住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書寫質(zhì)量評價表

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書寫質(zhì)量評價表（指導(dǎo)醫(yī)師/督導(dǎo)專家使用）培訓(xùn)基地：培訓(xùn)專業(yè)：患者姓名：病案號：住院醫(yī)師：□住培第一年□住培第二年□住培第三年病歷類型：□在院病歷□出院病歷項(xiàng)目內(nèi)容要求滿分得分存在問題入院記錄（30分）一般項(xiàng)目完整準(zhǔn)確3主訴簡明、扼要，反映就診目的3現(xiàn)病史起病時間、誘因、癥狀、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀描述清晰，診治經(jīng)過簡明扼要10既往史等完整無遺漏3體格檢查完整，陽性體征準(zhǔn)確，有鑒別意義的陰性體征無遺漏，?？茩z查詳細(xì)3輔助檢查清晰有條理3診斷主要診斷、次要診斷完整規(guī)范5首次病程記錄（15分）病例特點(diǎn)有歸納，重點(diǎn)突出，簡明扼要5擬診討論結(jié)合患者，分析有條理，思路清晰5診療計劃具體，簡明，合理，個性化5病程記錄（30分）準(zhǔn)確反映病情變化及診治過程，有病情分析5重要輔助檢查結(jié)果有記錄及分析5重要醫(yī)囑更改記錄及時，理由充分5上級醫(yī)師查房條理清楚、重點(diǎn)突出5手術(shù)、操作、搶救記錄及時完整5交接班、?？频扔涗浖皶r符合要求5其他醫(yī)療文書（10分）會診單填寫完整，會診目的明確3操作、手術(shù)等知情同意書填寫準(zhǔn)確，簽字完整4傳染病、院感等報告準(zhǔn)確及時，無漏報3出院記錄（出院病歷需評估）（15分）入院情況簡潔明了，重點(diǎn)突出3診療經(jīng)過有歸納，思路條理清晰3出院情況主要癥狀、體征、輔助檢查、存在問題等記錄清晰完整3出院診斷完整規(guī)范3出院醫(yī)囑具體全面（包含生活指導(dǎo)，藥物及非藥物治療，復(fù)診時間等）3總分100一票否決項(xiàng)1.未按要求及時完成病歷□2.病歷存在復(fù)制粘貼現(xiàn)象（針對電子病歷）□3.醫(yī)療文書未簽名□4.嚴(yán)重缺項(xiàng)（如缺知情同意書、手術(shù)記錄等）□5.嚴(yán)重錯誤（如病案號不符、病變部位左右描述錯誤、重要醫(yī)囑更改描述錯誤等）□病歷書寫中反映出住院醫(yī)師1.醫(yī)學(xué)專業(yè)知識有待提高□2.問診查體等基本技能有待提高□3.分析推理能力有待提高□存在的問題4.臨床決策能力有待提高□5.責(zé)任態(tài)度方面存在問題□病歷整體評價□優(yōu)秀□良好□基本合格□不合格評價人：評價日期：年月日

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院病歷書寫指導(dǎo)評分表（督導(dǎo)專家/同行評議使用）培訓(xùn)基地：專業(yè)基地/科室：指導(dǎo)醫(yī)師：主任醫(yī)師□副主任醫(yī)師□主治醫(yī)師指導(dǎo)模式：一對一模式□一對多模式住院醫(yī)師：□住培第一年□住培第二年□住培第三年評價項(xiàng)目滿分得分備注教學(xué)指導(dǎo)目標(biāo)明確、合理10指導(dǎo)準(zhǔn)備完善10了解住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平5指導(dǎo)入院記錄合理10指導(dǎo)首次病程記錄合理10指導(dǎo)病程記錄合理10指導(dǎo)出院病歷合理10正確評價住院醫(yī)師的優(yōu)點(diǎn)與不足10對住院醫(yī)師進(jìn)行及時反饋10注意