兒/兒童/虛弱/危重病/智力不足/意識不清等患者：由家屬/陪伴者敘述姓名，并確認(rèn)其敘述與病歷、床頭牌或腕帶記錄符合?；颊呱矸葑R別制度

身份不明患者的急診處置身份確認(rèn)前：（1）由急診科護(hù)士聯(lián)系給身份不明者掛號獲取病歷號。（2）急診護(hù)士給患者戴上手腕帶并注明：姓名（無名氏+日期）；性別（男/女）；年齡（不詳）；病歷號；過敏史（不詳）。（3）需急診檢查、手術(shù)、住院，各類單子均填無名氏＋日期、病歷號、性別等,并在必要時(shí)報(bào)告總值班或分管院長。（4）收費(fèi)處根據(jù)總值班或分管院長批示辦理相關(guān)手續(xù)。身份確認(rèn)后：（1）聯(lián)系患者家屬，確認(rèn)患者身份，并換上標(biāo)有患者正確姓名、年齡等信息的手腕帶。（2）未住院的無名患者如在離開急診科時(shí)其身份已得到確認(rèn)，急診科護(hù)士應(yīng)在急診病歷上記錄,并通知收費(fèi)處修改患者資料?；颊呱矸葑R別制度

目的保證醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)對病人身份進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的識別，確保標(biāo)識對象的唯一性及正確性。腕帶管理制度

適用范圍需佩戴腕帶的部門：手術(shù)室；重癥醫(yī)學(xué)科；急診搶救室；新生兒室等。需佩戴腕帶的患者：手術(shù)患者；意識不清患者；無自主能力的患者；不同語種或語言交流障礙的患者等；輸血患者。腕帶管理制度

使用注意事項(xiàng)不能隨意調(diào)換或拆除。腕帶的材質(zhì)良好，不會(huì)引起患者皮膚過敏。腕帶上的字跡不能被洗掉或被擦掉。根據(jù)病友情況選擇大小合適的腕帶。腕帶管理制度

腕帶佩戴要求二位護(hù)士核對。佩戴腕帶前，應(yīng)仔細(xì)核對病人病歷。對患者實(shí)施任何檢查、操作或轉(zhuǎn)運(yùn)患者前應(yīng)核對腕帶，確認(rèn)患者身份。標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷，手部血運(yùn)良好?；颊咿D(zhuǎn)科或腕帶遺失、損壞，必須立即佩戴新腕帶：（1）核對患者病歷。（2）要求患者口頭證實(shí)自己的身份。（3）對無法溝通的患者，應(yīng)請?jiān)趫龅募覍僮C實(shí)患者的身份。患者出院、轉(zhuǎn)院、死亡時(shí)由護(hù)士拆除腕帶。腕帶管理制度

佩戴腕帶操作程序護(hù)士按《患者身份識別制度》準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份；直接將患者資料用不褪色筆寫在識別腕帶上；請患者或家屬核對無誤；將腕帶環(huán)繞于患者手腕或腳踝部，松緊及位置適宜；向患著及家屬交代其用途及注意事項(xiàng)；患者出院或轉(zhuǎn)科時(shí)由責(zé)任護(hù)士將腕帶剪斷取下。腕帶管理制度

目的患者在部門間的轉(zhuǎn)運(yùn)中，護(hù)士需進(jìn)行詳細(xì)的口頭、書面、床邊交接班，保證臨床工作的連續(xù)性，減少患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的不安全因素?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)交接制度

適用范圍包括所有患者從原來病區(qū)或部門轉(zhuǎn)運(yùn)到其他病區(qū)或部門?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)交接制度

危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度一般患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度

危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度符合危重轉(zhuǎn)運(yùn)條件：（1）生命體征不穩(wěn)定。（2）意識改變。（3）抽搐。（4）氣管內(nèi)插管。（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變。（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管。（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)交接制度

危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度

轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備（1）醫(yī)生評估。在下列情況發(fā)生時(shí)，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)：心跳、呼吸停止；有緊急氣管插管指征，但未插管；血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。（2）責(zé)任護(hù)士評估（3）解釋告知（4）聯(lián)系相關(guān)科室患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度

危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度轉(zhuǎn)運(yùn)物品準(zhǔn)備：（1）氧氣枕。（2）開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路。（3）心律和血壓監(jiān)測儀器、指脈搏血氧飽和度監(jiān)測。（4）使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的微泵，以保證連續(xù)給藥。（5）型號合適的簡易人工呼吸器。病情需要時(shí)，和醫(yī)生一起轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程及患者做檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護(hù)理工作。若發(fā)生意外情況要立即就近與科室聯(lián)系呼救，以便及時(shí)搶救?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)交接制度

交接規(guī)范交接過程（1）與轉(zhuǎn)入科室醫(yī)護(hù)人員共同安置病人，包括臥位、固定管道、吸氧等。（2）床頭交接內(nèi)容：①神志、生命體征；②體位、傷口敷料、各種管道（包括引流管、胃管、尿管、氣管切開等）的護(hù)理情況；③各種監(jiān)護(hù)治療設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等）的數(shù)據(jù)指標(biāo)和儀器使用情況；④輸液肢體、穿刺部位、靜脈通道、持續(xù)靜滴液體及治療藥物；⑤口腔、皮膚及易受壓部位；⑥飲食、服藥、睡眠及二便；⑦護(hù)理記錄單的填寫；⑧需要交接的其他情況?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)交接制度

交接規(guī)范（3）床頭交接順序：以病人主訴或疾病需要為重點(diǎn)，一般“自上而下”進(jìn)行，按照頭部、頸部、胸部、腹部、會(huì)陰部、下肢、骶尾部順序進(jìn)行。危重病人體檢整個(gè)交接過程由接班護(hù)士實(shí)施，交班護(hù)士協(xié)助，避免所有護(hù)士一起上，造成交班混亂與患者不適。（4）接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后因交接不清發(fā)生的差錯(cuò)事故或物品遺失等問題由接班者負(fù)責(zé)。接班無誤后，轉(zhuǎn)科患者需填寫危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單，由轉(zhuǎn)出科室存檔備案一年。患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度

病房與產(chǎn)房交接程序與規(guī)范急診與手術(shù)室/ICU/病房交接程序與規(guī)范手術(shù)室/麻醉科與病房/ICU交接程序與規(guī)范

目標(biāo)要求在常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑目標(biāo)二嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度

目的

執(zhí)行醫(yī)囑達(dá)合法、及時(shí)、準(zhǔn)確，保證護(hù)理安全。醫(yī)囑執(zhí)行制度

醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)核對醫(yī)囑的準(zhǔn)確性與合法性，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有可疑之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生提出，不得擅自更改醫(yī)囑，也不得盲目執(zhí)行。醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，原則是先臨時(shí)后長期，先急后緩。醫(yī)師開出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，并保留安瓿，督促醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。護(hù)土每班要查對醫(yī)囑，每周組織總查對二次并記錄。整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對，方可執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行制度手術(shù)后和分娩后，要停止術(shù)前及產(chǎn)前醫(yī)囑，并開出新醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑作廢，轉(zhuǎn)科后重開醫(yī)囑。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并寫好交班報(bào)告。接班者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)護(hù)土一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救重危病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告，督促補(bǔ)開醫(yī)囑。醫(yī)囑執(zhí)行制度

目的在常規(guī)診療活動(dòng)中，用于醫(yī)患信息的溝通，保證醫(yī)囑得到準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行?？陬^醫(yī)囑制度

醫(yī)院原則上不主張使用口頭醫(yī)囑，僅僅在病人病情緊急需搶救時(shí)才允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑，非緊急搶救不得使用口頭醫(yī)囑。對于口頭醫(yī)囑，必須由注冊護(hù)士執(zhí)行，并做到：（1）接到口頭醫(yī)囑的即刻，向執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后立即執(zhí)行醫(yī)囑。（2）藥物經(jīng)雙人核對后方可執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對后方可丟棄。（3）對于超常規(guī)劑量的搶救用藥醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)雙方需進(jìn)行確認(rèn)，雙方核查無誤后執(zhí)行。（4）醫(yī)生必須在開出口頭醫(yī)囑后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理?？陬^醫(yī)囑制度

手術(shù)物品清點(diǎn)制度患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序目標(biāo)三嚴(yán)格手術(shù)安全核查

目的保證患者安全，避免接錯(cuò)病人、避免手術(shù)部位錯(cuò)誤、避免做錯(cuò)手術(shù)事件發(fā)生。

患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序

術(shù)前確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)病人身份；核對手術(shù)名稱；核實(shí)手術(shù)部位，查看左右標(biāo)記情況；資料來源：手術(shù)通知單、身份腕帶、病歷、病人等?；颊呤中g(shù)前確認(rèn)制度與程序

術(shù)前確認(rèn)程序術(shù)前病人所在科室

(1)醫(yī)生對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對。

(2)核對相關(guān)的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術(shù)通知單中有關(guān)手術(shù)部位的記錄，并在術(shù)前病人評估記錄單上記錄。手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士交接時(shí)，共同與患者對身份腕帶、手術(shù)部位體表標(biāo)識確認(rèn)并核對，當(dāng)手術(shù)部位未作標(biāo)記或不吻合時(shí)立即通知主刀醫(yī)生。患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序

術(shù)前確認(rèn)程序病人進(jìn)入手術(shù)室并妥善安置在手術(shù)床之后，巡回護(hù)士準(zhǔn)備好核對資料，由手術(shù)者、麻醉師、護(hù)士或患者按照核對記錄表格內(nèi)容的順序，最后確認(rèn)病人、手術(shù)方式、手術(shù)部位及標(biāo)示、X光片和其他檢查報(bào)告及病歷記錄等，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。手術(shù)后關(guān)閉切口前實(shí)施叫停程序，清點(diǎn)手術(shù)器械和輔料無誤后方可關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)。主刀醫(yī)生對確保在正確的手術(shù)部位進(jìn)行手術(shù)負(fù)最終責(zé)任。

患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序

術(shù)前確認(rèn)要求全體手術(shù)成員主動(dòng)參與、有效交流，確保手術(shù)的順利與成功。如條件許可，鼓勵(lì)病人（或法定代理人）參與這個(gè)過程。

患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序洗手衛(wèi)生手消毒外科手消毒目標(biāo)四嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)定

病區(qū)藥品管理制度麻醉藥品、精神藥品管理清點(diǎn)制度病人自備藥物管理制度高危藥品管理制度

目標(biāo)五規(guī)范特殊藥物管理

目的為了加強(qiáng)高危藥物的管理，提高用藥安全性。

高危藥品管理制度要求為提高用藥安全性，對高濃度電解質(zhì)、肌松藥、細(xì)胞毒性藥、部分心血管作用強(qiáng)烈的藥品、中樞性麻醉藥等藥品在全院實(shí)行特別管理。各科室的高危藥品要有醒目標(biāo)志，高濃度電解質(zhì)實(shí)行單獨(dú)存放。高危藥品使用要嚴(yán)格執(zhí)行5R原則：病人對、藥品對，劑量對，給藥時(shí)間對，給藥途徑對，確保準(zhǔn)確給藥。藥品質(zhì)量監(jiān)督管理小組要定期組織對高危藥品的存放、管理、配發(fā)進(jìn)行檢查。

高危藥品管理制度玉環(huán)縣中醫(yī)院高危藥品目錄

高危藥品管理制度接受“危急值”報(bào)告管理制度目標(biāo)六臨床“危急值”管理危急值定義：當(dāng)某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者正處于危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

接受危急值報(bào)告制度接受“危急值”報(bào)告實(shí)行首接負(fù)責(zé)制。接電話的護(hù)士在“危急值接受登記本”上記錄病人姓名、住院號、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告者的姓名與電話和報(bào)告時(shí)間并復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)后立即告知主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。醫(yī)生確認(rèn)危急值是否與臨床癥狀相符，并開具醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。如危急值與臨床癥狀不符，重新留取樣本進(jìn)行復(fù)查。接受危急值報(bào)告制度檢驗(yàn)科危急值K＜2.80mmol/L＞6.0mmol/LHGB＜50g/L＞200g/LNa＜120mmol/L＞160mmol/LWBC＜2.0×109/L＞30.0×109/LCl

＜80mmol/L＞130mmol/LPLT＜30×109/LCa＜1.50mmol/L＞3.50mmol/LGlu

＜2.50mmol/L＞25.0mmol/LBUN＞30.0mmol/LCr＞400umol/LPT＞20sAPTT＞60sINR＞4.00接受危急值報(bào)告制度心電圖危急值1、急性心肌梗死或疑似急性心肌梗死；2、復(fù)雜心律失常：寬QRS波心動(dòng)過速，快速型心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征；3、電解質(zhì)紊亂：U波增高或T-U融合；T波高尖；ST縮短或延長；4、Q-T間期延長（＞0.43秒）；5、長間歇（＞2.5秒）特檢科危急值

1、夾層動(dòng)脈瘤；2、大量心包積液；3、肝脾等腹腔臟器破裂；腹腔大出血；5、宮外孕、黃體破裂大出血等急癥放射科危急值1、氣胸、肺水腫；2、消化道穿孔、肝脾破裂；3、頸胸椎骨折（椎體不穩(wěn)）；4、腦缺氧性改變、大面積腦梗塞、腦出血；5、嚴(yán)重腦挫裂傷、顱底骨折、腦疝、腦水腫；6、心包積血、心衰；7、眼球外傷；8、碘過敏其它危急值病理科醫(yī)生在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)下列情況需立即通知患者的主管醫(yī)生并根據(jù)要求填寫報(bào)告單：1、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)生未能估計(jì)到的惡性病變；2、惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性；3、常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。內(nèi)窺鏡醫(yī)生在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)以下情況需立即報(bào)告患者的主管醫(yī)生并根據(jù)要求填寫報(bào)告單：1、胃、腸腔內(nèi)異物。2、急性活動(dòng)性出血。3、術(shù)中出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥。4、術(shù)前患者生命體征不穩(wěn)，SaO2＜90%。接受危急值報(bào)告制度墜床/跌倒管理制度墜床/跌倒宣教制度目標(biāo)七患者意外事件防范管理

目的

防范與減少患者跌倒事件，保障患者在診療過程安全，減少意外損傷。

跌倒/墜床管理制度

評估方法：引入跌倒危險(xiǎn)因子評估跌倒/墜床管理制度

項(xiàng)目分值最近一年曾有不明原因跌倒/墜床史1住院中無人陪伴1年齡≥65歲1視力障礙1意識障礙1活動(dòng)障礙、肢體偏癱3體能虛弱3頭暈、眩暈、體位性低血壓2服用影響意識或活動(dòng)的藥物：□散瞳劑□鎮(zhèn)靜安眠劑□降壓利尿劑□鎮(zhèn)攣抗癲劑□麻醉止痛劑1

跌倒/墜床易患人群的評估老年患者：年齡大于65周歲；體能虛弱患者；躁動(dòng)患者；視力障礙；服用降壓藥或鎮(zhèn)靜安眠藥患者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：活動(dòng)障礙、肢體偏癱；血液系統(tǒng)疾病患者：身體衰弱、營養(yǎng)不佳；糖尿病患者：周圍神經(jīng)病變；術(shù)后初次下床患者；慢性病長期反復(fù)住院，盲目自信，遵醫(yī)行為差的患者。跌倒/墜床管理制度

動(dòng)態(tài)評估環(huán)節(jié)：入院時(shí)；轉(zhuǎn)入時(shí)；病情發(fā)生變化時(shí)；特殊用藥/治療后。評估頻次；首次評估病人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)總分≥4分，需每周評估一次，待病情穩(wěn)定，總分＜4分，不需評估。病情發(fā)生變化或接受特殊用藥/治療需及時(shí)評估。跌倒/墜床管理制度

損傷性跌倒的分級醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)計(jì)劃將跌倒導(dǎo)致人體損傷依嚴(yán)重程度分為3級。一級為扭傷、擦傷、皮膚小撕裂傷，僅需簡單處理或觀察；二級為扭傷、大而深的劃破、撕裂傷，或小外傷需要醫(yī)療及護(hù)理處置如縫合、繃帶、夾板或冰敷；三級包括骨折、意識改變、身心狀況改變，甚至死亡，均需要醫(yī)療處置或會(huì)診。

跌倒/墜床管理制度

跌倒/墜床預(yù)防措施1、跌倒總分≥4分，留陪人，床尾掛防跌倒標(biāo)識提示病人有跌倒危險(xiǎn)，向患者及家屬做好宣教并在告知書上簽字，做好交接班及護(hù)理記錄；2、病房內(nèi)有充足的光線，地板干燥；3、危險(xiǎn)環(huán)境有警示標(biāo)識，有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開；4、鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全；5、使用氣墊床病人，床面距扶欄頂部需至少保持20cm以上，必要時(shí)取掉床基；6、呼叫器、生活所需物品放于病人易取位置；7、病人避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子；8、引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境；9、當(dāng)病人頭暈時(shí)，確保其在床上休息；10、當(dāng)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)，有人陪伴其左右；11、及時(shí)回應(yīng)病人的呼叫；12、定時(shí)進(jìn)行安全巡視，教會(huì)病人使用合適的助行器具；13、依據(jù)身體約束要求對病人應(yīng)用合適的身體約束，以使跌倒的可能減至最??；跌倒/墜床管理制度墜床/跌倒報(bào)告、處理預(yù)案發(fā)現(xiàn)病人墜床或摔倒，立即妥善安置病人，評估病人的神志、瞳孔、生命體征及受傷的部位，有無骨折、內(nèi)臟破裂等，傷情嚴(yán)重的立即給予緊急處理如吸氧、建立靜脈輸液通路等。通知主管醫(yī)生，匯報(bào)跌倒的經(jīng)過及受傷情況，確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)執(zhí)行，密切觀察病情變化。將病人的摔倒經(jīng)過、受傷部位及伴隨的癥狀與體征、相應(yīng)的處理等情況，準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄在護(hù)理記錄單上。再次評估防墜床/跌倒的措施是否到位。向病人和家屬做好安慰、解釋工作，避免糾紛發(fā)生。立即向護(hù)士長及相關(guān)部門口頭匯報(bào)，科室要對墜床或跌倒原因及防范措施進(jìn)行討論，填寫護(hù)理事件報(bào)告表，24小時(shí)內(nèi)以書面形式上報(bào)護(hù)理部。

跌倒/墜床管理制度

跌倒/墜床處理流程

目的防范與減少患者跌倒／墜床發(fā)生，規(guī)范跌倒／墜床風(fēng)險(xiǎn)的健康教育，保障跌倒／墜床防范、制度與措施的有效實(shí)施，提高病房管理質(zhì)量。

跌倒/墜床宣教制度

跌倒/墜床宣教制度宣教要求普宣：新入院病人，責(zé)任／當(dāng)班護(hù)士在班內(nèi)對病人及陪護(hù)宣教防跌倒／墜床的知識，在住院病人須知單上簽字。針對性宣教：責(zé)任／當(dāng)班護(hù)士對有跌倒／墜床高危病人針對危險(xiǎn)因素加強(qiáng)相對應(yīng)防跌倒宣教，并簽訂防跌倒／墜床告知書，評價(jià)宣教效果，記錄到護(hù)理記錄單中。宣教時(shí)機(jī)：入院后責(zé)任／當(dāng)班護(hù)士隨時(shí)隨地進(jìn)行宣教，在病人外出檢查前再次宣教。若發(fā)生跌倒，責(zé)任護(hù)士連續(xù)三天進(jìn)行反復(fù)宣教，每次宣教后做好效果評價(jià)，并做好護(hù)理記錄單上的記錄。宣教效果：護(hù)理部每季度抽查全院患者、陪護(hù)跌倒防護(hù)知識知曉情況。宣教方式個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括入廁、開水房的防滑注意事項(xiàng)；高血壓、貧血、低血糖、活動(dòng)障礙、肢體偏癱、視力障礙等疾病跌倒防護(hù)知識。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、陪護(hù)情況和病房環(huán)境做具體指導(dǎo)。集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間，采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行，貫穿于患者就醫(yī)的全過程。門診患者在掛號、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的防跌倒知識宣傳。

跌倒/墜床宣教制度宣教內(nèi)容普宣內(nèi)容服用降壓、鎮(zhèn)靜、降血糖藥物宣教內(nèi)容視力障礙、意識障礙、體能虛弱的宣教內(nèi)容外出檢查宣教內(nèi)容

跌倒/墜床宣教制度

跌倒/墜床宣教流程壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和報(bào)告制度壓瘡管理制度目標(biāo)八防范與減少壓瘡發(fā)生

目的規(guī)范壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告程序，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。適用范圍各護(hù)理單元術(shù)語壓瘡是局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血缺氧、營養(yǎng)不良致組織潰爛和壞死。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和報(bào)告制度

壓瘡評估評估方法：引入壓瘡危險(xiǎn)因素評估，BradenScale 評分法。評估環(huán)節(jié)：入院時(shí)；轉(zhuǎn)入時(shí)；病情發(fā)生變化時(shí)。評估頻次（1）評分＞18分者，無危險(xiǎn)，入院時(shí)評估一次；（2）評分13～18分者，低、中度危險(xiǎn)，每周評估一次；（3）評分≤12分者，高度、非常危險(xiǎn)，每天評估一次。評估內(nèi)容：皮膚有無破損，破損部位、程度、范圍，并記錄在護(hù)理記錄單上。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和報(bào)告制度

壓瘡易患人群的評估（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人:自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓；（2）老年人：年齡大于60周歲；（3）肥胖者；（4）身體衰弱、營養(yǎng)不佳者；（5）水腫病人；（6）疼痛病人；（7）石膏固定病人；（8）大小便失禁病人；（9）發(fā)熱病人；（10）使用鎮(zhèn)靜劑的病人。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和報(bào)告制度

報(bào)告制度帶入壓瘡者，科室當(dāng)班護(hù)士在班內(nèi)填寫《壓瘡報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部。

BradenScale評分小于/等于12分者，由當(dāng)班護(hù)士填寫《高危壓瘡報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部。因治療護(hù)理不到位發(fā)生院內(nèi)壓瘡，發(fā)現(xiàn)人應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告護(hù)士長，并填寫《壓瘡報(bào)表》，護(hù)士長應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，超過時(shí)限未上報(bào)者屬隱瞞不報(bào)。同時(shí)上報(bào)不良事件報(bào)告系統(tǒng)，科室需有事件經(jīng)過、原因分析和整改措施等記錄。符合難免壓瘡申報(bào)者，當(dāng)班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長確認(rèn)后填寫《難免壓瘡報(bào)表》報(bào)護(hù)理部。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和報(bào)告制度

目的為防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

壓瘡管理制度

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理全面評估，認(rèn)真篩選高危壓瘡發(fā)生患者。減少對組織的壓力，正確使用預(yù)防壓瘡的用具及材料。翻身與按摩。保持皮膚清潔與干燥。注意全身營養(yǎng)。病人教育。局部處理。嚴(yán)格交接班制度。

壓瘡管理制度

壓瘡三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)實(shí)行護(hù)理部、壓瘡管理小組、護(hù)士長三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。壓瘡管理制度有危險(xiǎn)（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動(dòng)如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)（13-14）*

使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動(dòng)高度危險(xiǎn)（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢最大限度的活動(dòng)極高度危險(xiǎn)（9或以下）*

采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素保護(hù)足跟潮濕管理營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理壓瘡管理制度壓瘡管理制度壓瘡護(hù)理——中醫(yī)中藥特色★飲食應(yīng)富營養(yǎng)，高熱量，高維生素，增加血肉有情之品，以扶正氣?！锲つw潮濕時(shí)可外用潤膚膏涂擦?！镏兴帨珓┮藴胤笥^察藥物反應(yīng)。★壓瘡破潰，潰爛，有腐肉或愈合緩慢者，遵醫(yī)囑給予云南白藥粉、龍血竭粉、中藥生肌散、外用潰瘍散、復(fù)發(fā)紫草油等外敷。

壓瘡管理制度護(hù)理不良事件報(bào)告、登記、處理、討論制度護(hù)理缺陷和事故管理制度搶救及特殊事件報(bào)告處理制度目標(biāo)九主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件護(hù)理不良事件報(bào)告和管理制度目的分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，采取針對性整改措施，保證病人安全，杜絕類似事件再次發(fā)生。護(hù)理不良事件報(bào)告和管理制度要求護(hù)理不良事件包括：給藥錯(cuò)誤、藥物外滲（給病人造成不良后果）、管道脫出、壓瘡、燙傷、墜床／跌倒、針刺傷、護(hù)理投訴及護(hù)理事故、病人走失以及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。報(bào)告：發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即匯報(bào)值班醫(yī)生及護(hù)士長。一般事件要求科室在24小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)表內(nèi)部網(wǎng)上報(bào)護(hù)理部（當(dāng)班護(hù)士或護(hù)士長填寫），情節(jié)特別嚴(yán)重或情況緊急的立即口頭上報(bào)護(hù)理部。護(hù)理不良事件報(bào)告和管理制度要求登記：各科室均應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本（護(hù)士長手冊內(nèi)），護(hù)士長及時(shí)登記事件經(jīng)過、討論分析情況及整改措施等，并填寫護(hù)理不良事件報(bào)表上交護(hù)理部。科內(nèi)討論分析經(jīng)過記錄于安全醫(yī)療學(xué)習(xí)記錄本上。護(hù)理部及時(shí)對事件進(jìn)行匯總、討論分析并登記。處理：患者安全第一的原則討論護(hù)理缺陷和事故管理制度目的規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)護(hù)理安全管理提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。護(hù)理缺陷和事故管理制度護(hù)理缺陷和事故的分類