特殊建設工程消防驗收申請表

特殊建設工程消防驗收申請表工程名稱建設單位（印章）申請日期

填表說明1.填表前建設單位、設計單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設工程消防技術服務機構(gòu)應仔細閱讀《中華人民共和國建筑法》《中華人民共和國消防法》及《建設工程質(zhì)量管理條例》《建設工程消防設計審查驗收管理暫行規(guī)定》等有關規(guī)定。2.填表單位應如實填寫各項內(nèi)容，對提交材料的真實性、完整性負責，并承擔相應的法律后果。3.填表單位應在申請表中注明“印章”處加蓋單位公章，申請表涉及多頁，需要加蓋騎縫章，沒有單位公章的，應由其法人或項目負責人簽名（或手印）。4.填寫應打印或使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水，字跡清楚，文字規(guī)范、文面整潔，不得涂改。5.表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫或無相關內(nèi)容的，應劃“\”。表格或文書中的“□”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫√。6．如行數(shù)和頁數(shù)不夠，可另加行/頁（附行/頁應按照文書所列項目要求制作）。7．需提供的“許可文件”“批準文件”可為復印件，加蓋公章，申請人應注明原件存放處和日期并簽名確認。8．建設單位如在施工過程中自行完成消防設施檢測，或在建設工程竣工驗收消防查驗時自行完成消防設施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試，《特殊建設工程消防驗收申請表》中“技術服務機構(gòu)”一欄可由建設單位填寫。9.《特殊建設工程消防驗收申請表》中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）工程是否跨行政區(qū)域等相關情況；（2）建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總?cè)萘?、設置形式、儲存形式和儲存物質(zhì)名稱，堆場的儲量和儲存物質(zhì)名稱等；（3）如本次屬于再次申請驗收，以前的驗收的具體問題和整改情況；（4）其他相關情況。10.實行規(guī)劃、土地、消防、人防、檔案等事項聯(lián)合驗收的建設工程，消防驗收意見由地方人民政府指定的部門統(tǒng)一出具。11.凡是能通過批文證照類數(shù)據(jù)共享和本部門產(chǎn)生的相關申報材料一律不要求建設單位提供。凡是同一建設單位在辦理消防審批事項時已經(jīng)提供過相關申報材料的，不要求重復提供。實行消防設計文件數(shù)字化審查后，不再要求提供紙質(zhì)版消防設計文件，因監(jiān)督抽查需要的相關圖紙，由消防設計審查驗收主管部門從“建筑工程勘察設計質(zhì)量和消防審查驗收數(shù)字化管理平臺”或“工程建設項目審批管理系統(tǒng)”中調(diào)取。

特殊建設工程消防驗收申請表編號：工程名稱申請日期建設單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類別□新建□擴建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬元）總建筑面積（m2）單位類別單位名稱資質(zhì)等級法定代表人（身份證號）項目負責人（身份證號）聯(lián)系電話（移動電話和座機）建設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位技術服務機構(gòu)《特殊建設工程消防設計審查合格意見書》文號審查合格日期建筑工程施工許可證號、批準開工報告編號或證明文件編號（依法需辦理的）制證日期建筑名稱結(jié)構(gòu)類型使用性質(zhì)耐火等級層數(shù)高度（m）長度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下□裝飾裝修裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他裝修面積（m2）裝修所在層數(shù)□改變用途使用性質(zhì)原有用途□建筑保溫材料類別□A□B1□B2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料

（背面有正文）施工過程中消防設施檢測情況（如有）技術服務機構(gòu)（印章）：項目負責人簽名：年月日建設工程竣工驗收消防查驗情況及意見一、基本情況建設單位（印章）：項目負責人簽名：年月日二、經(jīng)審查合格的消防設計文件實施情況設計單位（印章）：項目負責人簽名：年月日三、工程監(jiān)理情況監(jiān)理單位（印章）：項目總監(jiān)理工程師簽名：年月日四、工程施工情況消防施工專業(yè)分包單位（印章）：項